第二节 呕血
（一）病因
（1）食管出血 食管炎、食管-胃底静脉曲张破裂、食管裂孔疝、食管-贲门黏膜撕裂症。
（2）胃十二指肠出血 胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃黏膜损害（包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病）、消化性溃疡、十二指肠球炎。
（3）胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。
（二）诊断流程
1.消化道出血识别
一般情况下，呕血表示有消化道出血，但应注意与咯血相鉴别（参见咯血）。
2.出血量估计
（1）一般情况
① 无自觉症状表示失血量少，在400mL以下。
② 头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400mL以上。
③ 晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，出血量大，失血在1200mL以上。
④ 除晕厥外，尚有气短、无尿，出血仍然继续，急性失血达2000mL以上。
（2）脉搏
① 当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏增至100～120次/分以上，失血估计为800～1600mL。
② 脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600mL以上。
（3）血压
① 收缩压正常或稍升高，脉压缩小，急性失血800mL以上时（占总血量的20%）。已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。
② 收缩压降至70～80mmHg（9.33～10.67kPa），脉压小，急性失血800～1600mL时（占总血量的20%～40%）。
③ 收缩压降至50～70mmHg（6.67～9.33kPa），急性失血1600mL以上（占总血量的40%）。
（4）血象
① 如果患者出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g/L以下，表示出血量大，在1200mL以上。
② 大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
3.出血是否停止
以下情况应认为有继续出血或再出血。
① 反复呕血甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色暗红，伴有肠鸣音亢进。
② 周围循环衰竭经积极输血补液后未见明显改善或虽有好转而又恶化。经快速补液输血，中心静脉压仍有波动或稍有稳定后再次下降。
③ 红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。
④ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
4.出血原因及部位
（1）病史与体检
① 消化性溃疡病史者：溃疡性出血？
② 慢性肝病病史者：门脉高压伴食管静脉曲张破裂出血？
③ 45岁以上伴有持续粪便潜血试验阳性：胃癌、食管裂孔疝？
④ 服用消炎止痛药物或肾上腺皮质激素类药物或严重创伤史：急性胃黏膜病变？
（2）特殊诊断方法
① 内镜检查：是消化道出血定位定性诊断的首选方法。
② X线钡剂检查：仅适应于出血已停止和病情未定的患者，阳性率不高。
③ 血管造影：最好在活动性出血的情况下即出血速率>0.5mL/min时，才可能发现真正的出血病灶，适宜于下消化道出血诊断。
④ 放射性核素显像。
⑤ 剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应用。
（3）伴随症状
①上腹痛：中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。
② 肝脾大：脾大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
③ 黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
④ 皮肤黏膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
⑤ 其他：近期有服用非甾体抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂伤。
⑥ 头晕、黑矇、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期伴随体位变动（如由卧位变坐位、立位时）而发生。腹鸣、黑粪或便血伴随，提示活动性出血。
（三）治疗
（1）卧床，监测血压、脉搏、出血量、每小时尿量；有条件时漂浮导管监测中心静脉压；放置鼻胃管。
（2）迅速补充血容量，必要时输血。输血以输入新鲜全血为佳，配血同时可先用右旋糖酐40 或右旋糖酐20 500～1000mL输注，同时输注5%葡萄糖氯化钠注射液及10%葡萄糖液。要避免输液量过多。
（3）止血
① 胃内降温：10～14℃水反复灌洗胃腔使胃降温。
② 口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰生理盐水150mL中分次口服。
③ 药物：质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、血管升压素、生长抑素及其衍生物。
④ 内镜下止血：局部喷洒药物、注射硬化剂、圈扎术。
⑤ 气囊压迫：三腔二囊管是一种有效的暂时治疗非手术方法，由于其他技术发展及并发症，近年来应用有减少趋势。