第五节 冠心病的临床类型及临床表现
一、冠心病的临床类型
目前，一般根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度以及心肌供血不足的发展速度、程度和范围的不同，而将冠状动脉粥样硬化性心脏病，分为下列5种临床类型（图1-15）。
图1-15 冠心病
（1）隐匿型冠心病（也称无症状型冠心病）：患者没有临床症状，但在静息时或者在负荷运动试验后有心电图的ST段压低，T波低平或倒置等心肌缺血的心电图的变化；病理学检查无明显心肌组织的形态学改变。
（2）心绞痛型冠心病：患者有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。心肌无明显组织形态学改变。
（3）心肌梗死型冠心病：患者症状严重，有胸骨后剧烈而又持久的疼痛，严重者可出现休克、心力衰竭或严重的心律失常，为冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死引起。病理学可见冠状动脉有广泛的粥样硬化病变，显微镜下可见心肌细胞的凝固性坏死。
（4）缺血性心肌病型冠心病：患者表现为心脏增大、心力衰竭以及心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。
（5）猝死型冠心病：因为原发性心搏骤停而猝然死亡，大多是心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
近年来，有学者提出“急性冠状动脉综合征”的概念。认为其是因为冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，随后出血和血栓形成，造成冠状动脉不完全或完全性阻塞。其临床表现可以为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或者心源性猝死，约为所有冠心病患者的30%。另外，冠状动脉无论有无病变，均可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更容易发生痉挛。
二、心绞痛的分类与临床表现
心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、暂时的缺血以及缺氧所引起的临床综合征。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区及左上肢，常发生在情绪激动或劳动时，持续数分钟，经过休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于40岁以上的男性，劳累、饱食、情绪激动等为常见诱因。
（一）心绞痛的分型诊断
近年来，主张对确诊的心绞痛患者进行认真的分型诊断。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”的意见，可将心绞痛进行下列分类。
（1）劳累性心绞痛：其特点为疼痛由体力劳累、情绪激动或其他可能增加心肌需氧量的情况所诱发，经过休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。又包括下列三种类型。
① 稳定型心绞痛：最常见，是指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并没有改变，即每天和每周的心绞痛发作次数大体相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动的程度接近，每次疼痛发作的性质和部位没有改变，疼痛持续的时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内产生作用。
② 初发型心绞痛：过去没有发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间不到1个月。
③ 恶化型心绞痛：原来是稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变化，进行性恶化，可发展为心肌梗死。
（2）自发性心绞痛：其特点为疼痛发作和体力或脑力活动引起心肌需氧量增加没有明显关系，与冠状动脉血流储备量减少有关。疼痛程度较严重，时限较长，不易因含服硝酸甘油而缓解，包括如下四种类型。
① 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，往往在半夜，偶尔在午睡时发作，不易因含服硝酸甘油而缓解。本型也可进展为心肌梗死或猝死（图1-16）。
图1-16 卧位型心绞痛
② 变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛类似，但发作时心电图显示有关的导联ST段抬高。发生机制为冠状动脉突然痉挛引起。
③ 中间综合征：又称急性冠状动脉功能不全，疼痛在休息或睡眠时产生，疼痛时间持续长达30分钟至1小时或以上，通常为心肌梗死的前奏。
④ 梗死后心绞痛：是指急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛。因为供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又产生疼痛，随时有可能再发生心肌梗死。
（3）混合性心绞痛：其特点是患者既在心肌需氧量增加时出现心绞痛，又可以在心肌需氧量无明显增加时出现心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少所致。
近年来，不稳定型心绞痛的概念被广泛应用于临床，被认为是稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。它包括了除稳定型劳累性心绞痛之外的以上所有类型的心绞痛，还包括冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等最近提出的心绞痛类型。
（二）心绞痛的临床表现
（1）临床症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点有以下几点。
① 发作诱因：疼痛发生在劳累或情绪激动的当时，而不是在一天劳累之后。疼痛发作经常因体力劳动或情绪激动，如焦急、生气、过度兴奋等所诱发，也可因为饱食、吸烟、寒冷、心动过速、休克等所诱发。
② 疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后可累及心前区，有手掌般大小，经常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指或至颈、咽及下颌部。
③ 疼痛性质：胸痛通常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶尔具有濒死的恐惧感觉。
④ 持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内慢慢消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含服硝酸甘油可以在数分钟内缓解。
（2）体征：心绞痛患者平常没有异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑或出冷汗，有时可有第三心音或第四心音奔马律。
（三）心绞痛严重度的分级
根据加拿大心血管病学会分类分为4级。
Ⅰ级：一般体力活动不受限，只在强、快或长时间劳累时发生心绞痛。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步走、登楼一层以上或爬山，都可引起心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1个街区、登楼一层可引起心绞痛。
Ⅳ级：一切体力活动均引起不适，静息时可发生心绞痛。
三、心肌梗死的概念与临床表现
（一）心肌梗死的概念
心肌梗死是指心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热，白细胞计数与血清心肌酶增高及心电图进行性改变；可发生休克、心律失常或心力衰竭，属于冠心病的严重类型。
（二）心肌梗死的临床表现
心肌梗死的临床表现和心肌梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。
心肌梗死发生前通常有先兆。有50%～81.2%的患者在发病前数日有乏力、胸部不适，活动时出现心悸、气急、烦躁、心绞痛（图1-17）等前驱症状，其中以新发生心绞痛或者原有心绞痛加剧最为突出。心绞痛发作较以往频繁、持续时间长，服用硝酸甘油效果差。疼痛时常伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，严重心律失常，血压大幅度波动等。
图1-17 心绞痛
（1）临床症状
① 疼痛：是最先出现的症状，多发生在早晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但通常无明显诱因，持续时间长，程度较重，可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片大多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧或伴有濒死感。
② 全身症状：有发热、心动过速、白细胞计数升高以及血沉增快等，常由坏死物质吸收所致。通常在疼痛发生后24～48小时内出现，程度与梗死范围常呈正相关。
③ 胃肠道症状：疼痛剧烈时往往伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，和迷走神经受坏死心肌刺激以及心排血量降低而致胃肠道组织血液供应不足有关。
④ 心律失常：有75%～95%的患者出现心律失常，多发生在发病1～2周内，而且以24小时以内最为常见。可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常以室性心律失常最为多见，其次为房室传导阻滞和束支传导阻滞。
⑤ 低血压和休克：休克多在发病后数小时至1周内发生，大约见于20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧降低导致。患者主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快，大汗淋漓，尿量减少（每小时少于20毫升），收缩压低于80mmHg，神志迟钝，甚至昏厥。
⑥ 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，发生率为32%～48%，通常发生在最初几天内。患者可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可出现肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。
（2）体征：心肌梗死患者的心脏浊音界可轻度至中度增大，心率多加快；心尖区第一心音减弱，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴有收缩期中、晚期喀喇音；可发生各种心律失常。也可以出现休克或心力衰竭等相关的体征。几乎所有的心肌梗死患者都有血压降低。