第二节 消化系统肿瘤与用药
胃癌
胃癌是我国最常见的高发恶性肿瘤，其发病率和死亡率居恶性肿瘤的首位。其病因尚未阐明。在下列情况下发病率较高：①进食含有较多多环芳烃类致癌物质的腌制食品或含有较多亚硝胺类化合物的食物；②恶性贫血或萎缩性胃炎伴有肠上皮化生，胃酸缺乏，胃息肉＞2cm的患者和胃肠吻合术后（残胃）患者；③幽门螺杆菌感染者；④有家族遗传因素者或免疫功能低下者；⑤居住在青海、宁夏、甘肃、江苏、上海、浙江、福建等地区部分胃癌高发区居民。日本、中国、智利、远东、欧洲和俄罗斯等国家和地区为胃癌高发地区，而美国、澳大利亚、丹麦和新西兰发病率最低。在消化系统恶性肿瘤的死亡病例中，约有半数死于胃癌。男女发病率之比为（2.3～3.6）∶1。任何年龄均可发生，但多数发生于中年以后，以50～60岁最多，30岁以前较少见。
【临床表现与诊断要点】
胃癌多发生于胃窦部、胃小弯侧等部，近年来贲门部有增多趋势，尤其是老年人。胃癌多起病隐匿，早期常无特殊症状，甚至毫无症状或感觉。其主要症状为胃痛、恶心、呕吐、呕血或黑粪、食欲减退、消瘦乏力等。在贲门和幽门处的肿瘤可出现梗阻的表现；可见上腹压痛、包块等体征；胃癌的症状体征并非胃癌所特有，常与胃炎、胃溃疡及功能性消化不良等慢性胃病相似。早期胃癌分隆起型、平坦（广泛、局限）型、凹陷型。中晚期胃癌分结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局限溃疡型、浸润溃疡型、局限浸润型、弥漫浸润型。根据组织结构可分为：①腺癌（乳头状、管状、黏液腺癌），根据分化程度分为高分化、中分化、低分化3种；②未分化癌；③胃黏液癌（即印戒细胞癌和黏液癌）；④特殊类型癌（腺鳞癌、鳞状细胞癌、胰癌）。
辅助检查包括：①X线双重对比造影。可观察胃的形态及黏膜变化、胃的运动和排空情况等。能确定肿瘤的位置、大小、周围的侵犯程度，对肿瘤性质的分析、估计手术的可能性及预后等均有价值。②CT扫描或磁共振对判断胃癌侵犯胃壁并向腔外生长的范围、有无转移均有帮助。③仿真胃镜检查。适用于不能行胃镜检查，又不能行活检组织病理诊断的患者。④胃镜检查。⑤超声内镜检查。不仅可通过内镜直接观察病变，还可利用内镜超声探头对胃壁及相邻器官进行检查，能准确判断胃癌的深度及周围浸润的范围，发现胃周围肿大的淋巴结。⑥胃液检查。约半数胃癌患者胃酸缺乏，即在最大量五肽促胃液素刺激后ｐH值下降不到0.5。胃液隐血试验常为阳性，甚至有新鲜或咖啡色陈旧血液。⑦生物学与生化学检查。糖类抗原72-4（CA72-4）检查，胃癌的阳性率较高。正常值参考范围0.1～10.0U/ml。血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比，CEA，CA19-9，CA12-5等癌胚抗原及单克隆抗体的检测等，仅供参考。进行人类表皮生长因子受体-2（HER2）检查，可提高诊断率，延长生存期，降低死亡风险26%。
鉴别诊断主要依靠X线双重对比造影（或钡餐造影）、胃镜和活组织病理检查。胃癌基因图谱研究有助于诊断。
【防治措施与用药】
积极避免可能的胃癌诱发因素，如不食用含有致癌物质的食品。尽量少吃含有多环芳烃类及亚硝胺类的油炸、烟熏、腌制、盐渍食物，不吃真菌污染的食品。可多进食含维生素C丰富的蔬菜、水果等。对高危人群应定期体检、随访，必要时应作定期胃镜检查。老年人出现食欲减退，早饱感，上腹部隐痛不适，饭后加剧，原先的胃痛规律改变，如饭前痛变饭后痛等，进行性加重，恶心，排便习惯改变或有黑便、消瘦、乏力、低热等，要视为胃癌的信号及早检查。一旦确诊应尽早手术治疗或姑息性切除（也应使残瘤组织越少越好），并根据术后病理诊断进行术后辅助化疗、放疗（少用）、生物治疗、内镜治疗、中医药治疗等对症综合治疗和支持治疗，如补充营养、纠正贫血、调整酸碱平衡、预防感染、镇痛、止血等。
化学疗法主要用于胃癌患者术前、术中及术后和晚期胃癌或其他原因不能进行手术者。单一抗胃癌药临床应用的有10多种，联合用药似可提高疗效或延长生存期，但目前尚无标准的联合化疗方案。
1.单一抗癌用药
氟尿嘧啶（5-FU）［保甲］ 可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，从而抑制DNA的合成。治疗胃癌的有效率为14%～40%。一般500～750mg/d，静脉滴注，连用5d后，用250～500mg隔日1次静脉滴注，每疗程总剂量为15g。同类药物尚有替加氟（FT-207，喃氟啶）、卡莫氟（HCFU，嘧福禄）、氟尿苷（5′-DFUR，氟铁龙）、双喃氟啶（FD-1）、尿嘧啶替加氟（UFT，为FT207和氟尿嘧啶的复方口服片）及依诺他滨等。
多柔比星（阿霉素，ADM）［保乙］ 虽属细胞周期性非特异性抗癌药，也抑制G2期细胞，对S期细胞作用最强，一般主张间隔（断）给药，40～50mg/m2，每3周1次；或20～30mg/m2，每周1次，连用2周。目前认为总量应小于450mg/m2，以免发生心脏毒性和骨髓抑制。
表柔比星（EPI）［保乙］ 疗效与ADM相等或略高。50～90mg/m2，静脉滴注，每3周1次。
顺铂（DDP）［保甲］ 为细胞周期性非特异性抗癌药，每次20～30mg，用生理盐水稀释后静脉注射，每日或隔日1次，5d为1个疗程。
依托泊苷（鬼臼乙叉甙，足叶七甙，VP-16）［保乙］ 为细胞周期性特异性抗癌药，主要作用于细胞S期或G2期，60～100mg/d，连续3～5d。每隔3～4周重复1次。
卡莫司汀（卡氮芥，BCNU）［保乙］ 为细胞周期性非特异性亚硝脲类抗癌药。2.5mg/kg或90～125mg/m2，加入250ml葡萄糖溶液或生理盐水中静脉滴注，3～5d为1个疗程，隔6周后重复。
洛莫司汀（CCNU，环己亚硝脲）［保乙］ 为细胞周期性非特异性亚硝脲类抗癌药。130mg/m2，1次口服，隔6～8周重复给药1次，共3次，或75mg/m2，每3周1次。
司莫司汀（甲环亚硝脲，MｅCCNU）［保甲］ 是亚硝脲类药物中对胃癌疗效最佳者。200mg/m2口服，6～8周重复给药1次，共2～3次。
甲氨蝶呤（MTX）［保甲］ 抗代谢药，视病情10～20mg静脉注射，每周2次，连续6周为1个疗程。
以上单药的有效率为15%～30%。注意其消化道反应与造血系统抑制，尚可有肝损害、脱发与皮肤反应。
2.联合化疗 可增加抗癌效果而不过多增加药物毒性，尤其对胃癌单一用药疗效不佳时，多采用联合化疗。虽然联合化疗方案很多，但公认而理想的配伍尚待研究。
（1）FAM方案 丝裂霉素（MMC）［保甲］10mg/m2，静脉注射，第1天；多柔比星（阿霉素，ADM）［保乙］20mg/m2，静脉注射，第1、8天；氟尿嘧啶（5-FU）［保甲］300mg/m2，静脉滴注，第2～6天。3周为1周期，3周期为1个疗程。
（2）MAF方案 5-FU 500～700mg及MMC 8～10mg，每周1次；ADR 40～50mg，第1、4周各1次，静脉滴注。每6～8周为1个疗程。
（3）EAP方案 依托泊苷（VP-16）60mg/m2，静脉滴注，第1～4天或第5天；ADM 20mg/m2，静脉注射，第1、8天；顺铂（DDP）30mg/m2，静脉滴注，第4～6天，3周为1周期，3周期为1个疗程。
（4）EFP方案 VP-16 60mg/m2，静脉滴注，第1～4天或第5天；5-FU 500mg/m2，静脉滴注，第1～4天；DDP 30mg/m2，静脉滴注，第5～7天。3周为1周期，3周期为1个疗程。
（5）FLP方案 亚叶酸钙（CF）200mg/m2，静脉注射，第1～5天；5-FU 300mg/m2，静脉滴注，第1～5天；DDP 30mg/m2静脉滴注，第3～5天。3周为1周期，3周期为1个疗程。
此外尚有FPA（5-FU＋ADR＋PPD），FP（5-FU＋PPD）等方案及其修改方案，其剂量和疗程应酌情加减。
3.中医药治疗
抗癌平丸 饭后0.5h服用0.5～1g（半丸至1丸），3次/d。服药期间忌食真菌类食物。
胃复春片 每次口服4片，3次/d。用于防治胃癌前期病变和胃癌手术后辅助治疗。
复方天仙胶囊（片）［保乙］ 饭后服3～6粒（0.75～1.5g），3次/d，1月为1个疗程；停药3～7d后继续服用或遵医嘱。
食管癌
我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家，35岁以后随年龄增大而成正比增高，以60～64岁者最高，次为65～69岁者，70岁以后逐渐降低；50～69岁者占全部食管癌病死患者的60%以上。男女发病率比例为（1.3～2.7）∶1。国内在各种恶性肿瘤病死率中以食管癌居首位的有豫（40.55%）、苏、赣、陕、皖、川、鄂、新疆和北京9个省市，仅次于肺癌、胃癌、肝癌，列第4位。
常见病因包括：①亚硝胺类化合物（食物）和真菌毒素。高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐、二级胺含量显著增高，这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌均促进亚硝胺合成而诱发癌变。酸菜常被白地霉菌严重污染，含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐、二级胺和亚硝胺；玉米、花生被镰刀菌或黄曲霉菌污染后，二级胺（甲基苄基亚硝胺）增高数倍而致癌。②食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用。③营养不良和微量元素缺乏。④遗传因素。⑤其他，如长期饮酒、吸烟、嗜食腌腊、盐渍食品、酸菜或霉变食品的不良生活饮食习惯等，进食过快，进食粗粮粗硬食物，长期喜进烫的饮食等，也会导致食管黏膜的损伤，是可能的致癌因素。
早期食管癌分隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中隐伏型最早，为原位癌，乳头型相对较晚。晚期食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。以髓质型最多见，约占60%。食管组织学分类可分为细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤，其中鳞状细胞癌占90%以上，腺癌仅占5%左右，小细胞未分化癌更少见。
【临床表现与诊断要点】
早期表现为吞咽时有胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉样痛，以咽下粗糙、过热或有刺激性食物时为著；咽食物或饮水时，有食物通过缓慢并滞留的感觉，或有胸骨后紧缩感，胸骨后闷胀、背痛和嗳气等；中晚期后可出现进行性咽下困难、食物反流、咽下疼痛及长期摄食不足而明显脱水、营养不良等。晚期体征可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等。当癌转移时，可于锁骨上窝及颈部触及肿大而坚硬的浅表淋巴结；或肿大而有结节的肝脏等。
辅助检查：①食管黏膜脱落细胞检查。阳性率90%以上，常能发现一些早期病变。②食管X线检查。可发现病变范围及黏膜受侵的情况。③食管CT扫描检查可清晰显示病变与邻近纵隔器官的关系。④内镜检查可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理检查，以确定诊断。⑤甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查对食管癌早期诊断有一定价值。⑥酸性放射性铟作示踪剂进行食管扫描，鉴别食管癌与正常食管的正确率可达85%以上。
【防治措施与用药】
从预防而言，应积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症等与食管癌的发生相关的疾病。不食用含有致癌物质的食品。尽量少吃含有多环芳烃类及亚硝胺类的油炸、烟熏、腌制、盐渍食物、泡酸菜；不吃霉变食物。确诊后，应及早手术（姑息手术），不能手术的患者宜进行放射治疗，也能取得较为满意的疗效。配合药物治疗也有一定疗效。
就目前而言，食管癌仍以手术切除及包括伽玛刀治疗的放射治疗为主。早期（0～Ⅰ）食管癌应行手术切除；中期（Ⅱ～Ⅲ）行手术切除，也可先放疗或化疗或同时放化疗，再争取手术治疗或术后化疗、放疗，以提高切除率和远期疗效；晚期（Ⅳ）患者以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。介入治疗已应用于临床。食管下段癌有利于手术切除，上段和中段癌对放疗敏感，但放疗对缩窄型和深溃疡型效果不佳。晚期患者给予化疗和放疗，对缩窄型患者可给腔内近距离放疗，腔内激光治疗或试用电化学治疗。为缓解吞咽困难的症状，也可向腔内放置支架。
1.目前单一抗癌用药 常选用博来霉素［保乙］、丝裂霉素（MMC）［保甲］、多柔比星（阿霉素，ADM）［保甲］、氟尿嘧啶（5-FU）［保甲］、甲氨蝶呤（MTX）［保甲］、洛莫司汀（CCNU）［保乙］或司莫司汀（MｅCCNU）、米托胍腙（MGAG）［保乙］、长春地辛（VDS）［保乙］、依托泊苷（VP-16）［保乙］、顺铂（DDP）［保甲］或卡铂（CBP）［保甲］等。单一药物化疗的缓解率在15%～20%，缓解期为1～4个月。
2.联合化疗 多采用以DDP和博来霉素（BLM）为主的联合化疗方案，有效率多数超过30%，缓解期为6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。
（1）PF方案1 DDP 50mg/m2静脉滴注（水化利尿止呕），第4、5日；5-FU 300mg/m2静脉滴注，第1～5日；3周为1周期，3周期为1个疗程。以奥沙利铂代替DDP，可减少DDP引起的肾、骨髓毒性。
（2）PF方案2 DDP 100mg/m2，静脉滴注（水化利尿止呕），第5日；5-FU 500mg/m2，静脉滴注，第1～4日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（3）PF方案3 DDP 100mg/m2，静脉滴注，第1日；5-FU 1000mg/m2，静脉滴注，第2～6日；3周重复。有效率为42%～66%，中位生存期18～28个月。5-FU用量应视病人耐受力而酌情调整。
（4）PBV方案 DDP 100mg/m2，静脉滴注（水化利尿止吐），第2日；BLM 10mg/m2，静脉滴注，第1、8日；VDS 3mg/m2，静脉滴注，第1、8日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（5）PPE方案 DDP 50mg/m2，静脉滴注（水化利尿止吐），第4、5日；平阳霉素（PYM）10mg/m2，肌内注射，第1、8日；5-FU 300mg/m2，静脉滴注，第1～5日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（6）PEF方案 DDP 30mg/m2，静脉滴注（适当水化利尿止吐），第4～6日；VP-16 60mg/m2，静脉滴注，第1～4日或第5日；5-FU 300mg/m2，静脉滴注，第1～5日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（7）PMF方案 DDP 30mg/m2，静脉滴注（适当水化利尿止吐），第3～5日；MMC 10mg/m2，静脉注射，第1日；5-FU 300mg/m2，静脉滴注，第1～5日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（8）PP方案 紫杉醇（PTX）150mg，静脉滴注3h，第1日；DDP 100mg/m2，静脉滴注（水化利尿止吐），第2日；3周为1周期，3周期为1个疗程。
（9）PFPG方案 DDP 100mg/m2，静脉滴注，第1日；5-FU 1000mg/m2，静脉滴注，第1～5日；紫杉醇（PTX）135～225mg/m2，静脉滴注，第14日；重组人粒细胞集落刺激生长因子（G-CSF）75～150μg，皮下注射或静脉滴注，28d重复，中位疗程数为3。治疗19例晚期食管癌，可评价17例，结果完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）8例，有效率70.5%。中位生存时间13个月，1年生存率52%，2年生存率26%。
3.中医药治疗
冬凌草片［保乙］ 2～5片，口服，3次/d。
复方天仙胶囊 每次饭后口服3～6粒，3次/d，30d为1个疗程。
抗癌平丸 饭后口服0.5～1g，3次/d。
大肠癌
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病率位于胃癌、食管癌之后，居第3位，近年来呈上升趋势。北美、澳大利亚、新西兰、北欧、西欧等国家和地区，大肠癌的发病率、死亡率占恶性肿瘤的第1、2位。大肠癌的病因尚未明确，其可能病因如下。
1.饮食与环境 过量饮酒有诱发大肠癌的可能。饮食的成分有重要的作用，经常摄入过多的高脂肪、高蛋白、低纤维食物的人，其大肠癌的发病率通常较高。这可能是因为高营养而少消化残渣的食物不利于排便，食物在肠管内停留时间过长，从而使肠内的胆酸、胆固醇量增加，在肠道微生物（细菌）作用下，二者的代谢物及食物中致癌物质长时间刺激肠黏膜而致癌。蔬菜中纤维素可使粪便从肠道排空加快，因而肠内胆酸、胆固醇与细菌作用时间短，致癌物质产生和接触肠黏膜的机会减少，故膳食纤维可减少大肠癌的发病机会。
2.腺瘤与息肉 大肠腺瘤是最重要的结肠癌前病变，特别是乳头状腺瘤（绒毛状腺瘤）的癌变率为40%～50%；家族性多发性结肠息肉癌变的危险性近100%。
3.慢性炎症 溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、慢性细菌性痢疾和阿米巴病、放射性肠炎、输尿管乙状结肠吻合术或胆囊切除术后等均是诱发大肠癌的高危因素。
4.其他 遗传因素及亚硝胺类致癌物质、核辐射等。
【临床表现与诊断要点】
早期大肠癌多无临床症状，部分病人仅表现为大便隐血阳性。进展期大肠癌症状无特异性，右半大肠癌以全身症状如贫血、腹痛、腹部肿块为主，而左半大肠癌则以排便习惯改变、粪便性状改变、肠梗阻、肠绞痛、便血为主。晚期患者呈进行性消瘦、恶病质、黄疸、腹水等。一般以直肠癌多见，约占3/5，向上则逐段减少，到盲肠又增多；其中腺癌约占4/5，黏液癌占1/5，未分化癌占2%；可呈肿块型（预后较好）、溃疡型（预后较差）、浸润型（预后较差）。进一步检查如下。
1.直肠指诊 能及时发现下段直肠癌，并可确定包块距肛门的距离、位置、形状、大小、硬度、侵犯直肠周围的范围、与直肠周围组织的关系等。结肠癌基因图谱将有助于本病研究。
2.大便隐血试验 是普查大肠癌的初筛手段，但特异性差。
3.癌胚抗原（CEA）的动态观察 对大肠癌的手术效果与术后复发的监测有参考价值。
4.结肠镜检查 能直接观察病变，确定肿块位置、大小、形状、范围、硬度、活动度等，并能做活体组织病理检查，以明确诊断。
5.气钡双重造影检查 可比较清晰显示肠黏膜征象，诊断正确率可达90%以上。
6.其他影像学检查 B超、CT扫描、磁共振成像（MRI）及经直肠超声（TRUS）检查等，可明确有无肝转移、腹腔淋巴转移，并可判断肠外浸润程度，为结肠癌的手术治疗方案提供参考资料。
【防治措施与用药】
宜多进食粗粮及膳食纤维如新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，及时治疗与大肠癌密切相关的结肠息肉病、溃疡性结肠炎等，以减少结肠癌的发生。早期结肠癌可经内镜切除，晚期患者力争手术治疗，并根据术后病理进行术后辅助化疗，同时给予中药及免疫综合治疗。
据临床观察，大肠癌根治术后仍有约50%的患者复发和转移，主要是术前未能发现隐匿转移灶或术中未将病灶完全切除。故在手术中先行肿瘤腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提高根治术后5年生存率。
1.单一抗癌用药 可选用氟尿嘧啶（5-FU）［保甲］、去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷，氟铁龙，5-FUDR）、丝裂霉素（MMC）、环磷酰胺（CTX）、洛莫司汀（环己亚硝脲，CCNU）［保乙］、卡莫司汀（BCNU）［保乙］、司莫司汀（MｅCCNU）、伊立替康（CPT-11）［保乙］、奥沙利铂（草酸铂，L-OHP）［保乙］及雷替曲塞等，前述药物文献报道有效率仅9%～27%。亦有用多柔比星［保甲］（ADM）及同类抗癌药者；尿嘧啶替加氟（UFT）治疗大肠癌有效率25%～66.7%；卡莫氟（HCFU）［保乙］有效率35%～43%。
2.联合化疗
（1）左旋咪唑＋喃氟啶/尿嘧啶（优福定） 左旋咪唑50mg，口服3次/d，连服3d，休息12d后重复，疗程1年；尿嘧啶替加氟，口服3～4片，3次/d，连服2个月，经休息2个月后再重复，共1年。
（2）FA＋5-FU方案 亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸，FA，CF）100～200mg，静脉滴注（先用）；氟尿嘧啶（5-FU）600mg/m2，静脉滴注（继用，6～8h内给入）。以上药物1次/d，连用5d，每30d重复（用药5d，休息25d）。辅助化疗6个月。
（3）一般情况或骨髓脆弱者，成人替加氟（FT-207）200～300mg，3次/d；可口服尿嘧啶替加氟（UFT）2～4片，3次/d；或口服卡莫氟（嘧福禄，HCFU）200mg，3次/d。
（4）L-OHP＋5-FU/FA方案（乐沙定试用方案）
① 奥沙利铂（草酸铂，L-OHP），130mg/m2，静脉滴注2h，第1日；亚叶酸钙（FA）200mg/m2，静脉滴注2h，第1～5日；5-FU 300mg/m2（≤500mg/d），静脉滴注4h，第1～5日（接FA）。每21d重复1次。
② 时间调整法1：L-OHP 25mg/（m2·d），从10：00～22：00静脉滴注，16：00时达峰值，第1～5日；FA 100～300mg/（m2·d）和5-FU 300～600mg/（m2·d），从10：00～22：00静脉滴注，16：00时达峰值，第1～5日。每21d重复1次。
③ 时间调整法2：L-OHP 125mg/m2从10：00～16：00，静脉滴注6h，第1日；FA 300mg/（m2·d）和5-FU 700mg/（m2·d），从10：00～22：00静脉滴注，16：00达峰值。21d重复1次。
（5）肝转移肝动脉插管灌注（HAI） 顺铂（DDP）80mg/m2，5-FU 600mg/m2，肝动脉插管灌注（有条件则栓塞），每月重复。
3.中药提升血象参考方剂
（1）白细胞低下 黄芪30g，黄精30g，菟丝子6g，鸡血藤30g，枸杞子12g，大枣10枚，当归12g，紫河车10g。
（2）血小板低下 仙鹤草30g，鸡血藤30g，大枣10枚，枸杞子12g，当归12g，阿胶10g，土大黄15g，卷柏10g。
肝癌
肝癌系原发性肝癌的简称，是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一。病死率高，在恶性肿瘤死亡顺序中仅次于胃癌、食管癌而居第3位；在部分高发区则占第2位，仅次于胃癌。
【临床表现与诊断要点】
患者常有慢性乙型、丙型肝炎，肝硬化等病史。饮食中的致癌物质如亚硝酸盐、黄曲霉素及亚硝胺等也是重要的致癌因素。临床早期症状常不明显，中、晚期主要表现为右上腹痛、进行性肝肿大、质硬的大结节、进行性食欲减退、腹胀、恶心、腹泻、乏力、消瘦及恶病质。体格检查可见面色晦暗（污秽）、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、肝脏肿大而硬呈结节状，并有压痛，重症可见门脉高压症状，如腹水、食管胃底部静脉曲张、双下肢有可凹性水肿等；听诊可闻及肝动脉杂音。血清甲胎蛋白（AFP）定量测定有重要参考价值。但有近30%原发性肝癌的AFP不升高。在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。此外，引起肝癌的其他致癌因素或物质被疑及的尚有嗜酒成性或酒精中毒，农药如有机氯类等；肝癌高发区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼、硒较低；华支睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。由于不同地区致癌和促进或诱发因素不完全相同且有争议，其致癌多因素多途径尚有待进一步研究。
目前肝癌的诊断标准：①病理诊断。肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌。②临床诊断。AFP＞400μg/L，能排除活动型肝炎、妊娠、生殖系统胚源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及有坚硬肿块的肝脏，或影像学检查具有肝癌特征占位病变者；有两种影像学检查具有肝癌特征性占位病变，或仅有一种影像学检查具有肝癌占位病变伴有两种肝癌标志物（AFP异质体，异常凝血酶原、γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶如GGTⅡ、血清岩藻糖苷酶等）阳性；有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶（血性腹水或发现癌细胞），能排除转移性肝癌者。
辅助检查：①B超检查。可发现肝脏形态的异常及实性肿块，彩色多普勒可测肝内实性占位病变供血是否丰富。B超造影可使肝内实性占位病变显示更为清晰，提高检出率。②CT或螺旋CT增强扫描。使用注射造影剂后肝动脉期和门脉期显得更加分明，提高诊断率。③磁共振（MRI）。肝细胞癌确诊率明显高于CT，应用新型磁共振造影剂菲立磁使常规磁共振增强扫描所不能发现的病灶得以发现，提高检出率。④正电子发射断层扫描（PET）。可发现其他方法发现不了的高代谢肿瘤病灶，但有时须与炎症相鉴别，对低代谢肿瘤病灶的诊断有一定的局限性。⑤超声、CT引导下肝细胞穿刺。进行组织学检查，可从病理诊断上作出原发与转移、恶性与良性的定性结论，为临床治疗提供确切的依据，尤其对影像定性极为困难的小的肝内占位病变意义更大。
【防治措施与用药】
积极进行病因防治，如20世纪70年代就提出改水（饮用深井水代替渠、池、塘水）、防霉（改吃面粉、大米代替玉米）和防肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）、血吸虫病。避免食用亚硝酸盐和黄曲霉菌污染的食品，忌酗酒等。同时开展普查（尤其是高发区如沿海江河海口或岛屿、广西扶绥、江苏启东、福建等地），争取早期发现、早期治疗。一旦确诊，应力争手术切除原发性肝癌。在治疗上强调综合治疗措施，对中、晚期也尽量采用动脉栓塞、化疗，使治愈率或缓解率不断提高。近年超声引导下无水乙醇注射、微波及射频治疗以及肝动脉栓塞化疗在临床上广泛应用取得可喜成绩。伽马刀治疗肝癌近期疗效优良，远期疗效有待探讨。
1.综合治疗 有时使不能切除的大肝癌转变成可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗为四联。以三联以上效果最佳。例如：第1周肝动脉导管内给顺铂（CDDP）［保甲］20mg/d，连用3d；第2周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gｙ（250rａdｓ），连用3d；2周为1个疗程。如此隔周交替可重复3～4个疗程。导向治疗以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体131I-碘化油肝动脉导管内注射为佳，每隔1～2个月1次，治疗间期内化疗CDDP 20mg/d，连续3～5d。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、胸腺肽、白细胞介素-2等更佳。尚可选用对肝癌有效的硝卡芥（消瘤芥）、卡莫氟等对症治疗。
2.肝动脉栓塞化疗（TAE） 多采用碘化油混合化疗药或131I-或125I-碘化油或90钆微球栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用顺铂80～100mg＋氟尿嘧啶（5-FU）1g＋丝裂霉素（MMC）10mg［或多柔比星（ADM）40～60mg］，先行动脉内灌注，再混合MMC 10mg于超声乳化的碘化油内进行远端肝动脉栓塞，反复多次治疗。1年成活率可提高到65.2%。
3.无水乙醇瘤内注射 超声导引下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数3个以内伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈，肿瘤直径≥5cm者效果差。
4.联合或序贯化疗 如每日顺铂20mg＋氟尿嘧啶750～1000mg，静脉滴注共5d，每月1次，3～4次为1个疗程；或多柔比星40～60mg，第1日，继以氟尿嘧啶0.5～0.75g/d，静脉滴注共5d，每月1次，3～4次为1个疗程。或多柔比星（ADM）＋顺铂（CDDP）＋氟尿嘧啶（5-FU）＋干扰素（IFN），部分缓解率达26%，个别治疗后完全缓解。尚有报道顺铂＋亚叶酸钙＋氟尿嘧啶＋米托蒽醌治疗27例PR达33%；丝裂霉素＋氟尿嘧啶部分缓解率达38%等。
5.磁吸附多柔比星（MTC-DOX）疗法 孙燕等研究将多柔比星吸附或黏滞在磁微粒（MTC3）上，然后动脉注入，并在体外应用高磁场将其固定在肝癌病灶周围，多柔比星便渗透出血管壁并进入周围组织。到达周围组织后，多柔比星即可脱离磁微粒，作用于肿瘤细胞，患者耐受良好。
6.生物治疗 α-干扰素或γ-干扰素、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子以及淋巴因子激活的杀伤细胞、LAK细胞、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等已用于临床。
7.中药（槐耳颗粒） 扶正活血、抑菌，用于肝癌的辅助治疗及不宜手术和化疗的原发性肝癌的辅助治疗；也可配合其他治疗方法用药。每次冲服20g，3次/d，1个月为1个疗程。
8.去甲斑蝥素（依尔康、利佳）空腹口服每次5～20mg，3次/d，静脉注射或静脉滴注10～20mg/d，溶于适量葡萄糖注射液内缓慢静脉注射，或加入葡萄糖注射液250～500ml中缓慢静脉滴注。联合化疗效果更好。此外，尚可选用消癥益肝片、平消胶囊（片）［保甲］、中华肝灵胶囊辅助治疗。
食管平滑肌瘤
【临床表现与诊断要点】
多数可无任何临床症状，仅在食管钡餐造影或内镜检查时发现。部分患者进食时可出现不同程度的吞咽困难，但一般较轻微，多为间歇性或缓慢进行性，偶有一过性梗噎。瘤体巨大者，可压迫气管引起呼吸困难。恶变成肉瘤者极少。食管钡餐X线造影显示：瘤体边缘清晰而充盈缺损。辅助检查主要为内镜检查，可明确病变的位置、大小、形态和数目，对肿瘤性质的判断具有一定意义。但内镜下活检组织检查很难确诊，可进行超声内镜（EUS）检查。
【防治措施与用药】
不引起临床症状的小食管平滑肌瘤原则上可不处理，若超声内镜证实病变起源于黏膜肌层，有条件者可行内镜下切除；大的食管平滑肌瘤恶变率增加，且能引起吞咽困难，可考虑手术治疗。视病情可试用中药辨证论治。
（1）消瘿五海丸（汤） 消瘿软坚，破瘀散结。口服1丸，3次/d。孕妇忌用，忌与甘草同服。
（2）消瘿气瘰丸（汤） 消瘿化痰，治瘰疬。冲服6g，3次/d。
食管血管瘤
【临床表现与诊断要点】
为食管壁血管增生性肿块，以良性病变为主，多发生于食管中段，局部黏膜呈蕈状隆起或分叶状，有时如蚯蚓样突入食管腔，呈鲜红或紫蓝色。较常见的临床症状是呕血、黑粪，有时也可出现咽下困难。部分患者生前无任何症状。内镜及超声内镜检查有助于明确诊断。
【防治措施与用药】
本病一般无须治疗。生活上应注意细嚼慢咽，避免进食坚果等较硬的食物，小心鱼刺、碎骨头、误食异物扎破血管瘤，引发大出血。出现呕血、黑粪、大出血时应用止血药治疗。
1.加压素（血管加压素，可利斯） 起始量2mg，缓慢静脉注射1min。维持量1～2mg，每4h给药1次，持续24～36h至出血得到控制。常见不良反应有血压升高，腹绞痛等。孕妇忌用，高血压、心功能不全者及肾功能不全者慎用。临用现配，12h内用完。
2.凝血酶 加速血液凝固，促进创伤愈合，是一种速效、强效、应用方便的局部止血药。局部止血：用灭菌生理盐水溶解成50～250U/ml的溶液或洒干粉末，喷雾或洒于创伤表面。食管血管瘤大出血时，可用温开水或乳汁溶解成10～100U/ml溶液，在食管保持45°的卧躺位口服或灌注，根据出血部位及程度可适当增减浓度、次数。仅供表面局部用药。
3.云南白药 止血愈伤，活血化瘀，消肿止痛，排脓去毒。口服0.25～0.5g，3次/d。可酌情增减。
胃黏膜下肿瘤
胃黏膜下肿瘤是来自于胃壁非上皮性间叶组织的肿瘤，有平滑肌瘤、神经组织肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、异位胰腺和畸胎瘤等，以平滑肌瘤最常见。
【临床表现与诊断要点】
根据肿瘤的性质、大小、部位、发展形式（向腔内或腔外生长）而不同，肿瘤小者可无症状，肿瘤大或伴有黏膜糜烂溃疡者可出现上消化道出血。腹痛多为隐痛，偶有剧痛，发生于幽门部者可引起梗阻症状。向胃外生长的肿瘤在腹部可触及包块，其边界清楚，活动、光滑、质地坚实、有时有囊性感。特殊检查如下。
1.X线检查 虽不能确定肿瘤性质，但能提供许多有意义的征象。
2.胃镜检查 对胃黏膜下肿瘤的诊断有极大帮助。胃镜下黏膜活检仅可了解肿块表面胃黏膜的组织学情况。
3.超声内镜（EUS）可明显提高胃黏膜下肿瘤的确诊率，能显示小至0.5cm直径的病变，可判断病变的大小，以利选择治疗方法。
【防治措施与用药】
良性胃黏膜下肿瘤未引起临床症状者，原则上可不处理，超声内镜证实病变起源于黏膜肌层者，可进行内镜下切除；大的胃平滑肌瘤有恶变倾向，可考虑手术治疗及术后对症用药，包括止血、预防术后感染、调整水和电解质平衡等。
胃良性肿瘤切除后预后良好。
原发性胃淋巴瘤
本病系指原发于胃部起源于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，占胃肿瘤的2.5%～3.4%，胃肠恶性淋巴瘤的48%～63%。可发生于任何年龄，但好发于青壮年，男多于女。病因未明，有人认为与某些病毒有关，病毒感染后引起胃黏膜下层淋巴组织中免疫细胞反应失调、低下而致病。近年发现幽门螺杆菌（HP）与胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤的发生密切相关。
【临床表现与诊断要点】
本病可发生在胃的任何部位，以胃窦、幽门前区最常见。临床表现缺乏特异性，早期常无症状，晚期与胃癌相似。上腹部疼痛是最常见的症状，如隐痛，多无规律，疼痛时间长短不一；消瘦、食欲缺乏、恶心、呕吐等。可有呕血、黑粪、梗阻、穿孔，但比胃癌少见，症状出现也晚。体格检查可发现有上腹压痛、包块等，少数有肝脾大，无周围淋巴结肿大。
1.诊断标准
（1）无浅表淋巴结肿大；
（2）胸片检查无纵隔淋巴结肿大；
（3）白细胞总数及分类均正常；
（4）手术中除胃和周围区域淋巴结受累外，腹腔未发现其他肉眼所见的侵犯；
（5）肝脾无直接扩散之外的原发性侵害。
2.特征检查
（1）X线钡餐检查 常见的3个重要征象是皱襞增大、溃疡龛影、黏膜粗糙结节，但胃壁扩张、蠕动尚好，应注意与胃癌、胃溃疡鉴别。如病变＞15cm，多为淋巴瘤；＜5cm多为胃癌。
（2）B超与CT检查 可估计病变范围、有无淋巴结转移及其他脏器受累的情况。如发现胃壁增厚＞2cm时，多提示恶性淋巴瘤的可能。
（3）内镜检查 内镜下表现多样性，活检有助于诊断，但由于恶性淋巴瘤的病变不在黏膜表面，其活检阳性率比胃癌低，深度多部位活检可提高阳性率。
（4）超声内镜 可显示恶性淋巴瘤浸润深度和区域淋巴结、邻近脏器等，可提高胃淋巴瘤的诊断率。
（5）幽门螺杆菌（HP）检查 阳性者高度警惕。
【防治措施与用药】
原发性胃淋巴瘤病变局限，多以手术治疗为主。根据术后病理分期辅以综合治疗，包括术后化疗、放射治疗及免疫治疗等。酌情可试用下列药物：
利妥昔单抗
主要适用于中低度恶性非霍奇金淋巴瘤（NHL），使用前需对淋巴切片进行CD20表达检测。推荐剂量为365mg/m2，用生理盐水稀释到1mg/ml后摇匀静脉缓慢滴注，每周1次。每4～8次为1个疗程。为防止变态反应，宜在给药前30～60min服用对乙酰氨基酚和苯海拉明。静脉滴注开始时宜慢，并密切观察。国外进行的Ⅰ期临床研究，15例淋巴瘤单剂量本品10、20、50、100、250mg或500mg后，多数外周血B细胞迅速消失，与剂量相关。Ⅱ期临床37例375mg/m2，每周1次，连用4周，完全缓解率为8%，部分缓解率为36%，中数显效时间为2个月。Ⅲ期临床应用本品治疗166例，CD20阳性的NHL病人有效率为48%。本品和化疗联合用药疗效显著，有效率可达90%。一组33例病人中完全缓解21例，部分缓解11例，仅1例为恶化，平均缓解时间超过1年。
本品为一种人源化的单克隆抗体，常有不同程度的变态反应，不可与其他药物混用，也不可静脉注射。
吉西他滨（双氟胞苷，健择，dFdC）［保乙］ 治疗淋巴瘤，一般用法为800～1250mg/m2，静脉滴注0.5～1h，每周1次，连续2周停1周（即在第1、8天静脉滴注，第15天休息），每3周重复1次为1周期，连续2周期为1个疗程。
胃肠道血管瘤
本病是较常见的血管病变，分为毛细血管性血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤，多数于出生时即已存在。
【临床表现与诊断要点】
在胃肠道可以为单个病灶或为多发性，也可以在全身各个系统的软组织发现。该病出血多较缓慢，且量不多，大便隐血试验可呈阳性，并可伴贫血，发生于直肠较大的海绵状血管瘤可合并大出血。除直肠血管瘤可以较大外，其余多＜2cm。结肠镜是结肠以下血管瘤诊断的主要方法。小肠镜及胶囊内镜可用于小肠血管瘤的诊断。
【防治措施与用药】
诊断明确且反复出血者可手术或内镜手术治疗及术后对症用药和护理、饮食指导。
肝脏血管瘤
【临床表现与诊断要点】
本病属良性肿瘤。男女发病率之比为1∶6。健康体检时B超检查才被发现者为多。难与原发性肝癌相鉴别。一般多无自觉症状；直径＞4cm的血管瘤可有右上腹胀闷不适感；肝脏多不增大，对肝功能无影响；罕见因肝血管瘤结节自发性破裂而发生出血性休克。甲胎蛋白（AFP）阴性。多无肝炎、肝硬化病史。肝坏死、破裂少见。
特征检查包括：①B超检查，多表现为强回声；彩色多普勒可显示其血供情况有助于诊断。②CT检查，增强扫描出现特征性变化，有助于确诊，约90%以上可经CT扫描确诊。③磁共振（MRI）检查，有助于与原发性肝癌相鉴别。
【防治措施与用药】
小的肝脏血管瘤可定期进行B超随访，无须处理。当血管瘤＞10cm时，可行手术切除及术后对症用药。血管瘤患者应注意右肋部自我保护，避免外力撞击。
胆囊良性肿瘤
【临床表现与诊断要点】
胆囊良性肿瘤约占胆囊手术的3%，分真性和假性肿瘤两大类。本书主要论述胆囊腺瘤。腺瘤是胆囊肿瘤中最常见者（28%）。大小及部位不一，质软，有蒂者占4/5以上。呈褐色、红色或红棕色。瘤体呈平滑圆形（非乳头状腺瘤）或绒毛状（乳头状腺瘤）。25%～68%伴有胆囊结石，56%～75%伴胆囊炎。肿瘤可自行脱落而漂浮在胆囊腔内。
胆囊良性肿瘤多无症状，与慢性胆囊炎症状相似。在胆囊X线造影或胆囊手术、尸解时偶然发现。术前口服或静脉胆系造影诊断率达20%左右。B超检查可发现胆囊壁有回声中等的圆形、椭圆形或乳头状突起。
腺瘤可能是一种癌前期病变，随访29例乳头状瘤发现有4例恶变，另有人发现6%腺瘤已发生原位癌。
【防治措施与用药】
首选胆囊切除术及术前、术后对症用药、护理及指导科学均衡膳食。由于腺瘤与早期癌肉眼不易鉴别，有必要做病理切片诊断。
胆囊癌
胆囊癌病因未明，可能与多种因素有关，如慢性胆囊炎、胆石症、胆汁淤积、胆固醇代谢异常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线辐射伤、胆汁内致癌因子、良性肿瘤恶变等。
【临床表现与诊断要点】
起病隐袭，早期大多无症状。可有中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性钝痛或绞痛，进行性加重；腹痛可放射到右肩、背、胸等处，有时很难与胆石症相区别；进行性消瘦、黄疸或食欲缺乏、无力、恶心、呕吐等；有时表现为急性或慢性胆囊炎，约50%右上腹可扪及肿块，晚期可见肝大、发热、腹水。
B超检查特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块；经皮肝穿胆道造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）可能表现为胆囊底部不规则充盈缺损；或胆总管或肝右管因外来压迫而狭窄或移位等。进行ERCP及PTC时可同时收集胆汁做细胞学检查。CT诊断率为60%。在X线或B超导引下经皮肝穿做直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上。穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断率约85%。腹腔镜检查可发现肿瘤结节并可做活检组织细胞学诊断。腹腔动脉造影诊断率为70%～80%，并有可能发现早期癌，呈现胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。甲胎蛋白（AFP）检查可能阳性。
【防治措施与用药】
远离可能的致癌危险因素。胆囊癌确诊者首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏，则需同时切除累及的肝叶；如广泛侵犯胆管引起梗阻者则做胆道引流。酌情进行放射治疗、化学药物综合治疗。
胰腺癌
胰腺癌的病因与发病机制尚未阐明。可能与吸烟、酗酒，饮食中脂肪（高三酰甘油、高胆固醇、低纤维饮食）和蛋白质摄入过多，长期接触某些金属、焦炭、煤气、石棉、干洗祛脂剂、β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃类等致癌物质，内分泌代谢紊乱及遗传因素有关。
【临床表现与诊断要点】
胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但以胰头者多见，整个病程短，病情发展快和迅速恶化。约半数以上腹痛开始较轻，逐渐加重。发病后短期内明显消瘦，体重减轻。腹部肿块为癌肿本身发展的结果，位于病变处多为晚期体征。癌肿形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。由于癌肿阻塞胰导管和胆总管下端，胰液和胆汁不能进入十二指肠，因而患者可常有消化不良、食欲缺乏；有时伴有恶心、呕吐；少数人在发病初期表现为糖尿病的症状，忽略了对胰腺的考虑。晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。个别或部分胰腺癌患者出现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状；或感觉发热、明显乏力，小关节红、肿、痛、热，关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛；锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。
由于胰腺位于膜后，位置深，胰腺癌早期往往无明显症状，或仅有上腹不适、隐痛等不典型症状而延误诊断；待出现黄疸、腹痛、消瘦时已属中晚期，失去手术切除的机会。如超声显像、CT扫描、磁共振（MRI）检查、X线检查如胰胆管造影（ERCP），或同时进行细胞学检查等有助于诊断。血清CEA测定70%可呈阳性反应。消化道癌抗原CA19-9检测、腹腔镜检查、胰腺活检和细胞学检查，有助于提高诊断正确率。
【防治措施与用药】
病变局限，经检查可手术者，尽量争取开腹探查，行根治术。必要时术前、术中放疗，术后辅助化疗和（或）放疗。经探查不能切除者，可行姑息手术（如胆管减压引流或胃空肠吻合术等），以缓解黄疸等梗阻症状，酌情术后行放疗和药物等综合治疗。下述化疗方案供选用时参考。
1.氟尿嘧啶（5-FU）［保甲］ 500mg/d，静脉注射，连续5d，随后隔日静脉注射250mg。必要时可在2周后重复。总剂量7.5～10g。平均有效率为29%。
2.FAM方案 5-FU 300mg/m2，静脉滴注，每周2次，第3、5、10、20天；多柔比星（ADM）［保甲］30～40mg/m2，静脉注射，第1天；丝裂霉素（MMC）4～6mg/m2，静脉注射，第1、8天。21d为1周期，3周期为1个疗程。
3.SMF方案 链佐霉素（S）18mg/m2，第1、2、5、6周分别静脉注射1次；丝裂霉素（M）［保甲］10mg/m2，每周静脉注射1次；5-FU 600mg/m2，第1、3、5、6周分别静脉注射1次。第9周开始再重复1个疗程。有效率约43%。
4.非手术综合治疗 ①每4～6周放疗4000～6000cGｙ。②5-FU 300mg/m2（或每次500mg，成人），静脉滴注，每周2次，共6周；或用替加氟（喃氟定，FT-207）200～300mg，口服，3次/d，共6周；或尿嘧啶替加氟（UFT）2～4片，口服，3次/d，共6周，代替5-FU。
5.GP方案 吉西他滨（健择）［保乙］1g/m2，静脉滴注30min，第1、8、15天；顺铂50mg/m2，静脉滴注水化，第1、15天；28d为1周期。
6.GCF方案 吉西他滨［保乙］1g/m2，静脉滴注0.5h，第1、8、15天；5-FU 750mg/m2，静脉滴注24h，第1、8、15、22天。6～8周为1个疗程。
7.GT方案 吉西他滨［保乙］800mg/m2，静脉滴注0.5h，第1、8、15、22天；多西他赛（泰索帝）［保乙］25mg/m2，第1天。21～28d为1周期（疗程）。