四、甲型病毒性肝炎

1.西医识甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠道传染病。主要经粪-口途径传播，日常生活接触是散发性发病的主要传播方式，食入被HAV污染的水源、食物是暴发性流行的最主要传播方式，如1988年上海甲肝大流行，就是食用了被HAV污染的启东毛蚶（生食、半熟食、未熟透食）而引起的。由于人、猴可交叉感染，HAV可通过人-猴接触而传播。偶有误输HAV污染的血液、注射（注射吸毒）等因素而发病者。因外科手术、牙科手术而发病者罕见。

甲肝发病者以儿童和青少年较多见。临床特征为食欲减退、恶心、呕吐、疲乏无力、肝肿大以及肝功能异常，部分病例有发热、黄疸，无症状感染者甚为常见。甲肝病程呈自限性，无慢性化，引起急性重症肝炎者极为少见。20世纪90年代初期应用于临床的甲肝灭活疫苗研制成功，甲肝流行已得到有效控制。

2.中医识甲型病毒性肝炎

早在公元前8世纪就有类似甲肝临床表现的病例记载，但一直认为“流行性黄疸”属“黄疸”的范围。以目黄、身黄、小便黄为特征。黄疸型传染性肝炎，多因七情所伤、饮食不节，以致肝失条达、脾失健运，湿热毒邪乘虚入侵肝胆，胆汁外溢，郁于血分而发黄疸，也有因脾阳不运、湿邪内阻而发黄疸的。

无黄疸型肝炎属于中医学“胁痛”“郁证”“肝胃气痛”“湿病”“积聚”的范围，以恶心、胁痛、脘腹胀满、身体倦怠为特征。主要由肝脾不和所引起。

3.甲型病毒性肝炎的临床表现

甲肝病毒感染潜伏期为15～45天，平均1个月左右。感染后可表现为隐性感染、亚临床感染或临床感染，后者多为急性黄疸型肝炎，部分为急性淤胆型肝炎，偶可发展为重型肝炎，病程一般呈自限性，无慢性化。病情轻重与年龄有关，年龄越小，症状相对较轻，小于1岁和5岁的甲肝病毒感染者，无症状的比例分别为99％、90％；15岁的甲肝病毒感染者，有临床症状者达24％。

（1）急性黄疸型　总病程1～4个月，偶有超过6个月者，但不会超过1年。在前驱期3～7日，多以发热起病，随后全身无力、纳差、厌油、恶心、呕吐，可伴有上腹部不适、腹痛、腹泻、尿色渐深，至期末呈浓茶状。部分病例以发热、上呼吸道症状等为主要表现。少数病例有关节酸痛，皮疹，荨麻疹，肝脏轻度肿大伴触痛、叩击痛，血清转氨酶升高。到黄疸期（2～6周），自觉症状有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤黄染，约于2周内达高峰。部分患者可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等。肝可明显肿大，部分病例的脾也轻度肿大，血清胆红素和转氨酶（ALT）明显升高。恢复期长达1～2个月，黄疸逐渐消退，症状减轻直至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。

（2）急性无黄疸型　类似于急性黄疸型前期，但多无发热，以乏力和消化道症状为主，无黄疸，但血清转氨酶（ALT）明显升高。

（3）亚临床型　较多见，症状较轻，仅有乏力、食欲减退，无黄疸，可有肝肿大、血清转氨酶异常升高。

（4）隐性感染　多见于儿童，一般无症状和体征，ALT正常；但实验室检查有血清抗HAVIgM（甲肝病毒M抗原）阳性，粪便中检出甲肝病毒（HAV）。

（5）急性重型　极少见但病死率高。多发生于40岁以上。50岁以上急性重型肝炎患者，如不接受肝移植手术，则很难存活。

（6）急性淤胆型　发病3周后黄疸常达高峰，血清总胆红素>171微摩/升以上，约2/3患者可达342微摩/升以上，直接胆红素占总胆红素的比例多数超过60％，而ALT仅轻中度升高。多数患者皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大，黄疸期2～4个月，约1/5病例超过4个月，但预后良好。此型为急性黄疸型肝炎的特殊形式，为肝内胆汁淤积，黄疸较深，持续时间较久，而消化道症状轻，肝损害不明显。

（7）甲型肝炎复发　少数甲肝治愈者可在首次发病后4～15周复发，症状、体征、生化学异常均比首次发作轻，复发可不止1次，一般不会转为慢性。

（8）诊断要点　①有流行病学资料；②有上述临床表现；③血清学诊断，如果血清中抗HAVIgM抗体阳性和急性期、恢复期双份血清HAVIgG抗体有4倍以上升高，或粪便中检测HAV抗原或发现HAV颗粒，或HAV-RNA阳性，结合流行病学和临床资料，均可确诊甲型病毒性肝炎。

4.甲型病毒性肝炎用西药

目前，尚无治疗甲肝的特效西药，以卧床休息和对症治疗为主。保肝药物有谷氨酸钾［保甲］、联苯双酯［保甲］、多烯磷脂酰胆碱注射液或胶囊剂（肝得健、易善复、易善力）［保乙］、还原型谷胱甘肽［保乙］、苦参素（苦参总碱）［保乙］、硫普罗宁［保乙］、门冬氨酸鸟氨酸［保乙］、葡醛内酯（肝泰乐）［保乙］、乳果糖［保乙］、双环醇［保乙］、甲硫氨酸维B1［保乙］、亮菌素［保乙］及利胆药熊去氧胆酸［保甲］等。对于较重的急性黄疸型肝炎，恶心、呕吐等临床表现明显且黄疸较重者，可应用复方甘草甜素［保乙］（苷力康、美能、甘草酸一铵复方胶囊剂），每1毫升含甘草酸单胺1.8～2.20毫克，盐酸半胱氨酸1.45～1.65毫克、甘氨酸18.0～22.0毫克；一日一次，可用80～100毫升加入10％葡萄糖注射液500毫升中，缓慢静脉滴注。胶囊剂1次口服1～2粒，每日口服2～3次，或遵医嘱。甘草酸二铵亦有相似效果，一次口服150毫克，每日服3次；或一次用150毫克（30毫升）加入10％葡萄糖注射液250毫升中，缓慢静脉滴注，每天1次。同时补充足量的维生素B、维生素C、维生素K等。对于急性淤胆型肝炎，上述治疗效果较差时（或无效），可酌情用少量糖皮质激素（地塞米松、氢化可的松、泼尼松、甲泼尼龙等之一种）治疗，病情控制后须逐量递减撤药。急性重型肝炎的治疗详见乙型肝炎。

5.甲型病毒性肝炎用中药

（1）湿热蕴结，胆汁外溢　主症为身目发黄，色鲜明，发热、心烦、恶心、呕吐，食欲不振，尿黄短少，舌苔黄腻，脉弦数。

热重于湿者，兼见口渴、便燥，宜清热利湿、通泄瘀热。可选用茵陈蒿汤加味：茵陈30～50克，栀子12～15克，大黄5～8克，黄芩10克，板蓝根30～50克。剂量可随症加减。煎汤，每日分3次空腹饮温汤，10天为1个疗程。视黄疸消退情况，可连用2～3个疗程。

湿重于热者，兼见头身沉困、腹满便溏，宜利湿化浊、清热利胆。可选用茵陈五苓散加减：茵陈30～50克，茯苓15～18克，白术12～15克，猪苓10克，泽泻10克，藿香15～18克，陈皮10克，六一散12～15克。剂量可随症加减。煎汤，每日分3次空腹饮温汤，10天为1个疗程。可酌情连用2～3个疗程。

（2）湿困脾阳，胆汁外溢　主症为身目发黄，色晦暗，食少脘闷，或见腹胀，大便溏软，神疲畏寒，四肢不温，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉细或沉迟。宜温化寒湿、健脾和胃，佐以利胆。可选用茵陈术附汤加味：茵陈30～50克，白术15～18克，附片（制）10克，干姜10克，茯苓15～18克，泽泻12～15克，甘草5～8克。煎汤，每日分3次空腹饮温汤，日服1剂。或遵医嘱。

（3）急黄　发病急骤，病情险恶，与西医“急性黄色肝萎缩”颇相似。主症为开始发热恶寒，随即出现全身黄染（甚则涕、泪、汗、唾液及小便均呈黑绿色），高热烦渴，胸满腹胀，衄血、便血或肌肤出现斑疹（皮下出血），烦躁不宁，甚则神昏谵语，舌质红绛，苔黄而燥或黄黑燥裂，脉弦滑而数。宜凉血解毒、清热救阴，佐以芳香开窍。可选用犀角散加减：犀角（水牛角代）粉10克、黄连7克，栀子10克，茵陈30～50克，生地黄25～30克，牡丹皮10克，玄参15～18克，菖蒲7克，至宝丹一丸（送服）。每日一剂。前8味中药饮片煎汤，取汁，分3次空腹饮温汁，其中1次将至宝丹一丸送下。

（4）无黄疸型传染性肝炎

①湿热内蕴，脾胃不和。主症为胁痛闷胀，恶心厌油腻，食欲不振，乏力腹胀，尿黄而少，舌苔白腻或黄腻，脉滑数。宜健脾和胃、利湿清热。可选用金不换正气散加减：藿香15～18克，法半夏10克，厚朴10克，苍术10克，陈皮10克，川楝子10克，延胡索10克，茵陈25～30克，板蓝根25～30克，车前子10克（布包）。煎服，每日1剂。

②肝脾失调，气郁血虚。主症为胁肋作痛、胸腹胀闷、食欲不振，疲乏无力，烦躁易怒，大便不实，舌苔薄白，脉沉弦。宜疏肝理气、健脾养血。可选用解郁养血汤为主方：柴胡10克，白芍12～15克，当归10克，白术15～18克，茯苓15～18克，甘草3～5克，生姜3～5克。煎汤服，每日1剂。

③肝郁脾虚，气滞血瘀。主症为胁肋胀痛或刺痛，串走或定着不移，面色晦暗，食欲不振，脘腹胀满，大便难，肝脾大，舌质暗淡、有瘀斑，苔薄，脉弦涩。宜疏肝健脾、化瘀通络。可选用膈下逐瘀汤加减：当归10克，川芎7克，赤芍15～18克，桃仁10克，延胡索10克，香附10克，枳壳7克，柴胡10克，甘草7克，白术10克。煎汤服，每日1剂。

④肝脾不调，水湿困阻。主症为胁下隐痛喜按，面黄无华，疲倦乏力，眩晕腹胀，食欲不振，大便溏稀，动则出汗，舌质淡胖，苔薄白滑，脉沉细无力。宜健脾柔肝、渗湿和中。可选用参苓白术散加减：党参12～15克，白术10克，茯苓10克，薏苡仁30～50克，山药10克，白芍10克，陈皮10克，莲肉12～15克，砂仁3～5克，五味子7克。煎汤服，每日1剂。有市售中成药，咨询医师、药师后，仔细阅读说明书服用。

⑤肝肾阴虚，气滞不运。主症为胁肋隐痛喜按，身倦乏力，眩晕耳鸣，失眠多梦，心烦急躁，腰腿酸痛，舌质红，苔薄少津，脉细数，四肢无力。宜养血柔肝、滋阴理气。可选用一贯煎加减：生地黄10克，全当归10克，白芍15～18克，女贞子10克，五味子10克，麦冬10克，川楝子10克，枸杞子10克。煎汤服，每日1剂。

（5）以下验方成药，供对症选用。

①黄疸型肝炎。湿热蕴结，胆汁外溢。2方：茵陈、白茅根各30～40克，水煎服，日服1剂。茵陈五苓丸，每次服10克，日服2次。

②无黄疸型肝炎。脾胃不和，湿热内蕴。2方：丹参、板蓝根、鲜茅根各30克，水煎服，日服1剂。加味保和丸，每服7克，日服2～3次。

③无黄疸型肝炎。肝郁脾虚，气滞血瘀。2方：舒肝丸，每服一丸，日服2次。沉香舒气丸，每服2丸，日服2次。

④无黄疸型肝炎。肝脾失调，气郁血虚。1方：逍遥丸（解郁养血汤）；每服2～3钱，日服2～3次。

⑤无黄疸型肝炎。肝脾两虚，气血不足。2方：人参养荣丸，每服1丸，日服2次。黄精丹：每服2丸，日服2次。

⑥无黄疸型肝炎。肝肾阴虚，气滞不运。2方：河车大造丸，每服2丸，日服1～2次。大补阴丸，每服2丸，日服1～2次。