第一章　肝脏病常识

一、肝脏的基本形态、位置、结构及生理功能

1.肝脏基本形态

肝脏是人体最大的消化腺，具有分泌胆汁、储存肝糖原和解毒等重要功能。肝脏一般呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2％，新生儿肝重占体重的5％。中国成年男性肝重相当于体重的2％（平均约1154克），女性平均约1053克；最重的肝脏可达2000克左右，胎儿和新生儿肝体积相对较大，可占据腹腔容积的一半以上。肝脏绝对重量以26～40岁者最重，以后逐渐减轻。中国人平均肝脏的径线为长25.8厘米，宽15.2厘米，厚5.8厘米。

2.肝脏位置

肝脏主要位于右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。肝大部分为肋弓所覆盖，仅在腹上区右（左）肋弓间露出并直接接触腹前壁。当腹上区或右季肋区遇暴力打击或肋骨骨折时，可引起肝破裂。肝的位置会伴随呼吸运动而改变，平静呼吸时升降范围2～3厘米，女性及儿童的肝脏略低；站立及吸气时肝脏稍下降，仰卧和呼气时则肝脏稍上升。深呼吸或腹式呼吸时肝脏升降变化会更明显。

成人肝上界位置正常情况下，如在肋弓下触及，可认为是病理性肝肿大；幼儿肝下缘位置较低，露出到右肋下一般属正常情况，但应排除有无其他病变或疾病因素。

3.肝脏基本结构

根据肝脏外形自然沟裂，可分为左叶、右叶、尾状叶和方叶。左外叶和右后叶各自有一横的段间裂，将其分为上段和下段，肝左静脉位于左外段间裂内。尾状叶由一纵向的段间裂分为左、右两段，分别属于左半肝、右半肝。临床医生根据肝动脉和肝管在肝内分布的情况，以正中裂（主裂）将肝分为左叶肝（左半肝）、右叶肝（右半肝），再以肝裂分为左内侧段、左外侧段、右前段和右后段。每个肝段还可进一步分为两个区。

4.肝脏血管

肝脏血管包括入肝血管和出肝血管。入肝血管又称为肝门血管系，包括肝固有动脉和门静脉；出肝血管称为肝静脉系。

5.肝管系统

肝管系统分为肝内和肝外两部分。肝内部分起自肝小叶内相邻细胞的毛细胆管，亦称为毛细肝管，依次汇合成小叶间胆管、肝段肝管、肝叶胆管。肝外部分包括肝左、右管，肝总管，胆囊，胆囊管和胆总管。胆总管止于肝胰壶腹（Vater壶腹），与胰管共同汇合开口于十二指肠降部。

6.肝淋巴管与肝淋巴结

肝内淋巴来源于肝内组织间隙，由小叶间的毛细淋巴管吸收成为淋巴，肝内淋巴中会有大量的蛋白质。胸导管内的淋巴1/5～1/2来自肝。

肝淋巴管一般分为浅、深两层。

肝脏中重要淋巴管有肝膈面淋巴管、肝脏面浅淋巴管和肝脏面深层淋巴管。

7.肝神经支配与肝血流情况

肝的神经来自腹腔交感神经的分支及右膈神经，通常肝胆系统接受交感神经与副交感神经双重支配，肝血管则由交感神经支配其收缩，以调节血流量。故肝与胆囊病变引起的右肩部放射性疼痛一般认为是右膈神经传入的。切割、穿刺、烧灼肝并不因此产生疼痛感觉，而肝肿大或牵拉肝（纤维囊）或腹膜形式的韧带，则可引起肝区疼痛。

肝血供量大。肝脏血供量相当于人体总血量的14％左右。成人肝每分钟血流量1500～2000毫升。门静脉是肝的功能性血管，占肝血供的3/4。肝动脉是肝的营养性血管，占肝血供的1/4，其压力较门静脉高30～40倍。相对而言，门静脉对维持肝脏功能的作用比肝动脉更为重要。

8.肝脏功能

肝脏是人体最大的腺体，具有导管系统，可将其分泌物排出，故又称为外分泌腺。同时肝脏又具有内分泌腺的性质，富含血窦，肝细胞产生的许多物质直接释放入血液中，影响和调节机体的代谢与生理功能（活动）。肝细胞一面紧邻毛细胆管，另一面紧邻血窦，不论毛细胆管和血窦，均为长而有腔的管道系统。肝脏是新陈代谢最旺盛的器官，在肝内的生化反应达500种以上，主要是由于肝内有700多种酶。肝内富含吞噬细胞，能吞噬和清除血中的异物，是机体防御系统的主要组成部分。此外，胚胎时期肝还有造血功能，正常成人肝虽不参与造血，但仍具有这种潜在能力，在某些病理状态下，肝脏可恢复一定的造血功能。

9.肝脏的脂蛋白与胆固醇代谢

包括肝脏在内的血浆中脂类（质）有三酰甘油（俗称甘油三酯，TG）、磷脂（PL）、胆固醇（Ch）、游离脂肪酸（FFA）。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇（FC）和胆固醇酯（CE）两种，习称血浆胆固醇为总胆固醇。现将血液中脂类（质）及其代谢物正常参考值（由于仪器及试剂和检查方法的差异，可能有一定的波动范围）简介如下，供参考（表1）。

总胆固醇（TG）正常参考值：<5.17毫摩/升（<200毫克/分升）；轻度增高或边缘水平5.17～6.47毫摩/升（200～250毫克/分升）；高胆固醇血症≥6.47毫摩/升（≥250毫克/分升）；严重高胆固醇血症≥7.76毫摩/升（≥300毫克/分升）。

血清胆固醇酯（CE）参考值：2.34～3.38毫摩/升；胆固醇酯/总固醇的比值为0.6～0.8。胆固醇酯是胆固醇与脂肪酸结合而成的，主要在肝脏内合成。增高提示可能有胆道梗阻性疾病，如黄疸、甲状腺功能减退症、肾病综合征、糖尿病、高胆固醇血症等；若减低则提示可能有肝实质性病变，如肝功能不全、急性肝坏死，甚至预后不良。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均值：2.46毫摩/升（95.0毫克/分升）；波动范围1.58～3.52毫摩/升（61.0～136.0毫克/分升）。

极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）平均值：0.28毫摩/升（11.0毫克/分升）；波动范围0.08～0.67毫摩/升（3.0～26.0毫克/分升）。

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均值：1.41毫摩/升（54.5毫克/分升）；波动范围0.83～1.84毫摩/升（32.0～71.0毫克/分升）。

磷脂（PL）平均值：（2.64±0.02）毫摩/升［（204.8±1.86）毫克/分升］。

游离脂肪酸（FFA）平均值：（605.0±190）微摩/升。

三酰甘油（甘油三酯，TG）正常参考值：<2.3毫摩/升（<200毫克/分升），波动范围0.64～2.58毫摩/升（57.0～228毫克/分升）。三酰甘油轻度增高或边缘水平：2.3～4.5毫摩/升（200～400毫克/分升）。高三酰甘油血症：≥4.5毫摩/升（≥400毫克/分升）。胰腺炎高危症：＞11.3毫摩/升（＞1000毫克/分升）。

血浆脂蛋白：脂类不溶于水，肠道消化吸收的脂类，必须以可溶解的形式才能转运给各组织、器官利用和储存，这种可溶的形式就是脂蛋白。脂蛋白由非极性三酰甘油（TG）、胆固醇酯（CE）、两性分子磷脂（LC）、胆固醇（Ch）和蛋白质组成。各种血浆脂蛋白都含有这些成分，但含量和组分却有所不同。