第二章 血清阴性脊柱关节病
病例1 强直性脊柱炎（AS）
【实习医师汇报病历】
患者男性，18岁，因“反复左臀部疼痛2年，再发4个月，加重伴左膝肿痛20天”于2013年10月14日入院。患者自2011年起无明显诱因出现左侧臀部间断隐痛，以夜间及晨起疼痛为甚，可自行缓解，无放射性疼痛，无活动受限，无肢体麻木，当地医院考虑“生长痛”未予处理。2013年7月患者因剧烈运动后再次出现上述症状，于省级医院就诊，行髋关节X线及CT检查后考虑“髋关节结核可能”，8月1日开始行诊断性抗结核治疗，症状无好转；遂于2013年8月22日再次就诊于另一省级医院，检查示HLA-B27阳性，诊断考虑“强直性脊柱炎可能性大”，予以甲氨蝶呤、美洛昔康、正清风痛宁缓释片等药物口服后症状稍缓解。为明确诊断，于2013年9月13日在当地医院入院行“全麻下左髋关节腔镜检+清理术”，病理学检查示慢性滑膜炎。出院后患者臀部疼痛症状反复，2013年9月24日症状加重，并伴有左膝关节红肿疼痛，严重时不能下地行走，求进一步诊治入住风湿免疫科。起病以来，患者一般情况可，大小便正常，体重无明显改变。既往体健，无类似家族史可询。
入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。心、肺、腹体查未见明显异常。脊柱无畸形，活动正常，无压痛。左髋关节无畸形、肿胀，皮肤温度正常，无窦道及流脓，双侧骶髂关节压痛阳性，左侧为甚，左侧“4”字征阳性，双侧直腿抬高及加强试验阴性；双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常。双膝反射正常。
辅助检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、甲功三项、抗核抗体、抗双链（ds-DNA）抗体、补体、免疫球蛋白、结核抗体、T-SPOT·TB、输血前四项、心电图、胸部X线片均未见异常；C反应蛋白23.00mg/L，血沉54.00mm/h；髋关节MRI平扫增强（图2-1）：左侧髋关节、右侧骶髂关节改变，原因待查。
图2-1 髋关节MRI平扫+增强
左侧髋臼T1相髓腔高信号消失，呈不均匀低信号，增强后明显强化；左侧股骨头信号欠均匀，夹杂片状稍长T1稍长T2信号，左侧股骨头形态尚可，左髋关节间隙可见长T2信号，左髋关节滑膜增厚，增强后明显强化。右侧骶髂关节面欠规整，可见长T2信号，增强后见异常强化
入院诊断：强直性脊柱炎。
治疗：予以重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子α-受体-抗体融合蛋白25mg，皮下注射，每周2次；双氯芬酸钠抗炎镇痛；甲氨蝶呤10mg静注，每周1次及沙利度胺、柳氮磺胺吡啶口服治疗。
主任医师常问实习医师的问题
什么是强直性脊柱炎？
答：强直性脊柱炎（AS）是一种病因不明的慢性炎症性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱椎体及附件、脊柱旁软组织，也可累及外周关节，晚期可发生椎间盘纤维化和椎间关节骨性强直，除此之外，还可伴发眼、心血管、肺、神经系统等器官系统受累，有明确的家族聚集倾向，与HLA-B27有密切关系。
强直性脊柱炎的临床表现主要有哪些？其腰背痛的特点有哪些？
答：强直性脊柱炎的临床表现分为两大类：骨关节受累和关节外受累。
（1）骨关节受累表现 包括：①脊柱和骶髂关节受累引起腰背痛和僵硬感，以及晚期出现的脊柱活动受限和畸形；②外周关节受累出现关节肿胀疼痛，常为髋关节、膝关节、肩关节等大关节受累，呈非对称性，较少或几乎不引起关节破坏和残疾；③跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱附着点病变常引起相应部位的疼痛和压痛。
（2）关节外表现 包括：①眼部的葡萄膜炎；②心脏的主动脉瓣膜关闭不全；③少数出现肺脏受累，以慢性进行性肺上叶纤维化为特点；④肾脏受累可出现IgA肾病和淀粉样变性；⑤神经系统受累主要继发于骨关节和韧带病变所致的压迫或炎症；⑥一般全身表现较轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。
强直性脊柱炎最常见的症状是腰背部或骶髂部疼痛，疼痛符合炎性腰背痛的特点，包括：①40岁以前发病；②隐匿起病；③持续至少3个月时间；④晨僵时间超过30min；⑤夜间痛明显；⑥运动可缓解而休息不能缓解。这些特点可与机械性原因或其他原因所致腰背疼痛相鉴别。
强直性脊柱炎的体格检查可有哪些阳性体征？
答：强直性脊柱炎早期可出现骶髂关节和椎旁肌肉压痛，随后可见腰椎、颈椎生理弯曲变平，甚至出现后凸畸形，脊柱各个方向的活动受限，胸廓扩展受限。以下体格检查方法有助于诊断和判断疾病的严重程度：枕壁试验（枕-墙距）、胸廓扩张度、腰椎活动度试验（Schöber试验）、指-地距、下肢“4”字试验（Patrick试验）、骨盆按压试验等。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者为青年男性，病史较长，缓慢起病，最初表现为左臀部的深部间歇性疼痛，后逐渐出现左膝肿痛，关节受累非对称性，血清HLA-B27阳性，有影像学依据，故考虑脊柱关节病可能性大，同时患者起初为单髋关节受累，应考虑髋关节结核的可能，予以完善结核感染相关检查，暂无结核的相关依据。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
强直性脊柱炎的X线改变有哪些特点？如何依据X线改变分期？
答：强直性脊柱炎的X线改变具有确诊意义，其典型的骶髂关节炎表现为：关节面骨缘模糊、骨质破坏、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常按病变程度分为5级：0级，正常；Ⅰ级，可疑；Ⅱ级，轻度骶髂关节炎；Ⅲ级，中度骶髂关节炎；Ⅳ级，骶髂关节融合或完全强直。脊柱椎体X线多见骨质疏松和方形变、椎小关节模糊、椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期广泛而严重的脊柱改变称为“竹节样脊柱”。
强直性脊柱炎的诊断标准有哪些？
答：目前诊断强直性脊柱炎较多采用1984年修订的强直性脊柱炎（AS）纽约标准，对一些暂时不符合该标准的患者，可参考2009年国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）推荐的中轴型脊柱关节炎（SpA）的分类标准。
（1）1984年AS纽约标准 ①持续下腰背疼痛≥3个月，活动后可改善，休息不缓解；②腰椎前后和侧屈方向活动受限；③胸廓活动度小于同龄和同性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如患者具备④+①～③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。
（2）2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准 起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述标准中的一条：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性炎症，高度提示与SpA相关；②明确的骶髂关节炎影像学改变。其中所指的SpA特征包括：①炎性腰背痛；②关节炎；③肌腱端病（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦炎症性肠病；⑧对NSAIDs治疗反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；
CRP升高。
如何治疗强直性脊柱炎？
答：目前强直性脊柱炎尚无法根治，如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。其治疗主要包括以下几个方面。
（1）非药物治疗 保持良好的生活方式，戒烟戒酒；适当体育锻炼以增强椎旁肌肉力量，如游泳，站姿保持挺胸、收腹、双眼平视前方，坐姿保持胸部直立，睡硬板床，多取仰卧位，低枕，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
（2）药物治疗 ①非甾体类消炎药（NSAIDs）：首选，可迅速改善腰背部疼痛和晨僵症状，减轻关节肿胀和疼痛，增加关节活动范围。不同患者可能对不同类型的NSAIDs疗效反应性不同。应注意的是，同时使用2种及2种以上NSAIDs不仅不会增加疗效，反而增加药物副作用。②生物制剂：起效快，使用6～12周有效者建议继续使用，现临床使用较多的是肿瘤坏死因子（TNF-α）拮抗剂。使用生物制剂前需排除急性感染、活动性结核和肿瘤，并注意防范可能的过敏反应等。③柳氮磺胺吡啶：特别适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎，推荐剂量每日2.0g，分2～3次口服，通常在用药4～6周后起效。一般以0.25g、每日3次起始，以后每周递增0.25g、直至1.0g、每日2次，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量及疗程，维持1～3年，磺胺过敏者禁用。④糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用，顽固性外周关节炎、关节积液可行关节腔内注射长效糖皮质激素，重复注射应间隔3～4周以上，一般不超过2～3次/年。⑤沙利度胺：部分难治性患者能改善临床症状和炎症指标，初始剂量每晚50mg，每10～14天递增50mg，至150～200mg每晚维持。
（3）外科治疗 当受累髋关节融合、强直和畸形时，内科治疗效果不佳时，行人工全髋关节置换术是最佳选择。
主任医师总结
（1）强直性脊柱炎多发于年轻男性，可出现中轴关节、外周关节以及多种关节外表现。女性患者也可见，大多病变较轻，进展缓慢，中轴关节受累较男性少，常被延迟或误诊为类风湿关节炎，需要警惕。该病具有明显的家族聚集性，发病与HLA-B27密切相关，但应指出的是，不可仅依据HLA-B27阳性结果即倾向诊断强直性脊柱炎。
（2）骶髂关节MRI在协助骶髂关节病变的判断上敏感性较高，而缺乏特异性，诊断时应结合影像学多个层面改变、患者临床表现的特点和其他实验室检查结果综合判断。
（3）强直性脊柱炎目前尚无法根治，约45岁以后病情可逐渐停止进展，经早期有效治疗后一般都能保持正常功能。治疗方案需要个体化，根据患者的疾病活动度、不良预后因素、功能状态以及患者对药物的耐受和期望值来确定，注意观察患者对药物的耐受情况及过敏反应，及时调整剂量或停药处理。生物制剂因诸多优点使得越来越多的患者选择使用，但因价格昂贵，一般很难长期维持，停药后可能复发，也有部分患者对生物制剂反应差，应根据患者的具体病情选用合适的治疗方案。