病例5 肠病性关节炎（IBDA）
【实习医师汇报病历】
患者女性，36岁，因“反复腹泻6年，黏液血便伴腰骶部疼痛半个月”于2011年11月23日入院。患者2005年无明显诱因开始出现反复腹泻，大便呈黄色稀水样便，3～5次/日，当地医院诊断为“慢性肠炎”，予以“氟哌酸”治疗后稍缓解，此后出现腹泻，未予以特殊治疗。2011年11月初无明显诱因解黏液血便，排便次数增多至6～8次/日，每次量约100ml，伴有左下腹隐痛，排便后可缓解，伴腰骶部疼痛，以右侧为重，晨间明显，夜间疼痛加重，活动后缓解。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。
入院查体：一般情况尚可，心、肺无异常，左下腹轻压痛，无反跳痛，双侧骶髂关节压痛，脊柱及四肢关节无畸形、红肿，双侧“4”字试验阳性。
辅助检查：血常规示白细胞10.4×109/L，红细胞2.92×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板120×109/L，中性粒细胞百分比78％；粪常规：白细胞（++），隐血试验阳性；肝功能：球蛋白37.9g/L；血沉50mm/h；HLA-B27（-）；抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANA谱阴性。肠镜：直肠、乙状结肠黏膜充血肿胀，散在溃疡灶；黏膜活检病理学检查：黏膜弥漫性炎症，黏膜及黏膜下层较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，符合溃疡性结肠炎表现。全消化道钡餐未见异常。骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节炎改变。
入院诊断：（1）溃疡性结肠炎；（2）炎性肠病性关节炎。
治疗：予以美沙拉嗪肠溶颗粒口服、灌肠治疗，塞来昔布口服。
主任医师常问实习医生的问题
什么是肠病性关节炎？
答：炎性肠病有广义和狭义两个概念。狭义的炎性肠病是指一组病因不明的慢性肠道炎症性疾病，是溃疡性结肠炎和克罗恩病这两个独立疾病的统称。故肠病性关节炎（inflammatory bowel disease arthritis，IBDA）狭义上被认为是由溃疡性结肠炎和克罗恩病所引起的关节炎的统称。此类疾病属于血清阴性脊柱关节病的一大类，发病与HLA-B27相关，关节病变主要表现为非对称性外周寡关节炎、中轴关节炎以及附着点病等。大多数病例关节病变发生于肠病之后或同时发生，少数病例关节病变也可以先于肠道病变。
肠病性关节炎的主要临床表现有哪些？
答：（1）关节表现
①外周关节受累：常表现为外周一过性、非对称性、游走性关节炎，以膝关节、踝关节等下肢大关节受累为主，其次是肘关节、腕关节或指关节等。关节受累严重程度与肠道病变严重程度相关，并随炎性肠病治疗改善而消退，多数不遗留关节畸形，常见腊肠指（趾）、肌腱末端病、跟腱炎和跖底筋膜炎，克罗恩病还可出现杵状指和骨膜炎。
②中轴关节受累：4％～7％炎性肠病患者在肠道病变前出现明显的脊柱炎或骶髂关节炎，与肠道病变严重程度不一定关联。临床表现为腰背、胸、颈或臀部疼痛，腰和颈部运动受限，胸廓扩张度受限。
（2）消化系统表现 常表现为腹痛、腹泻和腹部包块。80％～90％患者有腹痛，早期与轻型者有腹部不适与胀痛，可由进食粗糙多渣食物诱发，伴肠鸣音增多。肠腔狭窄引起不全肠梗阻时，有肠绞痛、肠胀气与肠型。回结肠炎的腹痛可经排便和排气获得缓解。后期有腹腔内脓肿与瘘管形成，腹痛呈持续性，多局限在右下腹或病变所在处，伴明显压痛。85％～90％的患者可有腹泻，开始为糊样便，2～3次/日，可自行缓解。重症或晚期加重，便次增多，可见少量黏液，伴腹部阵痛，顽固难愈。病变累及结肠者出现黏液便或脓血便，肛门直肠受累者常有里急后重。小肠病变广泛者因吸收不良而有泡沫状恶臭的脂肪泻。约1/3的患者可扪及包块，多位于左下腹，可在脐周和下腹，有时经直肠、阴道检查时发现，多为增厚的肠袢、腹腔内粘连、肿大的淋巴结与瘘管、脓肿等引起，包块质地中等、较固定，常伴压痛。
（3）黏膜表现 克罗恩病常伴口腔及胃黏膜损害。口腔黏膜损害表现为颊部黏膜及舌侧表面和口腔底部肿胀、结节及溃疡，伴疼痛，多分布于黏膜皱褶间凹陷处，呈线形或阿弗他样溃疡，边缘增厚，稍隆起，表面覆盖白色纤维薄膜，典型的溃疡为“鹅口疮”样溃疡，溃疡和增生互相交替，形成“铺路石”样改变。溃疡性结肠炎病变位于大肠，呈连续性、弥漫性分布。活动期黏膜呈弥漫性炎症反应，肉眼观见黏膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复，至正常结构被破坏。
（4）皮肤表现 最常见的皮肤病变为结节性红斑，表现为疼痛、红斑样或紫色结节，最常见于腿部，呈多发性；另外，还可出现其他皮肤表现，如网状青斑、血栓性静脉炎和小腿溃疡等。
（5）眼部表现 患者常可伴前色素膜炎，多为单侧及一过性，常易复发。
（6）其他表现 发热、贫血、营养不良等均可出现。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者青年女性，反复腹泻6年，黏液血便伴腰骶部疼痛，双侧骶髂关节压痛，骶髂关节MRI提示双侧骶髂关节炎改变，外周血白细胞增高，贫血，球蛋白、血沉增高，肠镜及病理学检查提示为溃疡性结肠炎，诊断需要考虑肠病性关节炎。
主任医师常问住院医师和主治医师的问题
如何诊断肠病性关节炎？
答：目前尚无统一的肠病性关节炎诊断标准。一般认为，只有在确诊溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能根据其所伴有的骶髂关节炎或脊柱炎和（或）外周关节炎表现诊断肠病性关节炎，并需要注意与强直性脊柱炎、反应性关节炎、未分化脊柱关节病和贝赫切特综合征（白塞病）等疾病相鉴别。
肠病性关节炎的发病机制如何？
答：本病发病机制尚不明确。研究表明，该病具有高度遗传倾向，涉及的遗传因素包括HLA-B27基因及其以外的相关基因，而以HLA-B27基因与疾病的相关性最为显著。遗传易感性导致抗原递呈异常、自我识别异常、产生针对结肠和结肠外组织的自身抗体等一系列的自身免疫异常，使肠道通透性增加，多种炎症因子分泌，最终导致肠道和关节炎症。
如何处理肠病性关节炎？
答：治疗原则为控制炎症，消除肠道症状，保护关节功能，选用能够同时改善肠道和关节病变的药物。
（1）肠道病变的治疗
①抗胆碱能药物：可有助于缓解腹痛、腹泻症状。
②广谱抗生素：克罗恩病、肠道病变累及大肠或引起肛周脓肿或瘘管、中毒性巨结肠需要使用广谱抗生素。
③柳氮磺吡啶：可同时改善肠道以及关节病变，针对炎性肠病的使用剂量为柳氮磺胺吡啶3～6g/d，分3次服用，而用于关节炎的治疗剂量相对较小，2～3g/d，分2次服用。
④糖皮质激素：中重度炎性肠病患者全身使用，常用剂量为泼尼松1～2mg/（kg·d），病情控制后逐渐减。
⑤免疫抑制药：硫唑嘌呤和甲氨蝶呤应用较多，有助于控制病情和减少糖皮质激素用量。
（2）关节病变的治疗
①柳氮磺吡啶：是治疗本病的首选药物。
②小剂量糖皮质激素：用于关节内注射或口服治疗，使用糖皮质激素可控制外周关节炎症，但对于中轴关节受累无明显效果。
③金制剂、青霉胺、抗疟药等也可应用，这些药物在控制关节炎的治疗中是有效的，但对于肠道病变的疗效未见报道。
（3）新的治疗药物 TNF-α抑制剂可用于克罗恩病患者的诱导缓解和维持治疗，但对溃疡性结肠炎无此作用。
（4）非甾体类消炎药 可以控制关节疼痛，但可能加重溃疡性结肠炎的症状，临床使用仍存在争议。
主任医师总结
肠病性关节炎指与肠道病变相关的关节炎，其肠道病变和关节病变有着相似的遗传和免疫学基础。对于临床上仅以关节（或肠道）病变为突出表现的患者，需细致询问病史，关注其他系统受累情况，完善相关检查，以做出正确诊断。在治疗方面，以针对炎性肠病及脊柱关节病的治疗为基础，提倡使用能同时改善关节及肠道病变的药物（如柳氮磺吡啶）。