第二节　膝关节镜手术入路

进行膝关节镜检查必须选择正确的关节镜手术入路，根据手术的需求建立不同的手术入路（图4-1）。膝关节镜前外侧及前内侧为标准的手术入路，在膝关节间隙的上缘，髌腱旁15mm即内外侧膝眼凹陷处，一侧作为关节镜入口，另一侧作为器械入口，进行关节内探查和手术操作，必要可附加髌腱正中入路（髌腱正中髌骨下极向下10mm）。

图4-1　膝关节镜手术入路

1、2—前外、内侧入路；3—中央入路；4、5—髌骨上外、内侧入路；6、7—后内、外侧入路；8、9—髌旁外、内入路

（1）前外侧入路　屈膝90°，在胫骨平台上方一横指、髌韧带外侧缘，做4mm小切口。用圆头穿刺锥和套筒插入切口，经皮下组织、髌下脂肪垫和关节囊进入关节腔，沿股骨髁间窝方向，缓缓伸直膝关节，将穿刺锥沿髌骨下方与股骨滑车沟之间插入髌上囊。打开进水通道，充盈关节腔，按顺序检查。

（2）前内侧入路　便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角。

（3）中央入路　在髌韧带中线、髌骨下极1cm处做小切口，屈膝90°，将套筒穿刺锥向股骨髁切迹方向刺入，将膝关节伸直，套筒沿髌骨下方插入髌上囊。也可经髁间入路，观察膝后内侧关节间隙。如经中央入路或前内侧入路，内旋胫骨由后交叉韧带与股骨内髁之间进入后内侧关节间隙。也可经中央入路或前外侧入路，由前交叉韧带与股骨外髁之间的间隙进入后外侧关节间隙。先用30°关节镜引导套筒通过交叉韧带与髁间进入后关节囊，然后用70°关节镜观察后关节腔室更方便。

（4）髌上入路　经此入路关节镜置于髌股关节之间，可较好地观察髌骨关节面、股骨滑车及在不同屈膝角度髌股关节的对合情况，也可经内侧髌上入路行滑膜切除或作为出水通道。

（5）膝后外侧入路　经此入路可观察外侧半月板后侧的边缘、腘肌腱、前交叉韧带外侧面等结构。膝关节内旋、屈膝90°。在膝外侧间隙、腓骨头近侧、髂胫束后缘与股二头肌前缘之间做一小切口，关节囊充盈膨胀后，用套筒及穿刺锥向后关节囊方向穿刺，无阻力并有液体流出即表明已进入后关节囊。

（6）膝后内侧入路　膝关节外旋，屈曲90°，在内侧副韧带及股骨内髁后侧的关节线处做2～3mm切口，向内髁后方穿刺，无阻力后拔出针芯，如有液体流出表明已进入后关节囊。此入路主要观察膝后内侧关节间隙，可见内侧半月板后角的边缘撕裂，后交叉韧带撕裂纤维或关节游离体。

（7）髌骨旁入路　在髌骨内侧或外侧做小切口，将套筒针向前内或前外侧方向穿刺。屈膝20°～30°，沿髌骨边缘下行即可达到膝前关节囊。用30°关节镜进行观察，内侧入路可看到外侧半月板的前角。此入路可观察髌前脂肪垫及内、外侧半月板前角。