第五章　半月板损伤

第一节　半月板解剖与功能

半月板为纤维软骨，分为内侧和外侧半月板。半月板位于股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁的关节面之间，半月板下面平坦、中间薄、周围厚、上面凹陷、前窄后宽。半月板外缘厚，内缘薄而凹，边缘游离。内侧半月板大，呈“C”形；外侧半月板较小似“O”形（图5-1）。半月板断面显示呈三角形（图5-2、图5-3）。其股骨面光滑呈凹形，与股骨髁相吻合并密切接触。胫骨面光滑而平坦，位于胫骨平台上。每块半月板几乎占内外胫骨平台关节软骨面的2/3，外侧半月板所占的胫骨平台关节软骨面较内侧多。

图5-1　半月板标本显示内侧半月板呈C形，外侧呈O形，外侧的外缘与关节囊紧密相连

图5-2　MRI显示半月板的形态

图5-3　解剖面观察半月板横断面形态

外侧半月板前后角的宽度几乎相等，后方由腘肌腱腓侧副韧带分开，前角附着在髁间外突的斜坡和前交叉韧带的后外侧。后角则附着在胫骨髁间外突的后方。内侧半月板呈半月形（图5-4）。其后角宽前角窄，前角位于髌韧带后方，附着在胫骨髁间内突前面的非关节软骨面上。外缘附着关节囊，且牢固地与膝胫侧副韧带深面相连。内侧半月板比外侧半月板撕裂多的主要原因是其生理解剖特点不同，如内侧半月板的直径和前后径大，边缘薄，活动度小。半月板紧紧地和胫侧副韧带及纤维结缔组织相连接。同时，内侧半月板附着面积较外侧大，都是容易受外伤的因素。

图5-4　内侧半月板呈半月形

不少学者认为内侧半月板和外侧半月板的结构虽然具有相同的负荷，但是其外形和附着点不同，损伤时机械作用力不同。外侧半月板的前角附着处呈扭曲形，故游离缘向后向上，后角纤维在其后交叉韧带前方附着处的凸缘，向后上方附着在股骨内侧髁，分别形成Humphry韧带和Wrisberg韧带。

半月板由致密的胶原纤维编织组成（图5-5），其排列方式具有很好的弹性和抗压性能。Bullough和Goodfellow用偏光显微镜观察到，半月板胶原纤维的主要走向是环形的；也存在放射纤维和穿通纤维。这些胶原纤维的排列在一定程度上决定半月板撕裂的特征和类型。胫骨和股骨之间的压力使半月板从两者之间产生向外的力，半月板的环形张力可对抗这种向外的力。此环形作用力可通过半月板前部和后部坚固的附着点传导至胫骨。Shrive已证实当放射状切断或撕裂延伸到关节囊边缘时，环形张力就丧失了。从载荷角度讲，将半月板做放射状切断与半月板切除术有同样的结果。

图5-5　半月板的环形结构

1927年Galeazzi指出，内外侧半月板与前后交叉韧带一起，呈立体8字形解剖结构，导向着膝的旋转活动，并担负着活动过程中的稳定作用。半月板与半膜肌、股四头肌、腘肌等协同作用，在膝关节伸屈过程中起着稳定关节的作用。半月板与前后交叉韧带共同对膝关节的稳定性起着重要作用，特别是为关节活动提供了旋转稳定作用。

半月板是膝关节中的重要结构，具有限制股骨髁过度向前滑动，稳定膝关节、吸收震荡、分散负荷、调整压力、润滑并促进关节内营养等重要功能。

由于关节软骨是无血管组织，其营养来自于关节液。半月板起着一种刷子作用，把关节液均匀地涂在关节软骨的表面，使关节液充分滋养软骨，达到营养关节软骨的功能。半月板的存在，增强关节润滑液体的有效面积，形成关节面的润滑层；半月板还具有本体感觉的作用。

外侧半月板具有较大的活动性，其前后角附着点很接近。外侧半月板周缘缺少韧带的附着，活动度相对较大。弓状韧带和外侧半月板两者牢固地附着在肌腱和半月板之间，保证了在屈曲内旋胫骨时后角向前移。而内侧半月板前后角的附着点则分开，内侧半月板与内侧副韧带固定在一起，活动度相对较小，减少了内侧半月板的活动易受损伤。在膝关节完全伸直时，内侧半月板限制膝关节进一步过伸。而在完全屈曲时，半月板后角将限制膝关节进一步屈曲。半月板在关节间隙起到一个缓冲和吸收应力，保护关节软骨的作用。当突然的震动力作用在膝关节内时，半月板和软骨下骨都具有吸收力的作用，避免或减少了关节的受损。当从高处跳下，膝部承受了身体重力所带来的作用力，但股骨和胫骨平台的软骨并没有损伤，是因为半月板的存在，起到了“缓冲器”作用。正是由于半月板的作用，保证了膝关节负重运动而不至于受损伤。根据膝关节解剖学和生物力学试验研究发现，正常半月板传导了50％的力，当膝关节极度伸直时半月板吸收力为80％，极度屈曲时半月板吸收力为100％。半月板切除后，膝关节吸收应力的能力将减少20％，关节应力将增加2.5倍左右（图5-6）。

图5-6　半月板切除后，股骨与胫骨关节面接触，磨损增加