第十节　半月板囊肿

半月板囊肿又名半月板囊性变，系半月板病变的另一种表现形式。半月板囊肿的发生原因，始终是国内外专家们争论的话题。1927年，Zadekfaffe认为半月板囊肿的发生系先天性因素，他发现囊肿被滑膜样内皮覆盖，并认为退行性变的可能性小。Ollerenshow亦同意由先天性因素造成。但难以解释为什么多发生在30岁左右，有人对100个早产儿中的400个半月板进行观察亦未发现有一例半月板囊肿，因此先天性半月板囊肿的学说似乎不能成立。

一、半月板囊肿的原因

（1）退行性变　Baistow认为半月板囊肿的形成系组织退变引起的，与腱鞘囊肿的发生机制一样。1950年Jeannopoulao通过显微镜检查呈中心囊性变，在他报道的半月板囊肿中有42.8％显示中心黏液退行性变。1975年他报道了22例外侧半月板囊肿，测量半月板囊肿的平均直径约1cm，并对囊肿进行了显微镜检查，发现囊肿内面有纤维母细胞，分不清上皮细胞和软骨细胞。基本为结缔组织且有退变，同时有巨噬细胞堆积在血管周围。囊肿的原发病理改变系结缔组织的改变，显微镜检查系退化的纤维样变，纤维结缔组织退化并被消化。

（2）畸形学说1947年，Kulowski提出，半月板囊肿的形成多见于盘状半月板，并报道了19例外侧半月板囊肿，均有不同程度的半月板畸形，而没有外伤史。病理学家C.E.Jenkin也同意此论点，否认有内皮细胞在囊内的存在。盘状半月板本身畸形肥厚，组织结构和坚韧性均不如正常半月板，半月板囊肿极易受到挤压和磨损。Jeannopanlas报道21例盘状半月板切除术中有5例系囊肿形成，占23.8％，从国内外的报道中，外侧半月板囊肿较盘状半月板少。1962年，Smillie报道在1467例外侧半月板切除术中有283例囊肿，从这些资料亦可以说明盘状半月板并非均产生囊肿，其原因仍和外侧半月板的解剖特点有关。不少作者认为囊肿多位于半月板的边缘区。小的囊肿只有2mm，周围有纤维组织包绕。内侧半月板囊肿少见，主要系内侧副韧带和内侧半月板紧密相连，没有潜在的空腔，内侧半月板活动性小，受伤的机会亦少。外侧半月板有相当大的潜在腔隙位于肌腱和外侧半月板的外围，且无滑膜附着。囊肿多位于半月板外周，常常膨胀且有胶冻样物质，有时创伤后腔内出血呈深褐色，以后逐渐形成了囊腔。

（3）外伤学说　Lewin认为半月板囊肿的形成系半月板外伤后磨损，在体内形成水平裂，并积液形成囊肿。Smillie认为半月板囊性变是外伤引起的，囊肿和纵裂一样，运动引起局部出血和囊变。有的损伤后6～12个月，外侧半月板发生囊性变。病变多位于外侧半月板的中1/3，且外侧半月板的边缘较内侧半月板的边缘厚且易直接受伤。但是，有的病例根本无外伤史，因此，外伤学说亦难以圆满解释。

二、半月板囊肿的特点

半月板囊肿多见于20～30岁的年轻人，小的囊肿如花生米大小，主诉以膝关节外侧钝痛为主，特别是剧烈活动后疼痛症状加重，发现囊肿增大才引起注意。囊肿多从关节囊与外侧副韧带的前方或髌韧带与髂胫束之间突出。临床检查发现膝关节外侧肿胀，界线不清楚，因囊肿的大小和位置不同，表现也不相同。局部触之硬而有张力，肿物的特点是随膝关节活动而变化，增加活动后囊肿变大，且张力增高，休息后恢复正常。伸膝时变大，屈膝时变小。如不合并外侧半月板损伤很少有股四头肌萎缩。内侧半月板囊肿症状和外侧囊肿相似，活动后囊液进入囊肿内，张力增加，钝痛加重。半月板囊肿可与关节附近的肿物混淆而误诊。内侧半月板囊肿多位于内侧关节囊边缘和副韧带的后方，常进入关节囊和深筋膜之间，常被误诊为腘窝囊肿。

半月板周围囊肿T2加权像呈高信号。囊肿发生在半月板内部时，半月板内T2加权像呈高信号（图5-82），有的半月板内部严重退变，MRI矢状位像内外侧半月板蝴蝶结征显示水平条状信号，提示半月板囊肿可能已瘪，这种情况有时被认为水平撕裂伤。半月板囊肿多发生在半月板前角（图5-83），囊内液体被挤压至关节周围的软组织，称半月板周围囊肿。

图5-82　半月板囊肿的影像学表现

图5-83　膝关节半月板前角囊肿

三、半月板囊肿的治疗

由于半月板囊肿的大小、部位和损伤程度不同，因此，对治疗方法的选择不同。原则上半月板囊肿大影响半月板的稳定性，且有损伤的表现应进行手术。小的囊肿仅累及部分半月板组织，如何处理比较困难。笔者曾对半月板前角囊肿和关节囊外囊肿采用关节镜检查（图5-84），将半月板囊肿组织表面的纤维组织刨削清理（图5-85）后再刮除清理囊内组织（图5-86），再采用射频消融皱缩（图5-87），根据创面情况选用关节镜下半月板缝合（图5-88），术后支具保护。

图5-84　关节镜手术治疗关节囊外和囊内囊肿

图5-85　清理半月板囊肿表面的组织

图5-86　清理半月板前角囊肿

图5-87　射频清理皱缩囊肿组织

图5-88　关节镜下将半月板囊肿清理后缝合