基础篇：认识面诊
第一章 面诊基础知识
望、闻、问、切是中医的四大诊法，而面诊又是中医望诊的重要组成部分，所以被历代医家所重视。人的面部是众多经脉汇聚之所，所以脏腑气血的盛衰，会在面部有所表现。面诊就是通过观察面部色泽、形态等的变化，来了解人的身体状况。
1 何为面诊
中医面诊是我国历代医家几千年来诊断疾病的宝贵经验积累，在我国有着悠久的历史。在古代，中医利用人的面部来确定是否患病以及患病的轻重，更有“察言观色”的说法。那么，什么是面诊呢？
面诊就是透过面部反射区观察脏腑疾病与健康状况的诊法，即医生运用望、闻、问、切的诊断方法来对面部整体及五官进行观察，从而判断人体全身与局部的病变情况。通过对面部形态、颜色、皮肤、瑕点分布等方面的观察，从而得知脏腑、经络、气血功能的状态，简而言之就是“看五官，观气色，辨脏腑之病”。
根据脏象学说的理论，内在的五脏，各自与外在的五官七窍相连，它是人体与外界相互联系的通道。所谓五官，是指眼、鼻、口、舌和耳，它们是五脏与之相连的感受器。七窍，是指头面部的七个孔窍，即两只眼睛，两只耳朵，两个鼻孔和口。五脏的精气通于七窍，头面部能直接地反映身体的状况。因此，每当人体有潜伏的病症时，头面部就会相应地出现一些变化。
祖国医学中的望、闻、问、切诊断方法都是为辨证论治服务的。而面诊属中医望诊的范畴，通过对头发、面部、五官的形色等观察，从中获得脏腑、气血各种病理变化的部分情况，成为辨证和论治的一种依据。“有诸于内，必行诸于外”是中医学朴素的辨证法。所谓“相由心生”，是由于脏腑与面部之间的联系，内在五脏六腑的病理变化或是心理变化，都会表现在头面部的相关区域，所以头面部的望诊最能洞察病机，掌握病情。
“疾病欲来神色变”，身体的变化过程，无论是从健康到生病，或是由病态到慢慢康复，其转变大多是循序渐进的，而且一定会出现某些征兆。正如《望诊遵经》所说：“将欲治之，必先诊之。”如果我们能够仔细认真地观察人的五脏六腑，发现其细微的变化，及早采取措施，便能做到趋吉避凶。
面诊流程
面诊流程图
面诊是中医诊断学中的一个重要组成部分，是通过观察人的面部形态、颜色、神态等的变化，来搜集所需要的诊断信息。
面部八卦与五脏在面部的分布
古人将人的面部与乾、坤、坎、离、兑五卦对应，又与人体脏腑对应，作为望诊的依据。中医学认为五官端正、轮廓分明、光泽有神是健康的标志。
2 面诊的理论依据
《黄帝内经》是面诊术理论形成的代表作。早在2000多年前，《黄帝内经》中《灵枢·邪气脏腑病形篇》就指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空（孔）窍。”说明人体内脏功能和气血状况在面部都有相应表现，人们可以通过对面部各种状况的观察，来了解人体的健康状态和病情变化。
面部为诸多经脉的汇聚之所
心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，面部的血流丰盛，为脏腑气血之所荣。
祖国医学通过长期大量的医疗实践，逐渐认识到人体是一个统一的整体，是以五脏为中心，经络为通道，气血为媒介，内联脏腑，外络肌肤，感观四肢百骸构成的一个有机整体。它们相互联系，相互影响，相互作用。因此，体内一旦发生疾病，便会在身体外部表现出来；身体外部的疾病，也可以影响到内部组织器官的变化；局部的病变，可影响到全身。反之，全身病变也可反映到局部，如头发、面部、目、鼻、唇、耳等部位。因而望诊这些部位的形态、气色变化，也能判断出内在各脏腑的功能状态。这就是面诊的原理，其理论系统早在《黄帝内经》中就已经形成。
面部变化较其他部位更容易把握
面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露，所以也最容易把握。
观察人外部的异常，就可以测知人体内部的病变。即《黄帝内经》所言“视其外应以知其内脏，则知所病矣”。如元代著名医家朱震亨所说：“沃知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内。盖有诸内，必形诸外。”身体的变化过程多是循序渐进的，而且都有蛛丝马迹可循。我们要细心观察五官，发现其细微的变化，探知其发生的原因，从而及早就医。
面部与人体的对应
人的头面是许多经脉的汇聚之地
人体许多经脉都上行至头面部，人体经脉运行自如是脏腑精气充足的表现。所以，观察人的面部可以作为诊断脏腑病变的一种手段。
面部与人体的对应
人体面部与全身都有一定的对应关系，我们可以利用这种对应关系来判断身体各部位的变化。下图所示为面部侧面与人体的对应关系，另一面与此面对称。
3 脏腑在面部的分布
面部可以反映身体各部位的生理信息，使面部成为整体完整的缩影。面部的各部分属不同的脏腑，是面部望诊的基础。清朝医学家陈士铎说：“看病必察色，察色必观面，而各有部位，不可不知。”
《灵枢·五色篇》中将人的面部比喻为一座宫廷院落，鼻居中央，位置最高，故曰明堂。其余各部，皆如此形象化地予以想象：鼻部称为明堂，眉间称为阙，额称庭（颜），颊侧称为藩，耳门称为蔽。正如《望诊遵经》所说：“首面上于阙庭，王宫在于下极，五脏次于中央，六腑挟其两侧。”这是面部脏腑分布总的规律。
面部各部分与五脏的对应关系是：庭候首面，阙上候咽喉，阙中（印堂）候肺，阙下（下极）候心，下极之下（年寿）候肝，肝部左右候胆，肝下候脾，方上（脾两旁）候胃，中央（颧下）候大肠，挟大肠候肾，明堂（鼻端）以上候小肠，明堂以下候膀胱、子宫处。
《素问·刺热篇》把五脏与面部的相关部位划分为：左颊候肝，右颊候肺，额候心，颏候肾，鼻候脾。并说“热病从部所起者，至期而已”“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。虽然这是从热病的角度来划分的，但后世医家，已把它扩展推广到对一切疾病的望诊上。
《灵枢·五阅五使》中说：“五官者，五脏之阅也。”所谓阅，是见于外而历历可察之义。据此，喘息鼻张是肺病，眦青者是肝病，唇黄者是脾病，舌卷短而颧赤是心病，颧与颜黑是肾病。肾开窍于耳，当为耳黑。临床上，可以将此作为望面色的补充，且可据五脏与五体的联系，以诊断皮、肉、气、血、筋、骨之病。例如《灵枢·卫气失常篇》中说：“色起两眉薄泽者，病在皮；唇色青黄赤白黑者，病在肌肉；营气濡然者，病在血气；目色青黄赤白黑者，病在筋；耳焦枯受尘垢，病在骨。”
注：《黄帝内经·素问》和《黄帝内经·灵枢》中关于人体脏腑在面部的色部划分观点稍有不同，故本书在上文中分别阐述，望读者在阅读中注意。
面部反射区
《黄帝内经》对面部的分区
《黄帝内经·灵枢·五色篇》把人体面部分为：鼻部称为明堂，眉间称为阙，额称庭（颜），颊侧称为藩，耳门称为蔽。
面部反射区
人体面部是一个全息图，不仅脏腑在面部有分布，而且人体各个器官也按照一定的规律分布在面部，如图所示：
4 面诊时的距离
面诊不仅对时间和光线的要求很严格，对距离也有严格的要求。面诊一般分两步进行，先远距离观察整体，再近距离详细观察各部分。
远距离看整体
面诊时，先要把握人的整体面色，一般是在十步以外。周学海认为：“凡诊面色，以远望而乍视之，为能得其真。”提出远望的必要性。《灵枢·五色篇》中也有这样的记载，指出远望的具体距离应该是“去之十步以外”。蒲辅周先生也强调：“望患者之神色，要在自然光线下，距离十步左右，方可见真。”
远距离面诊的重点是，患者颜面总的气色及五官的形态变化。在这一点上，近距离观察是无法很好把握的，只有远距离观察，才能达到“旁观者清”的效果。
近距离看局部
对人的整体面色把握之后，就要拉近与患者的距离，详细观察患者面部各部分的气色和形态变化。近距离也就是一般的诊病距离，一般为几十厘米。根据脏腑在面部的分布，按照一定的顺序依次进行。
我们可以采取先中心再外围的方法来观察面色。
1．先观察眼眦垂线，即从眉心至上唇的部位，这一部位也是肺、心、肝、胆、脾、胃、膀胱、子宫等的分布区。
2．然后再从右颊沿弧线横过鼻梁至左颊，即肾、大肠、小肠的分布区。
3．然后从下颏按顺时针方向依次观察右颊—前额（脑、脊髓分布区）—左颊等部位，包括五官在内。
面诊时，要养成按一定顺序观察面部的习惯，既迅速，又可以防止遗漏。远望时发现异常的部位，要格外加以注意；近距离时，必须详细观察、分析比较。
面部中心坐标法
面诊时的距离
面诊时要按照先远后近、先整体后局部的原则，全面把握面部的各种变化，以作出正确的判断。
面部中心坐标法
观察面部要按照一定的顺序，这样才会避免遗漏，对面色的变化作出正确的判断。下图标示出了以鼻、耳门为中心的面部中心坐标，不仅有助于我们对面部脏腑的分区有一个更好的把握，对望诊也有很强的指导意义。
5 面诊要部位、气色合参
中医望诊是通过观察人的面色变化来反映身体状况，这就需要有参照对象。因为每个人的生活环境和自身禀赋不同，面色也不一样，所以面诊时的参照对象不是别人，而是自己，是自己在不同时期、不同情况下的面色对比。这种变化除了自己，别人很难把握。所以这就需要自己经常照镜子观察自己的面色。除此之外，还要和自己身体的其他部位进行对照。
脸色与手背肤色对照
由于这两个部位都暴露在外面，所处的环境基本相同，所以，以手背为参照对象，可以轻松地了解自己的面色是否发生了变化。但是，对于经常戴手套、手部接触阳光少的人则不能用这种对照方式。
脸色与颈部肤色对照
由于人面和颈部距离接近，所处环境相近，接收日光照射也差不多，所以肤色更相近。可以将面色和颈部的颜色对照，了解面色是否发生了变化。但是，对于脸色和身体颜色不同的人则不能采用这种对照方式，以免发生误差。
面部的中心与外围对照
中医将眼以下嘴以上的部位称为“内部”，这一部位也是人的五脏六腑主要分布区。面的外围主要是肩、肘、手、膝等的分布区域，叫做“外部”。当人体出现某种严重疾病时，人面的内部和外部就会出现颜色偏差，变成“花脸”。
面诊时要五色交错合参
《望诊遵经·气色部位合参》所云：“察其气色，分其部位，则脏腑之病著，症候之变明，明堂如此，面貌亦然，面貌如此，五官亦然，后之学者，仿此而推之可也。”气色除了在面部按照一定的规律分布外，还有色泽的不同，如常色变色、主色客色、浮沉清浊、太过不及、生克顺逆、轻重吉凶、六淫七情、脏腑经络、寒热虚实等。所以，面诊时要将五色交错合参来诊察身体健康状况。
面诊五色及其意义
面诊时的五色及其意义
面诊的察色，主要是观察面部的青、赤、黄、白、黑五种颜色之间的变化。不同的颜色代表了不同的含义，不同的色泽也有不同的主症，这里仅作简要说明。
望面色时的几对概念
6 怎样望色
所谓望色的方法，是指望色时要注意分辨浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭。《望诊遵经·相气十法提纲》中说：“大凡望诊，先分部位，后观气色，欲识五色之精微，当知十法之纲领。”可见掌握望诊方法在望色方面具有重要意义。
面色浮是色显于皮肤之间，主病在表；沉是色隐于皮肤之内，主病在里。初浮后沉是病自表入里，初沉后浮是病由里出表。
面色清是清而明，其色舒，主病在阳；浊是浊而暗，其色惨，主病在阴。自清而浊，是阳病转阴，其病加重；自浊而清，是阴病转阳，病在好转。
面色微是颜色浅淡，主正气虚；甚是颜色深浓，主邪气盛。微者不及，甚者太过。自微而甚，则先虚而后实；自甚而微，是先实而后虚。
面色散者疏离，其色开，主病近将解；抟者壅滞，其色闭，主病久渐聚。先散后抟，病虽近而渐聚；先抟后散，病虽久而将解。
面色润泽是气色润泽，主生；夭是气色枯槁，主死。将夭而渐泽者，是精神来复；先泽而渐夭者，是血气益衰。
总之，望色的方法是辨其色之气，而气乃色之变化，所以可从总体上辨表里、阴阳、虚实、久近、成败，这就是望色讲究方法的临床意义。但只有将望色的方法与五色合参，才能谈得上色诊。例如，色赤主热，赤而微，为虚热，赤而甚为实热；微赤而浮是虚热在表，微赤而沉是虚热在里，如此等等。再合以清浊、抟散、泽夭，错综合参，不仅可以推断病性、病位、病势、病机，而且可以推测疾病的传变和预后。正如《望诊遵经·五色十法合参》中所说：“病情深奥，望法精微，间有隐于此而显于彼者，其病盖又有遁情焉。”所以，只有错综合参，才能获得较为正确的诊断。
面色的善恶
面色的善恶
一般情况下，面色明润含蓄者为善色，表示脏腑并未大伤，神气仍旺，预后良好；若面色晦暗暴露者为恶色，说明五脏之中有一脏败坏，或胃气已伤，精气大亏而神已衰，预后不良。
面色的清浊与主病
健康的人面色清明润泽，有病的人面色晦暗、污浊。面色由清明转为晦暗，标志着健康的人得了病。
7 掌握面诊要点
一般来说，脸色的变化是非常轻微的，要想准确分析面部的各种颜色，把握身体健康的变化，就有必要创造良好的观察条件。
时间最好选择在早晨
面诊选择在早晨，是因为人早上起床还没有经过情绪变化和运动等因素的影响，此时人之阴气未动，阳气未散，气血未乱，面色最自然。如果有疾病，便很容易从面部显示出来。从这一点上来说，自己最能把握自己面色的变化，最适合做自己的面诊医师。
光线要间接日光
中医面诊要在间接日光的条件下进行，不能让面部直接曝露在太阳下。在柔和的光线下，面色最易于诊察。比如说，在透光性较好的向阳房间进行面诊较为适宜。
如果没有太阳光，想在灯光下进行面诊，这是很容易出现误诊的。比如说，白炽灯会使面色发白，日光灯和烛光会使面色偏黄。中医历来就有这样的警戒谚语：“灯下不看色，看色必出错。”
排除影响面诊的环境因素
面部气色会受外部环境的影响而发生改变。比如说，酷热严寒使人面发黑，室内工作使人面发白。经常受日晒、风吹、雨淋，以及各种化妆品、油脂等因素的影响都会造成假象，这些变化改变了肌肤的颜色，使它不能真正反映内脏的状况（《形色外诊简摩》对这一点论述甚详）。因此在就诊时，务必把这些因素考虑进来，让患者卸妆之后再来面诊。
排除影响面诊的心理因素
另外，在面诊时还必须考虑情绪对面色的影响。当人们处于愤怒、悲伤、狂喜等情绪时，面色会表现出不同于平时的颜色。所以，在对患者进行面诊前，还必须使患者身心宁静，尽量避免这些气色变化。所以，《望诊遵经》上说：“望色还须气息匀。”
面色与季节相应
面诊时的注意事项
望面诊病的前提条件是，面诊必须准确反映人的健康状况。这就要求面诊时必须创造良好的观察条件。
面色与季节相应
由于人体脏腑与面部对应，而五脏又对应不同的季节，所以，人体面色会随着季节的变化而变化。
