第9章 医疗纠纷的基本问题(8)

宜昌市中级人民院审理认为，虽然上诉人杜某提出医院在对其进行产前检查时，存在违反《保健手册》的约定属实，但医院未按《保健手册》中规定的项目对杜某进行全面检查与其产下先天愚型的患儿没有因果关系。医院没有书面对杜某进行产前诊断的有关指导和建议，对于杜某产下21三体综合征的姚某存在一定的过错，应承担相应的责任。杜某疏于阅读、了解《保健手册》中所附筛查先天愚型的宣传资料和进行产前诊断咨询，亦有责任。2006年6月8日，该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决撤销原判，由宜昌市第三人民医院补偿杜某人民币50000元。

【法理解析】

本案属于“不当出生”类案之一，虽然以医疗服务合同纠纷名义提起诉讼，但同时也属于医疗损害责任纠纷，问题的核心涉及医疗损害责任构成要件中因果关系的判断。因果关系是任何一种侵权责任的基本构成要件，诊疗行为与患者损害之间同样必须存在因果关系，否则侵权责任不能成立。

作为哲学上的因果关系在法学领域的具体体现，民法上的因果关系，是指加害行为与损害事实之间的引起与被引起的关系。因果关系有以下几点特征：第一，因果关系具有高度的抽象性和复杂性。因果联系存在着直接和间接、多因一果、一因多果和多因多果等表现形式上；第二，因果关系具有确定性。因果关系作为法律上的一种事实，不是臆想和猜测的结果，也不是单纯思辨后的偶然发现，它一定是真实存在的。当然，在针对具体个案判断或认定因果关系的时候，并不要求其一定百分百地确定，在一定情况下可能只要求达到相当的程度；第三，因果关系具有主观性。哲学上的因果关系强调现象之间存在客观性的联系，侵权法上的因果关系则需要在个案中根据证据（法律事实）由法官自由裁量，所以它是法官确信的结果，是法律思维的结果，不可避免地呈现出较强的主观性色彩；第四，因果关系具有特定的目的性。因果关系是侵权责任的成立与责任范围的确定的重要根据。因果关系的这种双重目的性意味着，正确判断因果关系的存在与否，将决定被告是否承担侵权责任或在什么范围内承担多大的责任。因果关系还有事实上因果关系与法律上因果关系的区分，前者考察损害与行为是否存在事实上的联系，后者考察损害是否过于遥远以及原告能否因此而获得法律上的赔偿。

对因果关系的法律判断，多采“相当说”。相当因果关系的基本内涵在于：如果某项事实仅于现实情形发生该项结果，还不足以判断有因果关系，必须在通常情形，依社会一般见解亦认为有发生该项结果之可能性，始得认为有因果关系。例如，受伤者被送入医院治疗，不幸医院失火致被烧死。其伤害与死亡，于该案特定情形不能说没有因果关系，但医院失火之事实出于意外，在通常情形不可能发生此结果，因此不能认为有因果关系。如因伤后受风以致死亡，则在通常情形，依一般社会经验，认为有此可能性，因此应认为其伤害与死亡之间有因果关系。此说符合民法之公平原则，因而为多数学者及实务上所采取。相当因果关系说又称为适当条件说，即适当条件为发生该结果所不可缺之条件。不独于特定情形偶然的引起损害，而且是一般发生同种结果之有利条件。例如酒醉车夫迷路，途中大雨骤至，乘客因雷击而死，车夫之醉酒，为乘客死亡之结果所不可缺之条件，然于遇骤雨雷击之特别情形为伤亡之原因，不得认为一般的死亡原因。反之，如因车夫之过失致车倾翻，因而伤害乘客，虽车之倾翻不一定伤害乘客，但有伤害之可能性，因而有相当因果关系[8]。相当因果关系说的理论逻辑起点在于人的认识能力的有限性，我们不可能完全认识事物之间的因果关系，因而只能在有限的条件下对因果关系做出一个盖然性、可能性的判断。

就此而言，本案关于因果关系的判断存在一定的妥当性问题。本案中，上诉人在医疗服务中所遭受的损害，原因并非医院按《保健手册》中规定的项目对杜某未进行全面检查。法院认为，医院未按《保健手册》中规定的项目对杜某进行全面检查与其产下先天愚型的患儿之间，不存在因果关系。上诉人产下先天愚型的患儿这一损害事实的原因是多方面的，包括医院没有书面对杜某进行产前诊断的有关指导和建议，原告自己的过错即疏于阅读、了解《保健手册》中所附筛查先天愚型的宣传资料和进行产前诊断咨询等。但是，法院还是认为，医院没有书面对杜某进行产前诊断的有关指导和建议，对于杜某产下21三体综合征患儿还是存在一定的过错，应承担相应的补偿责任。因此，法院裁判被告对原告进行部分补偿（并非赔偿）。不过，需要反思的是，根据相当因果关系的判断规则，在通常情形，依一般社会经验，如果医院按《保健手册》中规定的项目对孕妇进行全面检查，则可以及早发现胎儿的“缺陷”，以提供给孕妇一个优生优育的选择机会，否则会使患者丧失对其胎儿健康状况的知情权及生产与终止妊娠的选择权，并产生精神痛苦。因而，可以认为医院未按《保健手册》中规定的项目对杜某进行全面检查的过错行为，与该孕妇产下先天愚型的患儿之间，存在一定的可能性。这不光存在事实上的联系，还具有法律上的因果关系。

对医疗损害责任构成要件中的因果关系的举证，通常由原告承担，即符合“谁主张、谁举证”规则。受害患者一方不能证明因果关系存在的，应当承担败诉的结果，医疗机构不承担侵权责任。鉴于《侵权责任法》对医疗侵权诉讼的举证责任有了明确规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号）第四条规定（因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任），自然不能再适用。不过，医疗损害责任在特殊情况下，在别是在医疗产品损害责任时，应当对原告的举证责任要求予以降低，甚至可以在原告初步举证之后，适当将证明责任转移至被告，或进行因果关系推定。《侵权责任法》第五十八条规定了三种医疗技术损害责任中推定医疗机构有过错的情形，即如果患者能够举证证明医疗机构存在这三种过错推定情形之一的，也应根据具体情况（尤其是“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、“伪造、篡改或者销毁病历资料”），可以同时推定患者损害与医疗机构的违法行为之间具有因果关系。

【法条链接】

《侵权责任法》

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

《合同法》

第六十条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

第一百零七条 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

《中华人民共和国民事诉讼法》（1991年4月9日第七届全国人民代表大会第四次会议通过，2007年10月28日、2012年8月31日修订）

第六十四条（第1款） 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号）

第四条 下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：

……

（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》（法释〔2015〕5号）

第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。