第三节 心力衰竭

一、心力衰竭简介

心力衰竭（心衰）是一种渐进性疾病，是由于心脏不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应而引起的一系列症状和体征。心衰往往是由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要。其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和水肿。根据发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按照疾病发展的速度可以分为急性心衰和慢性心衰。

临床表现

1．左心衰竭

（1）程度不同的呼吸困难是左心衰竭最主要的症状，随着疾病的恶化，呼吸困难的程度逐渐由劳力性呼吸困难发展为夜间阵发性呼吸困难，最后发展为端坐呼吸。

（2）咳嗽，咳痰和咯血：痰液常为白色泡沫状，重者呈粉红色

泡沫样。

（3）乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状，主要是由于心输出量降低所致。

2．右心衰竭

（1）消化道症状如腹胀、纳差、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。

（2）劳力性呼吸困难。

（3）水肿：水肿的特点是首先出现在身体最低垂的部位，为对称性凹陷性水肿。

（4）颈静脉怒张，尤其是肝颈静脉反流征阳性是右心衰竭最具特征性的体征。

3．急性左心衰

表现为急性肺水肿或心源性休克。多由于心脏收缩力突然严重减弱所致，是常见的临床危急重症之一。其临床表现为突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，患者面色灰白，发绀，大汗。听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音。

心功能分级

心功能可根据患者的临床表现分级，用以判断心力衰竭的严重程度，目前最常采用纽约心脏病协会（NYHA）分级方法（见表2-3）。

表2-3 心功能分级（NYHA，1928）

二、舒适护理指导

1．急救护理

（1）若患者突觉严重呼吸困难，剧烈咳嗽，应立即停止正在进行的活动，取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

（2）立即拨打“120”急救电话。

（3）保持镇定，恐惧或烦躁会加剧病情变化。

（4）家属协助解开患者的衣领、腰带，使患者呼吸通畅。有条件者立即给予氧气吸入，给予6～8L/mim，湿化瓶内加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。

（5）入院后立即给予镇静、脱水、利尿、扩张支气管、吸氧等抢救处理。

（6）保证病房环境安静、整洁，减少各种噪声的刺激。

（7）抢救程序有条不紊，忙而不乱，各项操作集中进行。

（8）满足患者的日常生活需求，提供日常生活护理。

（9）给予患者及家属一定的心理支持，不在患者面前讨论病情，与家属保持密切联系，提供情感支持。

（10）严密监测患者的意识、精神状态、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心率等，如有异常及时报告医生。

2．日常护理

（1）住房环境安静、舒适整洁、通风良好。

（2）长时间低流量吸氧，改善机体缺氧状况。

（3）采取舒适体位，一般患者采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。

（4）预防感染：注意预防感冒，防止受凉，根据气温变化随时增减衣服，出汗后注意保暖。冬春季外出最好戴口罩，尽量不去人口密集的场所。

（5）平时根据心功能情况适当参加体育锻炼，可以改善慢性心衰的症状.可以降低神经体液的活性，减慢心室重塑，减缓心力衰竭的进程。

（6）避免过度劳累：休息是减轻心脏负荷的重要方法，包括体力的休息和精神的放松，休息方式和时间根据患者的心功能而定。

（7）对长期卧床休息患者，应鼓励其经常变换体位，在床上常做呼吸运动和下肢被动和主动性活动，以避免压疮、肺部感染、下肢深静脉血拴形成及肌肉萎缩等并发症的发生，待病情缓解后循序渐进增加活动量，以不引起呼吸困难和疲乏感为度。

（8）饮食指导：合理调节饮食，荤素合理搭配。饮食原则为低钠、低热量、清淡易消化、足量维生素、无机盐、适量脂肪、禁烟酒、少食多餐，防止饱餐诱发或加重心衰。

（9）服药指导：合理用药，注意用药后的注意事项，以免引起患者不必要的惊慌。

（10）排便指导：不要用力排便，如自行排便困难时，可辅以药物帮助排便，必要时给予低压灌肠，以免引起心力衰竭。

（11）心理指导：帮助患者分析病情，让患者意识到自我潜在能力，树立战胜疾病的信心，以客观资料为依据，通过药物治疗，病情一定能好转或控制，使患者得到心理支持。

（12）定期复查。

三、舒适护理小贴士

1．关于如何进行康复锻炼

通过有氧运动可改善心血管功能。因此，在患者病情稳定，心衰基本控制后指导患者在床上做被动、主动运动，随后下床练习站立，进行走步、散步、踏车上下楼梯等运动。运动时需有人监护，循序渐进地进行。根据患者的心功能分级不同，应采用不同的运动锻炼方式。

（1）心功能Ⅰ级的患者可以进行一般的体力活动，如慢跑、骑自行车、游泳等，但应避免重体力劳动。

（2）心功能Ⅱ级的患者应充分休息，可增加午睡时间和夜眠时间，有利于下肢水肿的消退；在活动方面以步行、打太极拳为宜，日常自理活动课自行完成，偶尔也可进行上下楼梯等活动。

（3）心功能Ⅲ级的患者应以卧床休息为主，并抬高床头，允许患者缓慢下床进行排尿、排便活动，也可在室内行走，但应该在家属或其他照顾者的监护下进行；日常自理活动可在照顾者的协助下完成。

（4）心功能Ⅳ级的患者应绝对卧床休息，自理活动由他人协助，同时还应协助患者进行下肢的被动及主动运动，防止下肢深静脉血栓的形成。但在心功能恢复后应尽早活动，以防止长期卧床导致肌肉萎缩、消化功能减弱。

（5）运动时以不出现心悸、呼吸困难、胸痛、头晕、疲劳等不适为宜。

（6）患者锻炼时应注意安全，若有不适应立即停止运动，并及时入院治疗。

2．关于如何提高睡眠质量

冠心病患者大多为老年人，大多数老年人因为生理因素及疾病影响多伴有睡眠障碍，如失眠、早醒、多梦等，也有的老年人白天易打瞌睡，而晚间则不易入睡。因此，针对这一问题，护理人员应充分重视。

（1）老年人可以积极参与社会公益活动，以新的生活内容充实退休后的生活，发展新的社交活动，丰富业余生活。

（2）睡姿尤以右侧卧位为好，能避免心脏受压；右侧卧位过久，可调换为仰卧位。舒展上下肢，将躯干伸直，勿将手压在胸部，不宜抱头枕肘，双下肢避免交叉或弯曲，保持气血通畅，呼吸自然平和。

（3）避免睡前兴奋，因此睡前不要做过强的活动，不宜看紧张的电视节目和电影，勿饮浓茶或咖啡。

（4）睡前勿进食，睡前进食会使横膈肌向上抬，易引起多梦、说梦话、发梦魇，应极力避免。

（5）睡前进行放松活动，如适当散步、热水泡脚、按摩足下、听舒缓的音乐等。

（6）睡前少饮水，先小便，避免膀胱充盈，增加排便次数。

（7）调整卧室环境：睡前关灯，停止噪声干扰，室内温度不宜过高或过低。

（8）调节睡眠时间：睡眠时间一般是根据自己的体质、生活习惯自行调节，一般60～70岁睡7～8小时为宜，70～80岁睡6～7小时为宜，80岁以上睡6小时即可（包括午间休息1小时左右）。

3．关于用药

心衰患者服用的药物种类多，如卡托普利、地高辛、硝普钠等，这些药物在发挥治疗效果的同时也有着不容忽视的不良反应，因此，患者应了解每种药物的不良反应，以便及时发现。

（1）氢氯噻嗪：为利尿剂，能够改善患者的水肿情况。其不良反应以水、电解质紊乱较常见，具体表现为口干、恶心、呕吐和极度疲乏无力、肌肉痉挛、肌痛、腱反射消失等。其次可致糖耐量降低，出现血糖、尿糖升高，使糖尿病患者病情加重。另外，长期使用该药可致血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。老年人使用该药时还常会出现直立性低血压，发生头晕。

（2）呋塞米：为利尿剂，能够改善患者的水肿情况。呋塞米最主要的不良反应为水、电解质紊乱；有一定的肝、肾毒性，长期使用该药会逐步损伤肾脏功能，造成急性肾衰竭。另外，该药偶可引起眼、耳中毒反应，如青光眼、眩晕、失聪，有时是不可逆的。出现这些症状时应及时停药。

（3）螺内酯：常见的不良反应有：①高钾血症，最为常见，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少尿、无尿时；且常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图；②胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻。

（4）卡托普利：为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能够抑制慢性心衰患者肾素-血管紧张素系统，达到维护心肌功能的目的。其不良反应有：①低血压引起的昏厥、头痛、眩晕等；②心悸、轻度心率增高等。③胃肠道：味觉障碍、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、便秘等。④肾脏：肾功能损害、肾病综合征、肾小球肾炎等。

（5）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，该药见光易分解，应避光保存。该药的主要毒性反应来自其代谢产物氰化物和硫氰酸盐，可发生中毒，表现为视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣等；严重过量可致昏迷、死亡。该药致血压下降过快过剧时，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑、烦躁等。

（6）洋地黄类：广泛用于治疗心脏病。能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。常见的不良反应为各类心律失常，其次为恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱；视力模糊或“色视”，如黄视、绿视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、荨麻疹（过敏反应）。若患者发生中毒反应，应立即停药。每次用药前需数脉搏，若脉搏少于60次/分钟或节律不规则应暂停服药。