老年男性，胃切除术后15年，腹胀、腹痛1周——残胃癌

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：残胃癌。

诊断为残胃癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据

①老年男性。

②胃大部切除病史15年。

③以腹胀、腹痛为主要表现。

④胃镜检查结果提示吻合口处见溃疡性肿物，底覆污苔，糜烂易出血。

（2）需要与以下疾病鉴别

①良性疾病：胃癌无特征性症状和体征，应与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。

②胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者应与原发性肝癌相鉴别。

应做哪些检查？各有何临床意义？

答：（1）上腹部增强CT　增强CT扫描可在评估残胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等时作为术前分期的常规方法。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。

（2）胸部X线检查　可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变。

（3）超声检查　可评估局部淋巴结转移情况及表浅转移部位，同时可了解腹腔、盆腔是否转移。

（4）病理学检查　胃镜下钳取活检可明确病理学诊断。

（5）肿瘤标志物　CA19-9、CEA、CA242、CA125、CA153。如有异常的肿瘤标志物可以考虑作为肿瘤治疗疗效的评价指标。

（6）全身骨扫描　明确全身有无骨转移可能。

（7）全身PET-CT检查　如经济条件许可，可以考虑做全身PET-CT检查，以明确有无其他的肿瘤转移灶。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

什么是残胃癌？

答：残胃癌一般指的是胃非癌性病变手术后5年近侧残胃发生的癌变，若因恶性病变而手术者则应指手术后20年以上发生的癌变。残胃癌属于少见的胃癌，其生物学行为与胃癌相似。

对该患者的诊断和治疗有何意见？

答：患者为老年男性，15年前行胃部手术切除治疗，目前以腹部不适为主要表现，胃镜检查提示胃吻合口溃疡性占位性改变，胃癌的相关肿瘤标志物均升高，腹部CT检查提示肝内转移病灶，病理结果提示中分化腺癌。

患者已处于Ⅳ期（CTxNxM1），失去手术切除治疗指征，建议给予全身化疗为主的综合治疗。

具体的治疗方案是什么？

答：患者体能状况较好，PS评分为1分，由于存在远处转移，已失去手术治疗指征，因此考虑行全身化疗。具体方案为：PF方案（顺铂75～80mg/m2，iv，d1；氟尿嘧啶800～1000mg/m2，civ，24h，d1～d5，q28d），ECF［表柔比星50mg/m2，d1；顺铂60mg/m2，d1；氟尿嘧啶（5-FU）200mg/m2，civ，d1～d21，最多持续24周］，但这个在欧洲广泛使用的方案在中国难以实施，主要原因是患者需要中心静脉插管和携带微量化疗泵长达6个月之久，严重影响患者的日常生活并增加额外医疗护理，同时插管相关的静脉血栓形成的发生率可达7％。因此国内多采用ECF的改良方案，如ECX（氟尿嘧啶改为卡培他滨）或EOX（顺铂改为奥沙利铂，氟尿嘧啶改为卡培他滨）。近年来也有用DC（多西他赛+顺铂）或DCF（多西他赛75mg/m2，iv，d1+顺铂75mg/m2，iv，d1+氟尿嘧啶1000mg/m2，civ，d1～5，q21d）方案的，其中DCF方案为NCCN推荐的1类证据方案。

如何选择残胃癌的一线治疗？

答：对于能够手术且无手术禁忌证的患者，手术仍为首选治疗；对于晚期无法手术患者，则选择全身治疗。Her2-neu过表达的腺癌患者曲妥组单抗联合化疗（PF）为一线治疗。两种细胞毒药物联合方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于PS评分高的可耐受且能定期评估毒性作用和副作用的患者也是一种选择。1类推荐方案有DCF、ECF、ECF改良方案（如表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶、表柔比星+顺铂+卡培他滨、表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨）、顺铂+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨），其他可选的方案有紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂、伊立替康等单药或联合方案。

一线治疗失败，应如何选择二线治疗？

答：二线治疗方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况，1类推荐有雷莫芦单抗（ramucirumab）和紫杉醇、多西他赛、紫杉醇、伊利替康、雷莫芦单抗。另外可考虑伊立替康、氟尿嘧啶类、多西他赛、丝裂霉素等联合治疗方案。

主任医师总结

残胃癌是一种特殊类型的胃癌，治疗手段首选手术，复发或转移性的残胃癌患者的内科治疗方法基本类似晚期胃癌。

①治疗早期残胃癌首选手术切除，但由于残胃癌存在周围粘连，因而根治的机会不高，需要术者有较高的手术技巧和手术器械的改进，残胃癌的根治性手术应清除第1～4组和第7～14组淋巴结，如果晚期的残胃癌患者无法行根治术，应考虑行姑息切除术或改道切除术，以改善患者生活质量。

②晚期的残胃癌仍以化疗为主，化疗方案多采用传统胃癌的方法。常用的系统化疗药物包括：氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表柔比星、多西他赛、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）+顺铂（DDP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFOX）、卡培他滨+紫杉醇、伊立替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙（FOLFIRI）等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）、DCF及其改良方案等。日本人发明了替吉奥胶囊，它是由替加氟（tegafur，FT-207）、吉美嘧啶（gimeracil，CDHP）和奥替拉西（oteracil，Oxo）组成的口服活性复方药，三者的比例为1:0.4:1。替加氟是氟尿嘧啶的前体药物，在体内通过代谢转换为氟尿嘧啶而发挥作用；CDHP能够一致在二氢嘧啶脱氢酶（DPD）作用下从替加氟释放出来的氟尿嘧啶的分解代谢，有助于维持血液中和肿瘤组织中氟尿嘧啶的有效浓度，从而取得与氟尿嘧啶持续静脉输注相同的疗效；奥替拉西能够阻断氟尿嘧啶的磷酸化，口服给药之后在胃肠组织中具有很高的分布浓度，影响氟尿嘧啶在胃肠道的作用，进而降低氟尿嘧啶的毒性。因此，其疗效也不同一般。

③ToGA研究是首个证实靶向治疗联合化治疗晚期胃癌且疗效确切的Ⅲ期临床研究，作为曲妥组单抗治疗Her-2阳性胃癌的第一项大型Ⅲ期临床试验，首次表明化疗加曲妥组单抗可以使患者的总生存期超过1年，这是迄今为止报道的晚期胃癌最长的中位生存期，突破了既往认为的晚期胃癌的“生存瓶颈”。另外目前上市的靶向药物中拉帕替尼（lapatinib）、贝伐组单抗（avastin）、索拉非尼（sorafenib）和西妥昔单抗（cetuximab）等均在晚期胃癌中进行安全性和疗效的评估，部分获得不错疗效。

④最佳支持治疗也是晚期残胃癌的一个重要治疗手段，特别是晚期的转移性胃癌患者，适当有效的姑息治疗可以减少患者或护理人员的痛苦。缓解晚期残胃癌患者症状的治疗包括内镜下放置金属支架、激光手术治疗或放疗等。

查房笔记

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