第二节　太阳病证

一、太阳病经证

（一）中风表虚证

1.桂枝汤证

【原文】

太陽中風，陽浮而陰弱①，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇②惡寒，淅淅③惡風，翕翕發熱④，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）

桂枝湯方

桂枝三兩（去皮）　芍藥三兩　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）⑤

上五味，咀⑥三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。適寒溫，服一升。服已須臾，歠⑦熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐⑧微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，服後小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛⑨、酒酪⑩、臭惡等物。

太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）

【译文与词解】

12条：太阳外受风寒之邪，卫阳浮越于表抗邪，营阴不能内守而外泄，卫阳与邪相争所以见发热，营阴不能内守外泄所以见汗出，病人怕风的程度就像冷水洒在身上一样，发热的程度就像羽毛覆盖在肌表，还会见到鼻鸣、干呕。这种情况要用桂枝汤治疗。

13条：太阳病，如果头痛，发热，汗出，怕风的患者，用桂枝汤治疗。

①阳浮而阴弱：一指病机，卫气浮盛，故称阳浮；营阴不足，故称阴弱。一指脉象，轻按则浮，故称阳浮；重按见弱，故称阴弱。

②啬啬：形容畏缩怕冷之状。

③淅淅：冷水洒身不禁其寒之状。

④翕翕发热：形容发热如羽毛覆盖，轻而温和。

⑤擘：以手裂物。

⑥咀：本指咀嚼，在此指将药物碎成小块。

⑦啜：原意为尝、饮、喝。此指大口喝。

⑧漐漐：小雨不辍也。形容微汗，皮肤潮润。

⑨五辛：据《本草纲目》为大蒜、小蒜、韭、胡荽、芸苔。

⑩酪：动物乳类及其制品。

臭恶：指有特殊气味或不良气味的食品。

【提要与解析】论述桂枝汤证的主症、病机、治法及桂枝汤的方药和煎服法。

治以解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤。

[方义与临床应用]

桂枝汤组成：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。

方中药物配伍非常巧妙，桂枝白芍等量相配，一辛一酸，一散一收，一开一合，于发汗中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，祛邪而不伤正。炙甘草与桂枝、生姜相伍，辛甘化阳，可增强温阳散邪之力；与芍药、大枣相配，酸甘化阴，能增强益阴扶正之功。姜、枣合用，亦有调和营卫之功。

仲景对该方的煎服方法与药后护理论述的尤为详尽。应注意以下几点：①微火浓煎取汁，分3次温服。中药煎法的一般原则是解表剂用武火急煎，时间要短；补益剂用文火煎煮，相对于解表剂时间要长一些。桂枝汤是解表剂，为什么要小火煎煮，这是因为桂枝汤属解表剂中的扶正解表剂，方中五味药，只有桂枝、生姜是解表药，白芍、大枣、甘草三味是补益药，所以微火煮取。②服药后需啜热粥，并加衣盖被，益胃气助药力以发汗。而只可微汗祛邪，切不可大汗淋漓伤阳损阴。③若一服汗出病解，停后服，不必进第二服，即获效停药，中病即止。④若一服不汗，可再服，并缩短服药的间隔时间，半日左右将三次药服完。病重者可早晚各服一剂。若汗不出，可服至二三剂，即守方继服。⑤服药期间，禁食生冷和不易消化、有刺激性及不良气味的食物。

桂枝汤被后世医家称为群方之冠。现代临床应用广泛，对内、外、妇、儿、五官、皮肤、骨伤等各科疾病都有治疗作用。常用于感冒，特别是老年、体弱、儿童感冒；发热，尤其是顽固性低热、不明原因低热；汗出，以顽固性自汗为多；消化系统疾病，如慢性浅表或萎缩性胃炎、慢性肠炎、胃及十二指肠溃疡；循环系统疾病，如心律不齐、高血压、低血压以及各种器质性心脏疾病所致胸闷、怔忡；运动系统疾病，如颈肌劳损、肩肌劳损、腰肌劳损、肩关节周围炎；妇科疾病，如月经不调、痛经、经行头痛、妊娠水肿、产后发热；过敏性疾病，如过敏性紫癜、过敏性鼻炎、皮肤过敏等。

【医案】

林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙骨、牡蛎、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经X线透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间以下午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓，重按无力。

辨证：营卫不和。

治法：微发其汗而调营卫。

处方：桂枝9g，白芍9g，炙甘草3g，大枣7枚，生姜9g，水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。

服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15g，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竟获全功。其后体渐健壮，七年未发。

[陈明，张印生.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998.]

【原文】

太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛强，故使汗出，欲救邪風①者，宜桂枝湯。（95）

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池②、風府③，卻與桂枝湯則愈。（24）

太陽病，外證未解，脉浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）

太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。（44）

太陽病，先發汗不解，而復下之，脉浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45）

太陽病，下之後，其氣上衝④者，可與桂枝湯，方用前法⑤。若不上衝者，不得與之。（15）

傷寒，發汗己解，半日許復煩，脉浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）

【译文与词解】

95条：太阳病其所以发热汗出，是因为卫气浮，荣气弱的缘故，所以令其汗出，以解除风邪，可用桂枝汤。

24条：外感病，初起即服桂枝汤，不但没有减轻，相反增加了烦闷的现象，此时先用针刺风池和风府两穴，然后再服桂枝汤，就可以好了。

42条：病在太阳表，头疼、恶寒等症状尚未解除，脉象浮而弱的，可以用桂枝汤治疗。

44条：太阳病，表证没有解除时，不可用泻下的方法，如果泻下，就是错误的。想要解表，适合用桂枝汤。

45条：太阳病用了发汗药，表没有解，医生又用了下法，脉象仍然浮的，病还未向愈，因为脉浮邪仍在表，表证反用下法，所以不能取效。现在脉浮则知病仍在外，还须解表，始能痊愈，可以用桂枝汤。

15条：太阳病，误用了泻下的方法以后，病人自觉胸中有逆气上冲，这时仍可用桂枝汤乘其势而发之，服药的方法和前面一样。如果病人没有气上冲的感觉，就不可用了。

57条：伤寒发汗后，表证已经解除，过了半天，病人又觉烦扰，脉象浮数的，当再发汗，用桂枝汤。

①欲救邪风：救，解除、治疗之意。邪风，即风邪。欲救邪风即治疗风邪引起的太阳病。

②风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下凹陷处与乳突连线之中点，两筋凹陷处。

③风府：督脉经穴名。在项后入发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。

④其气上冲：一说为太阳经气上冲，与邪相争，为表证仍在之意。

⑤方用前法：指桂枝汤下的煎服法。

【提要与解析】本节条文讨论桂枝汤的灵活运用。

95条进一步强调太阳中风证的病因病机。太阳病，风邪袭表，卫气浮盛于外抗邪而发热，称为卫强；风邪袭表，腠理疏而不密，荣气失去外卫，不能内守而汗出，汗出而营弱。“荣弱卫强”点明了太阳中风证的病理特点，并与12条之“阳浮而阴弱”相应。“欲救邪风”一句，说明太阳中风证以感受风邪为主，故以桂枝汤解肌祛风、调和营卫为治。

24条论太阳中风证初服桂枝汤，反烦不解者，宜针药并用。本条之太阳病，当属太阳中风证，用桂枝汤乃对证之治，服后当汗出而病瘥。今服桂枝汤一次后，病非但不解，反见烦闷不适。分析其原因，若此时表证仍在而反烦不解，可能是因为病重药轻，正气借药力相助，欲驱邪外出，但力量不足，正邪相争，邪郁不解，阳郁不宣之故。治疗应针药并重，增强透邪之力。针刺风池、风府疏通经脉，祛除邪气，再以桂枝汤解肌祛风、调和营卫，病可速愈。

42条为据脉论治。“太阳病，外证未解”是指发热、恶寒、头痛等太阳表证仍在，但见“脉浮弱”，提示正气不足，此时无论伤寒、中风，只宜桂枝汤解肌祛风，轻发其汗，不可以用麻黄汤峻汗，恐大汗亡阳。本条说明桂枝汤可作为发汗轻剂使用。

44条论太阳病宜汗忌下的治疗原则。外有太阳病不解，内有不大便之症，治当先表后里。若先行攻下，损伤里气，以致表邪内陷，易致病变，故曰“下之为逆”。然此时解表，只用桂枝汤缓发其汗，不用麻黄汤，恐其峻汗，伤津助热。

45条论太阳病汗下后表证未解，仍宜以桂枝汤解之。太阳病先发汗不解，又用下法，是为误治。但若下后脉仍浮，说明病仍在表，因为经过汗下，正气受到损伤，故不可用麻黄汤峻汗，可用桂枝汤缓发其汗，以除在表之余邪。

15条论太阳病误下后表邪不解，所幸在表之邪未因误下而内陷，太阳经气仍有向上向外抗邪之势，其发热、恶风寒、头痛、脉浮等表证仍在，治当解表。但病在误下之后，正气受挫，虽应再汗，亦不可用麻黄汤峻汗，只宜桂枝汤解肌祛邪。若误下后正气受损较重，太阳表邪内陷，变证已成，则不可再行解外之法，桂枝汤自然不得与之。

57条论伤寒汗后表证已经解除，过了半天左右又见“复烦”，即再度出现发热、恶风寒等表证，且未见其他里热征象，此或为余邪未尽，或为复感风寒。“脉浮数”，提示正气抗邪于表，此时仍可以发汗，故曰“可更发汗”。因为前已用麻黄汤峻汗，所以不能用麻黄汤峻汗，只宜用桂枝汤解肌祛风，轻发其汗，使邪去而正无伤。

综上所述，桂枝汤适合风寒外感中以下几种情况：

【原文】

病常自汗出者，此為榮氣和①，榮氣和者，外不諧②，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脉中，衛行脉外。復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）

病人藏無他病③，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時④發汗則愈，宜桂枝湯。（54）

【译文与词解】

53条：病人时常自汗出，这是由于内部营气和，而外部卫气不和，卫气与营气不相协调的关系。因为营行于脉中，卫行于脉外，还可以用发汗的方法，使营卫趋于协调而愈，可予桂枝汤治疗。

54条：病人内脏没有其他的疾病，只是时而发热，自汗出，这是由于卫气不和的缘故。在未发热之前，可予桂枝汤，先发其汗，就可痊愈。

①荣气和：荣气即营气，与卫阳相对而言，即指营阴。和，平和，正常之意。

②外不谐：指体表的卫气不与营气相协和，主要是卫气不能固外。

③脏无他病：指脏腑无病，即里无病，病在营卫。

④先其时：指在发热汗出发作前。

【提要与解析】此两条举例论述了桂枝汤在杂病中的应用，用于营卫不和的自汗。

桂枝汤为论中群方之冠，助卫和营，调阳行阴，不但可以治疗太阳中风证，还适用于杂病之营卫不和的汗自出。杂病自汗，原因颇多，其中有属营卫不和者，本条即是。

治法：调和营卫。

方药：桂枝汤。

54条所述病人时发热自汗出而脏腑无病，里气尚和，则病在肌表无疑，本条是卫气不和而时发热自汗出，其发汗有时发时止的特点，故治以桂枝汤，助卫和营，调和营卫。因其发病有发作性的特点，故在用药上，应掌握给药时间，即在发热汗出发作之前给药，不仅有利于药物发挥疗效，而且还有防止汗出过多之意。

2.桂枝汤禁例

【原文】

桂枝①本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識②此，勿令誤也。（16）

【译文与词解】

因为桂枝汤的作用是和营解肌，适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧，发热而汗不出的表实证，就不是此汤所能主治，这是用桂枝汤的主要标准，应该记好，不可有误。

①桂枝：此处指桂枝汤。

②识：记住之意。

【提要与解析】本条指出太阳伤寒证寒邪郁闭重者不可用桂枝汤。

“桂枝本为解肌”突出了桂枝汤的功用是解肌祛风，为发汗缓剂，禁用于脉浮紧、发热、汗不出的太阳伤寒表实证。太阳伤寒证禁用桂枝汤原因有二：其一，太阳伤寒表实证病机为卫阳外闭，营阴内郁，治宜麻黄汤开泄腠理，发散寒邪。桂枝汤中无麻黄，发汗开腠力弱，难以胜任。其二，桂枝汤中有芍药之酸敛，不利于卫闭营郁之证。故曰“不可与之也”。伤寒表实证误用桂枝汤，则可使表邪郁闭更甚而发生种种变证。

【原文】

若酒客①病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘②故也。（17）

【译文与词解】

假如平素喜欢饮酒的人，患了太阳中风的病，不可用桂枝汤治疗；吃了桂枝汤，就会发生呕吐，这是因为嗜酒的人，不适合吃甜的缘故。

①酒客：指嗜酒之人。

②甘：甜味之品。

【提要与解析】本条以酒客为例，提示湿热内蕴者禁用桂枝汤。

酒助热生湿，酒客代指湿热内蕴者。桂枝汤为辛甘温之剂，辛温生热，甘易助湿，故湿热内蕴者当禁用桂枝汤。“得之则呕”乃举例说明湿热内蕴之人误用桂枝汤，可使湿热壅滞，致使胃气上逆而发生呕吐。而其变证并非只呕吐一种，当举一反三，灵活理解。此外，若其人内蕴湿热患太阳病，必须汗解者，可选用辛凉透解，或兼化湿之法。

【原文】

凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（19）

【译文与词解】

凡服桂枝汤而发生呕吐现象的，以后有吐脓血的可能。

【提要与解析】本条指出里热亢盛者不可与桂枝汤。

桂枝汤性属辛温，内热之人服之，是以热助热，必生其变，《伤寒例》载“桂枝下咽，阳盛则毙”，正是此意。热扰而胃气上逆则发生呕吐；若其人热毒壅盛，化腐成脓，则吐出脓血。此处之“其后必吐脓血”亦是举例而言，不必拘泥。

3.桂枝汤兼证

（1）桂枝加葛根汤证

【原文】

太陽病，項背强几几①，反汗出惡風②者，桂枝加葛根湯主之。（14）

桂枝加葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩（去節）　芍藥二兩　生薑三兩（切）　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）　桂枝二兩（去皮）

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內③諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息④及禁忌。

【译文与词解】

太阳病，见项背部拘紧不适，反而汗出，怕风的，用桂枝加葛根汤。

①项背强几几：几几（jǐn jǐn），南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。形容项背拘紧不适，转动俯仰不利之状。

②反汗出恶风：反，反而。太阳病项背强几几，多无汗恶风，今见汗出，故曰“反”。

③内：音义均同纳，“加入”之意。

④将息：调理休息，即服药后护理之法。

【提要与解析】本条论述太阳中风兼项背强几几的证治。

“太阳病”，又见“汗出恶风”，此属太阳中风证。“项背强几几”，以无汗者多见，故曰“反汗出恶风”。

病机是风寒外束，营卫不和。治以解肌祛风，调和营卫，升津舒筋，方用桂枝加葛根汤。

[方义与临床应用]

本方当依据林亿等所按，即桂枝汤加葛根而成，方中当无麻黄。

煎服法：要求先煮葛根，浓煎一次，分3次服。温覆取汗。

现代临床多用桂枝加葛根汤治疗感冒、落枕、颈椎病、头痛、眩晕、重症肌无力、糖尿病周围神经病变、肩周炎、慢性多发性肌炎以及高血压、外感腹泻、荨麻疹等符合本方证病机者。

【医案】

胡某，男，16岁。2日来头痛恶寒，鼻塞流清涕，不发热，项背强几几，苔色薄白，脉象浮弦。

辨证：证属外感风寒，邪侵太阳经腧，脉络失其宣和。

治法：治当解表发汗通络。

处方：桂枝加葛根汤。

桂枝10g，白芍10g，葛根10g，炙甘草5g，生姜3片。

[刘昌燕，陈继寅.刘弼臣中医儿科经方应用心得.中国医药科技出版社，2013.]

（2）桂枝加厚朴杏子汤证

【原文】

喘家①作桂枝湯，加厚朴杏子佳。（18）

太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。（43）

桂枝加厚朴杏子湯方

桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　芍藥三兩　大棗十二枚（擘）　厚朴二两（炙，去皮）　杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

【译文与词解】

18条：素有喘疾之人，外感而复发，用桂枝汤加厚朴、杏仁效果好。

43条：太阳病，用了下法后出现轻微的喘的，表邪还没有完全解除，用桂枝加厚朴杏仁汤治疗。

①喘家：指素患喘疾的人。

【提要与解析】此二条论述太阳中风兼喘的证治。

18条论外感风寒引发宿疾喘息的证治。“作”指复感风寒之邪，引动宿疾，致喘息发作。其症状当见头痛发热、汗出恶风等风寒表证特征。43条论述太阳病下后表邪不解兼喘的证治。太阳病治当发汗解表，反用下法，是属误治，误下之后，表证仍在，仍当解表，此时见喘，属肺气上逆。此二条虽发病过程不同，但病机特点一致，同属外有风寒表证为主，内有肺气上逆。

病机是风寒袭表，肺气上逆。治以解肌祛风，调和营卫，降气平喘，方用桂枝加厚朴杏子汤。

[方义与临床应用]

本方即桂枝汤加厚朴、杏仁。

全方表里同治，标本兼顾，为治疗太阳中风兼肺气上逆喘息之良方。

现代临床上常用桂枝加厚朴杏子汤治疗各种感冒、急慢性支气管炎，支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺心病等，亦有加减用于冠心病心绞痛及胃溃疡病见本方证病机者。

【医案】

李某，男，47岁，患者平素体质尚可，2周前由于过于劳累，不慎感受风寒，出现恶寒发热、气喘咳嗽、咳痰等症，因病情急重，遂往某医院住院治疗。白细胞总数12×109/L，中性粒细胞比率0.80，胸部X线透视报告右下肺有片状模糊阴影，中西药治疗10余日，疗效不佳，邀余诊治。查其面色苍暗，体温38.1℃，咳喘气急，胸闷，咳白色稀薄痰，身痛，恶风寒，汗出，舌质淡红，苔薄白，脉浮细数。

辨证：风寒束表，肺失宣降。

治法：解肌祛寒，平喘止咳。

处方：桂枝加厚朴杏子汤原方。桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，杏仁10g，厚朴15g，生姜6g，大枣6枚，3剂。

服上药后，寒热身痛消失，咳喘减轻，脉转浮弱，再以前方5剂以巩固疗效。1周后家属来告，病已痊愈。

[韦彦之.桂枝加厚朴杏子汤治疗肺系疾病举隅.国医论坛，2001，16（5）：8.]

（3）桂枝加附子汤证

【原文】

太陽病，發汗，遂漏不止①，其人惡風，小便難②，四肢微急③，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）

桂枝加附子湯方

桂枝三兩（去皮）　芍藥三兩　甘草三兩（炙）　生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云，桂枝湯今加附子。將息如前法。

【译文与词解】

太阳病，发汗之后，病人汗出不止，怕风，小便困难，四肢轻度拘急，屈伸不利的，用桂枝加附子汤治疗。

①遂漏不止：遂，因而，于是。漏，点滴渗出。此指汗液点滴漏出，势缓而不急暴。

②小便难：小便量少而且排解不畅。

③微急：轻度拘急，屈伸不得自如。

【提要与解析】本条论太阳病过汗致阳虚汗漏表邪未解的证治。

太阳表证发汗当遍身微汗，方可邪去而正不伤。若发汗后大汗淋漓，不仅其病不除，反能伤阳损阴。此时虽阴阳两亏，但根本矛盾在于阳气亏虚，肌表不固。

病机是表邪未解，阳虚津亏。治以扶阳解表，方用桂枝加附子汤。

[方义与临床应用]

本方即桂枝汤加附子而成。

本方为调和营卫，固表止汗之良方。

现代临床多用桂枝加附子汤治疗流行性感冒以及一切阳虚不摄而体液渗漏的病证，诸如汗漏、溢乳、崩漏、鼻衄、带下、二便泄漏不止等。还可用本方治疗阳虚寒凝之痛症，如风湿性关节炎、坐骨神经痛、血栓闭塞性脉管炎、过敏性鼻炎及低血压、心动过缓等，只要符合表阳虚弱、卫外不固之病机，均可加减使用。

【医案】

吴某，男，32岁，农民，1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨，当晚头身重痛，恶寒发热，无汗，次日就诊时，体温38.8℃，脉象浮数，舌苔薄白，二便如常，不呕不渴。已经用羌活、独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药，服1剂，汗出甚多，身痛反剧，不发热，身寒怕冷，围帐覆被而睡且身不热，体温36.5℃，舌苔白润，脉象微细。

辨证：表邪未尽，阳气虚损。

治法：扶阳解表。

处方：桂枝加附子汤加减。制附片、桂枝各6g，党参15g，白芍6g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。

服1剂后，肢体暖和，恶寒减轻，汗少身不痛。休息2日后恢复劳动。

[陈瑞春.陈瑞春论伤寒.湖南科技出版社，2004.]

（4）桂枝去芍药汤证

【原文】

太陽病，下之後，脉促①，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21）

桂枝去芍藥湯方

桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥。將息如前法。

【译文与词解】

太阳表证，误下之后，脉现促象，又见胸闷的，用桂枝去芍药汤主治。

①脉促：此指脉象急促有力。

【提要与解析】本条论太阳病误下后表邪不解兼胸闷脉促的证治。

太阳病误下，每易导致正虚邪陷，变证丛生。本条脉证是脉促、胸满。胸满乃表证误下，致胸阳不振，阳郁不伸。脉促是邪欲内陷，而人体阳气尚能抗邪，与邪相争，僵持不下的反映，说明胸阳虽挫，邪未内陷，病仍在表。解肌祛风，通阳散邪。

病机是表邪未尽，胸阳受挫。治以解肌祛风，通阳散邪，方用桂枝去芍药汤。

[方义与临床应用]

本方即桂枝汤去芍药而成。

四药合用，既能外解表邪，又可内振胸阳。芍药气性酸敛阴柔，有碍阳气的振奋宣畅，故弃之不用。

现代临床两方多用于治疗各类心脏病如病毒性心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等证见胸闷、心悸者。

【医案】

李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。

辨证：胸阳不振，阴气内阻。

治法：通阳散邪。

处方：桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草6g。服药2剂后症状减轻，原方加附子6g，再服3剂后，症状消除。

[刘渡舟.经方临证指南.人民卫生出版社，1993.]

（5）桂枝去芍药加附子汤证

【原文】

若微寒①者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）

桂枝去芍藥加附子湯方

桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生薑三兩（切）　大棗十二枚（擘）　附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。

【译文与词解】

如果脉微恶寒的，用桂枝去芍药加附子汤主治。

①微寒：此处应为脉微恶寒。

【提要与解析】本条承接上条论太阳病误下后表证仍在兼脉微胸闷的证治。

此条以一个“若”字承上启下，其证是在上条胸满和表证未解的基础上，又见脉微而恶寒，说明此证胸阳受伤程度更甚。

本证与桂枝去芍药汤证的鉴别要点是：二证均系表证误下，表邪不解，胸阳受挫而见胸闷，用药皆有桂枝汤去芍药。但桂枝去芍药汤证见脉促，为胸阳受遏为主，阳虚不甚，治疗以辛甘发散，宣通阳气为主。桂枝去芍药加附子汤证见脉微，以胸阳受伤，阳气不足为主，故治疗以辛甘通阳，温经复阳为主，用桂枝去芍药加附子汤方。

病机是表邪未尽，阳气受损。治以解肌祛风，温经复阳，方用桂枝去芍药加附子汤。

[方义与临床应用]

本方即桂枝去芍药汤加炮附子而成，加附子意在温经复阳。

现代临床两方多用于治疗各类心脏病，如病毒性心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等证见胸闷、心悸、脉弱者。

【医案】

王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉弦缓，舌苔白。

辨证：胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利。

治法：通阳消阴。

处方：桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，附子9g。

服5剂，胸满、气短诸症皆愈。

[陈明.刘渡舟临证验案精选.学苑出版社，1996.]

（6）桂枝新加汤证

【原文】

發汗後，身疼痛，脉沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。（62）

桂枝新加湯方

桂枝三兩（去皮）　芍藥四兩　甘草二兩（炙）　人參三兩　大棗十二枚（擘）　生薑四兩

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。

【译文与词解】

太阳病，发汗之后，出现身体疼痛，脉象沉迟，用桂枝汤加上芍药生姜各一两人参三两治疗。

【提要与解析】本条论太阳病发汗后营气不足身痛的证治。

身疼痛为太阳病临床主要见症之一，经发汗治疗以后，如果表寒已解，身疼亦可自愈，即使表寒犹有未尽，亦可稍减其疼痛，而脉之浮紧等表证当继续存在；今发汗后身疼痛不减或增剧，说明已经不单是太阳表证，证候已经发生变化。“脉沉迟”，是由于发汗太过，损伤营气，脉道失于营气充盈之典型特征；所以本条身疼痛之主要原因是气营不足，筋脉失养。

病机是表邪未尽，气营受损。治以解肌祛风，益气养营，方用桂枝新加汤。

[方义与临床应用]

本方为桂枝汤加重芍药、生姜用量，再加人参而成。

诸药合用，可发散表邪，调和营卫，益气养血，扶正祛邪。

现代临床桂枝新加汤多用于虚人感冒，虚证身疼痛，妇女产后或失血后身痛、发热，不安腿综合征以及窦性心动过缓等见营气亏虚病机者。有无表证均可运用。

【医案】

张某，30岁。产后3日发热，体温40.2℃，头痛，恶寒有汗，舌苔薄微腻，脉象浮小数。

辨证：产后气阴两亏，风邪乘虚外袭，以致营卫不和。

治法：调和营卫，补虚退热。

处方：桂枝3g，白芍10g，炙甘草3g，生姜1片，大黑枣4枚，太子参15g，白薇10g，青蒿5g。2剂，体温降至正常，余症消失。

[陈明，张印生.伤寒名医验案精选.学苑出版社，1998.]

（二）伤寒表实证

1.麻黄汤证

【原文】

太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

麻黃湯方

麻黃三兩（去節）　桂枝二兩（去皮）　甘草一兩（炙）　杏仁七十箇（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息。

【译文与词解】

外感病，见到头痛，发热，身体疼痛，腰痛，关节疼痛，怕风，无汗并且喘的，用麻黄汤治疗。

【提要与解析】本条论太阳伤寒证的证治。

太阳感受外邪，风寒外束肌表，太阳经气运行受阻，卫阳不得伸展，营阴郁滞不畅而出现头痛，身疼腰痛，骨节疼痛。卫阳被遏，正邪交争，可见恶风，发热。寒邪闭郁，营阴郁滞而现无汗。肺主气，外合皮毛，皮毛闭塞，肺气不宣而喘。以上诸症再结合原文第3条之浮紧之脉，是为太阳伤寒证。

病机是风寒袭表，卫闭营郁。治以辛温发汗，宣肺平喘，方用麻黄汤。

[方义与临床应用]

麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草组成。

全方为辛温发汗之峻剂，故服药时不需啜粥。临床应用时须注意患者的体质及证候特点，如遇到阴虚、气血亏虚、津液不足的患者，应当禁用或慎用。

现代临床运用主要用于：①感冒、流行性感冒见发热恶寒，全身痛楚，无汗，脉浮紧者。②呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、肺炎、支气管哮喘、扁桃体炎、支气管炎证属表寒者。③泌尿系统疾病，如肾炎水肿及其他某些水肿病证属阳水者。④皮肤病，如银屑病、荨麻疹、痤疮、皮神经炎等。⑤其他如周围神经痛、过敏性鼻炎、关节炎、前列腺炎、中耳炎、痛经、闭经、结膜炎、心力衰竭等。

【医案】

汪某以养鸭为业，残冬寒风凛别，雨雪交加，整日随鸭群奔波，不胜其劳。某晚归时，感觉不适，饮冷茶一大盅，午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而失音。曾煎服姜汤冲杉木炭末数盅，声亦不扬。晨间，其父伴来就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表实证。其声喑者，非金破不鸣。是金实不鸣也。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也”又《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺”。由于贼风外袭，玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。

辨证：风寒束表，肺气失宣。

治法：开毛窍宣肺气，不必治其喑。

方药：麻黄汤。麻黄9g，桂枝、杏仁各6g，甘草3g。

服后，复温取汗，换衣两次。翌日外邪解，声音略扬，咳仍有痰，胸微胀。又于前方去桂枝，减麻黄为4.5g，加贝母、桔梗各6g，白豆蔻3g，细辛1.5g，以温肺化痰。续进2帖，遂不咳，声音复常。

[赵守真.治验回忆录.人民卫生出版社，1962.]

【原文】

太陽病，十日以去，脉浮細而嗜臥①者，外已解也。設胸滿脇痛者，與小柴胡湯。脉但浮者，與麻黃湯。（37）

【译文与词解】

太阳表证，已经过了十日，见到脉搏浮细，且有常要睡眠的现象，是表证已经解除的表现。如果感觉胸部胀满，胁部疼痛的，用小柴胡汤；如果表证仍在，脉还见浮象的，用麻黄汤。

①嗜卧：嗜，喜好之意。嗜卧，指患者精神倦怠而喜静卧。

【提要与解析】本条论太阳病日久的三种转归。

太阳病日久，病情会发生变化，本条列举三种：

【原文】

太陽病，脉浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑①，劇者必衄②，衄乃解。所以然者，陽氣重③故也。麻黃湯主之。（46）

太陽病，脉浮緊，發熱，身無汗，自衄者，愈。（47）

傷寒，脉浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）

【译文与词解】

46条：太阳表证，脉象浮紧，不出汗，发热而身体疼痛，八九日没有好转，在表的症状仍然存在，这样的情况，应当发汗，用麻黄汤主治。服药以后，在表症状略有减轻，病人出现心中烦乱，眼睛闭合不欲睁开的症状，严重的会鼻孔出血，衄后病势乃能解除，这是因为阳气被郁闭太重的缘故。

47条：太阳表证，脉象浮紧，发热不出汗，如果鼻孔自动出血的，就可以获得痊愈。

55条：太阳伤寒，脉象浮紧，应发汗而不予发汗，因而发生鼻孔出血的，仍可用麻黄汤主治。

①目瞑：闭目懒睁。

②衄：此指鼻出血。

③阳气重：指外邪束缚，阳气受其郁闭较重。

【提要与解析】此三条论太阳伤寒之衄血。

46条之“麻黃汤主之”应放在“此当发其汗”之后，是倒装笔法。本条论太阳伤寒证日久不愈的证治及服麻黄汤后的两种反应。太阳伤寒证迁延多日不解，但脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍在，说明病程虽长，但病情没有发生变化。证未变，治亦不变，仍当用麻黄汤发汗解表。

发烦、目瞑，甚者衄血，这是由于病情迁延日久，表闭阳郁尤甚，服麻黄汤后，药虽中病，然只能稍挫病势，药后正邪交争更剧烈，除发烦目瞑外，由于阳郁太甚，不得汗解，反上冲鼻窍，损伤阳络而出现鼻衄，邪随衄外泄而病得解。上述反应虽有轻重，但均为阳郁太甚所致，故概之曰“阳气重故也”。

47条论太阳伤寒证可自衄而愈。本条所述之证为太阳伤寒在无疑。由于风寒外束，玄府郁闭，邪不得汗解，可损伤阳络自衄而解。

55条论太阳伤寒失汗致衄仍需汗解。本条以脉代证，“伤寒脉浮紧”代表太阳伤寒证。太阳伤寒，当汗而失汗，邪无出路，损伤阳络而致衄。然衄血后表邪不解，太阳伤寒证仍在，仍可与麻黄汤发汗。

以上三条条文，均见衄之表现，只是发病过程不同：

综上可见，太阳伤寒证，不论是否已服麻黄汤，均可因阳气郁遏，伤及血络而致衄。由于血汗同源，外邪不得汗解，亦可从衄解，一经衄血，外邪可泄，郁阳得伸，其病可除，此衄又称“红汗”。值得注意的是，得衄乃解为太阳伤寒证病愈的一种转机。当衄后脉静身和，诸证悉除，则是邪去正复之征。若衄血量不多，且身热不退，舌转红绛，苔黄燥，脉细数等，则为病邪化热，波及营血，又当治以清营凉血为治，切不可投辛温发汗之剂，或坐以待愈。

【原文】

脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51）

脉浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）

【译文与词解】

51条：脉象浮，是病邪在表的征象，可以采取发汗的方法，宜用麻黄汤。

52条：脉象浮而兼数的，可以采取发汗的方法，宜用麻黄汤。

【提要与解析】此两条论麻黄汤灵活运用。

51条论太阳伤寒证脉浮者，可用麻黄汤。52条论太阳伤寒证脉浮数者，可用麻黄汤发汗。太阳伤寒证虽以脉浮紧为典型脉象，但脉象受多种因素影响，其脉虽浮却不一定浮紧，故浮紧不可作为太阳伤寒证的唯一脉象，只要证候属表实，不可拘泥于脉浮紧。此两条言脉不言证，是以脉代证，临床上当脉证合参。

2.麻黄汤禁例

【原文】

咽喉乾燥者，不可發汗。（83）

淋家，不可發汗，發汗必便血①。（84）

瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓②。（85）

衄家，不可發汗，汗出必額上陷脉急緊③，直視不能眴④，不得眠。（86）

亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振⑤。（87）

汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘粮丸。（88）

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘⑥。（89）

脉浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此裏虛，須表裏實⑦，津液自和，便自汗出愈。（49）

脉浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲⑧者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）

【译文与词解】

83条：咽喉感觉干燥的病人，不可使用发汗的方法。

84条：素患淋病的人，不可用发汗的方法，如果误发其汗，就要引起小便尿血。

85条：平素患有疮疡的病人，虽然有身疼痛的表证，也不能用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现角弓反张、筋脉强急的变证。

86条：常患鼻出血的病人，不可以用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现额部太阳穴处筋脉拘急、两目直视、眼珠不能转动和不得睡眠的证候。

87条：平素有失血疾患的病人，不能使用发汗的方法，如果误发其汗，就会出现寒战的情况。

88条：平素常会出汗的人，如再发其汗，就会出现心神恍惚难以自主，小便以后阴器疼痛等症状，可与禹余粮丸。

89条：病人平素有寒，更发其汗，以致胃中更加寒冷，可见吐出蛔虫。

49条：脉象浮数的，照理应当使邪气从汗出而解，如果因误用下法，而出现身体重、心跳动的，就不能再用发汗的方法。在这种情况下，应该自动汗出，其病乃得解除。所以是这样，因为尺脉微弱，这是里气不足的表现，等待表里之气趋于恢复，津液通和，便会自动汗出而愈。

50条：脉象浮紧的，是太阳伤寒的征象，应该有身体疼痛，可以用发汗的方法来解表祛邪。但是假令尺部的脉搏出现迟象的，就不能用发汗的方法，这是因为荣血之气不足的缘故。

①便血：尿血。

②痓：《金匮玉函经》作“痉”，可从。痉，筋脉拘急之意。

③额上陷脉急紧：指额部太阳穴处脉管收缩紧张。

④不能眴：眼球不能转动。眴，目睛移动。

⑤寒慄而振：寒战。

⑥蚘：同蛔。

⑦表里实：指正气恢复。

⑧尺中迟：尺脉迟滞无力。

【提要与解析】本节九条条文论述峻汗禁例。

83条论咽喉干燥者禁用辛温发汗。咽喉干燥为津液不足之征，虽有太阳表证，亦不可辛温发汗。津液本已亏虚，更用伤津耗液之汗法，则津液更亏，而使变证丛生。

84条论素有淋病者禁用辛温发汗。久患淋病之人，多为湿热下注。湿热下流，久则伤阴耗气。虽有太阳表证，亦不可径用辛温发汗。如误用汗法，则使湿热更盛，更耗肾中之阴，阴伤热炽，迫血妄行，可见尿血。

85条论素患疮疡之人禁用辛温发汗。久患疮疡之人，因脓血流失，气血多有耗伤，虽感外邪而身疼痛，不可峻汗。如果误用峻汗之剂，则气血更伤，营血不能濡养筋脉可引发痉病。

86条论衄血之人禁用辛温发汗。素患鼻衄之人，多阴血亏虚。虽有太阳病证，亦不可用峻汗之剂。若强发其汗，势必更伤阴血，出现“额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠”等血虚失养之症。

87条论平素经常失血之人禁用辛温发汗。平素经常失血之人，气血必虚。虽有太阳表证，亦不可再发其汗。盖血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血。若强行发汗，必致气血更虚而见畏寒、战栗。

88条论平素多汗之人禁用辛温发汗。平素多汗之人，无论自汗盗汗，均有阳气阴血之伤。虽有太阳表证，亦不可妄用辛温发汗。汗为心之液，若以峻汗之法，汗多伤阳，心阳不足，心无所主，故见恍惚心乱；汗多伤阴，则可见小便后尿道刺痛。

89条论平素中焦虚寒之人禁用辛温发汗。属有中寒，复感外邪，治当温中解表，亦不可径用辛温发汗。误发其汗，则中阳更虚，阴寒更盛，或致吐蛔。

49条论尺中脉微者禁用辛温发汗。表证误下，出现身重、心悸、尺中脉微，表明正气已伤，以阳虚为主，清阳之气不充，加之表邪困阻，故身重；阳虚心神无主，故心悸；尺中脉微，更是里阳虚之确据。此时虽表证仍在，亦“不可发汗”，若妄行峻汗，必致正气更伤，徒生变证。需正气恢复，气血充沛，津液自和，自汗出而愈。

50条论尺中脉迟营血不足者禁用发汗。脉浮紧，身疼痛，证属太阳伤寒证，当以麻黄汤发汗为治。若此时脉非浮紧而见尺中迟，此为营血不足之象。由于血汗同源，强行发汗则使营血更伤，故曰“不可发汗”。

总之，峻汗之法必伤及气血阴阳，故气血阴阳不足之人，即使患有太阳表证亦不可用之，根据实际情况，做相对的加减化裁，以免变证纷出，加重病情。再者麻黄汤为辛温发汗之剂，辛温助热，故风热外感、火旺阳亢之人，亦不可用之。

3.兼证

（1）葛根汤证

【原文】

太陽病，項背强，無汗惡風，葛根湯主之。（31）

葛根湯方

葛根四兩　麻黃三兩（去節）　桂枝二兩（去皮）　生薑三兩（切）　甘草二兩（炙）　芍藥二兩　大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，餘如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆倣此。

【译文与词解】

患太阳病，颈项及肩背部，都有拘急强直，俯仰不舒的感觉，没有汗，又怕风，用葛根汤主治。

【提要与解析】本条论太阳伤寒兼经输不利的证治。

太阳病，无汗恶风，属风寒束表、卫闭营郁的太阳伤寒表实证，又兼见项背拘急不舒，此系风寒客于太阳经腧，经气不舒，阻滞津液敷布，太阳经脉失于濡养所致。治用葛根汤，发汗解表，升津舒经。

病机是风寒束表，卫闭营郁，经脉不利。治以发汗解表，升津舒筋，方用葛根汤。

本证与14条桂枝加葛根汤证，皆为太阳病兼项背强，两者的鉴别要点为汗出与否。葛根汤证为无汗的伤寒证，故方用麻黄；桂枝加葛根汤证为有汗的中风证，则方中无麻黄。

[方义与临床应用]

葛根汤由桂枝汤减轻桂枝、芍药用量加葛根、麻黄而成。

本方既能发汗升津，又无麻黄汤过汗之虞。本方先煮麻黄、葛根，药后不必啜粥，只需温覆取微汗，余遵桂枝汤调护之法。

现代临床多用于治疗颈椎病、肩周炎、缺血性脑梗死、血管紧张性头痛、三叉神经痛、面瘫、脑膜炎等，凡以恶寒、无汗、项背拘急不舒为主要症状，病机为风寒外束，太阳经输不利者，均可应用。还可用于感冒、急性支气管炎、慢性鼻炎、结膜炎、肠炎、胃肠型感冒、麻疹、水痘初起以及某些过敏性皮肤病。

【医案】

李某，男，38岁。患顽固性偏头痛两年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，睡眠不佳。诊察之时，见患者颈项转动不利，问之，乃答曰；颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌质淡苔白，脉浮略数。

辨证：寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。

治法：发汗祛邪，通太阳之气。

处方：葛根汤。麻黄4g，葛根18g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜12g，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。

3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。

[陈明.刘渡舟临证验案精选.学苑出版社，1996.]

（2）大青龙汤证

【原文】

太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤①，此為逆也。大青龍湯方。（38）

大青龍湯方

麻黃六兩（去節）　桂枝二兩（去皮）　甘草二兩（炙）　杏仁四十枚（去皮尖）　生薑三兩（切）　大棗十枚（擘）　石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉②粉之。一服汗者，停後服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。

傷寒，脉浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）

【译文与词解】

38条：外感病，见到脉浮紧，发热怕冷，身体疼痛，无汗并且烦躁的，用大青龙汤治疗。如果患者脉微弱无力，汗出、怕风的，不能服用大青龙汤，服了就会出现四肢厥冷，筋肉跳动，这是错误的治疗。

39条：外感病，见到脉是浮缓的，身体不疼只是重，时轻时重，无少阴阳虚的表现的，用大青龙汤发汗。

①筋惕肉瞤（rún，shùn，音闰或瞬）：筋肉跳动。

②温粉：炒温之米粉。扑在皮肤上，用以止汗。

【提要与解析】本条论太阳伤寒兼里热烦躁的证治。

风寒之邪侵袭太阳，发热恶寒，身疼痛，脉浮紧是典型的伤寒表实证，然“烦躁”一症提示与单纯的风寒表实证不同，其主要原因为寒邪闭郁肌表，阳郁不得宣泄，郁而生热，热邪上扰，“不汗出”既为症状，又为“烦躁”之原因。

病机是风寒外束，阳热内郁（表寒里热）。治以外散风寒，内清郁热，方用大青龙汤。

[方义与临床应用]

大青龙汤由麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。

麻黄与石膏相配，既相反相成，相互制约，又各行其道，为寒温并用，表里双解之剂。本方服药需注意：①取微似汗为佳，勿过汗伤阳；②若一服汗者，停后服；③汗出过多，可以温粉止汗。

现代临床运用大青龙汤加减治疗多种疾病，如感冒、麻疹、肺炎、急性关节炎、急性肾盂肾炎等病早期高热、恶寒、心烦者。还可用于慢性支气管急性发作、肺气肿合并感染、支气管哮喘、汗腺闭塞症等。关键是辨证属外有风寒，内有郁热之病机特点。

【医案】

刘某某，男，26岁。1997年4月7日就诊。患者感冒发热（体温39.4℃）二日，服用感冒通、强力银翘片治疗不效，故来于氏处诊治。刻诊：发热恶寒，寒热俱重，头痛身痛，项强，无汗，心烦躁扰，大便较干，舌质红，苔薄黄，脉浮紧略数。

辨证：壮人感寒，风寒外束，里热又盛。

治法：发汗解表，清热除烦。

处方：大青龙汤。麻黄10g，杏仁10g，生石膏30g，炙甘草10g，桂枝10g，生姜10g，大枣6枚，菊花12g，蔓荆子12g，葛根12g，白芷12g，连翘20g，枳实10g，水煎，二次分服。

4月15日因胃脘痛就诊，问及上次感冒治疗情况，患者诉说服药1剂，寒热即退，又服1剂，余证皆消，共服2剂感冒告愈。

[张世卿.中国百年百名中医临床家丛书——于己百.中国中医药出版社，2013.]

（3）小青龙汤证

【原文】

傷寒表不解，心下有水氣①，乾嘔發熱而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹③滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）

小青龍湯方

麻黃去節　芍藥　細辛　乾薑　甘草炙　桂枝各三兩（去皮）　五味子半升　半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬④令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）；若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）

【译文与词解】

40条：外感病表证未解除，在里胃脘部有水饮之邪，患者见干呕、发热、咳嗽，或者伴随口渴，下利，咽喉部气逆阻塞感，小便不畅，少腹部胀满不适或喘，用小青龙汤治疗。

41条：外感病患者，在胃脘部有水饮，见咳嗽，微喘，发热，口不渴。用小青龙汤治疗。服药后见口渴的，是饮邪去，病要好的征兆。

①心下有水气：心下，即胃脘部位。水气，即水饮之邪。

②噎：此处指咽喉有气逆阻塞感。

③少腹：此处泛指下腹。

④熬：烤干，烘干。与烘、焙、炒接近。

【提要与解析】本条论太阳伤寒兼水饮咳喘的证治。

此两条条文首言病机，“伤寒表不解”说明太阳表邪不解，除发热之外，尚可见恶寒、头项强痛、无汗、脉浮紧等表证特征；“心下有水气”说明内有水饮为患，咳嗽喘息与干呕为本证之主要特征，多见痰多清稀色白。外寒内饮，相互搏击，肺气上逆，是为本证咳喘的主要原因。然水饮为患，随气机升降而变动不居，随所伤部位不同而有不现见证。

主症：

或然症：

病机是风寒束表，水饮内停。治以辛温解表，温化水饮，方用小青龙汤。

[方义与临床应用]

小青龙汤由麻黄、桂枝、细辛、干姜、芍药、半夏、五味子组成。

诸药共奏解表蠲饮之功。

应注意的是，患者服用小青龙汤后，由不渴变为口渴，是寒饮得化，病将向愈的佳兆。出现口渴的原因是由于发汗之后，温化之余，津液一时不足的缘故。此渴必饮水不多，而非邪从热化之大渴引饮之类。病愈之后，正气恢复，水津复布而口渴自除。上条渴见于服药之前，是水气不化、津不上承之或然症；本条渴见于服药之后，是寒饮消解的反映，两者机制不同，不可混淆。

现代临床常用小青龙汤治疗呼吸系统疾病，只要属于寒饮咳喘，不论有无表证，均可酌情用之，诸如感冒、急慢性支气管炎、肺炎、哮喘、百日咳、肺气肿、过敏性鼻炎、肺源性心脏病，胸膜炎。临床以恶寒、无汗、咳嗽气喘、痰白清稀为辨证要点。

【医案】

柴某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。

辨证：寒饮内伏，上射于肺。

治法：外散风寒，内化水饮。

处方：小青龙汤。麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，甘草10g。

服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。

[陈明.刘渡舟临证验案精选.学苑出版社，1996.]

（三）表郁轻证

1.桂枝麻黄各半汤证

【原文】

太陽病，得之八九日，如瘧狀①，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可②，一日二三度發。脉微緩③者，為欲愈也。脉微而惡寒者，此陰陽俱虛④，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色⑤者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黃各半湯。（23）

桂枝麻黃各半湯方

桂枝一兩十六銖（去皮）　芍藥　生薑（切）　甘草（炙）　麻黃各一兩（去節）　大棗四枚（擘）　杏仁二十四枚（湯浸，去皮尖及兩仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓。溫服六合。本云，桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服。將息如上法。

【译文与词解】

太阳病，已经八九日，恶寒发热的情况，好像疟疾一样阵发，发热比恶寒明显，一日之中有二三次发作，患者不呕吐，大小便也还正常，如果脉象柔和的，就是将要痊愈的表现；假使脉象微弱，并有恶寒现象的，是表里都虚，就不能再用发汗、攻下、催吐的方法来治疗了；如果面部反出现红色的，说明病势还未解除，这是因为未得到轻微的出汗，患者身体必定有瘙痒的感觉，可治以桂枝麻黄各半汤。

①如疟状：指发热恶寒呈阵发性，发无定时，似疟非疟。

②清便欲自可：清，同圊，厕所之古名，此处作动词用。欲，同尚字。自可，如常之意。清便欲自可，指大小便尚属正常。

③脉微缓：微非指脉象微弱，乃稍微，略微之意。脉微缓，指脉不浮紧，而稍偏和缓。

④阴阳俱虚：此处阴阳，指表里而言。阴阳俱虚，即表里皆虚。

⑤热色：即红色。

【提要与解析】本条论述太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。

本条可分两段理解。第一段从“太阳病”至“一日二三度发”，叙述了太阳病日久不愈，邪郁不解的基本证候。该证候具有三方面的特点：其一是“太阳病，得之八九日”，即有患太阳病时日较久的病史，病久则邪微；其二是“如疟状，发热恶寒，热多寒少”，“一日二三度发”，即阵发性发热恶寒同时并见，且发热重恶寒轻，此乃病久邪微，正气欲祛邪外出，而邪郁不解，正邪交争较为轻缓所致；其三是“其人不呕，清便欲自可”，说明里气尚和，邪气未传入少阳、阳明，仍在太阳之表。

第二段自“脉微缓者”至“宜桂枝麻黄各半汤”，论述了上证可能出现的三种转归：其一，“脉微缓者，为欲愈”，即脉象由原来的脉浮紧而渐趋和缓，说明正气欲复，表里气和，邪气渐退，故为欲愈之兆；其二，“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下更吐也”，脉微为里阳虚，恶寒为表阳虚，表里阳气皆虚，故称“阴阳俱虚”。治当急扶其阳，切不可再用汗吐下之法攻伐正气；其三，“面色反有热色者，未欲解也”，“身必痒”，此虽为转归之一，但其内容遥承第一段，对表郁轻证的证候特点加以补充说明。由于太阳表郁不解，阳气怫郁不伸，故见面色发红；邪郁肌表，汗欲出而不得出，风欲泄而不得泄，故身痒。此微邪郁表，欲解不解之证，治当小发其汗，轻散外邪，宜桂枝麻黄各半汤。本证既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两方为一方，变大制为小制。

病机是表郁日久，邪轻证轻。治以辛温解表，小发其汗，方用桂枝麻黄各半汤方。

[方义与临床应用]

本方即桂枝汤与麻黄汤各取1/3量，按1∶1比例合方，旨在用桂枝汤调和营卫而不留邪，麻黄汤解表发汗而不伤正，刚柔相济，属发汗轻剂。

现代临床主要用于风寒外感，日久不愈，表邪轻微者，以及年老、体弱、儿童因风寒引起的感冒，以微寒、微热、无汗为特点者。在杂病中主要用于治疗皮肤瘙痒为主要表现的疾病如皮肤瘙痒症、荨麻疹、湿疹等，亦有报道用于血管神经性头痛。

【医案】

陈某，女，17岁，1989年9月14日初诊。自述7日前曾患“感冒”，发热恶寒，热多寒少，一日二三发，头晕不呕，二便正常；汗出不畅，身痒体臭，浴后不减，校医疑为“疟疾”，建议至某院诊治。血液检验未找到疟原虫，诊断为内分泌功能紊乱，予谷维素等药治疗，症情依然，遂求治于余。证见舌质淡，苔薄白，脉微弱。

辨证：风寒湿久稽，营卫不和。

治法：祛风散寒，调和营卫。

处方：桂麻各半汤加味。桂枝5g，白芍3g，麻黄（先煎）3g，杏仁3g，炙甘草3g，生姜2片，薏苡仁15g，2剂，水煎服。

服药1剂，汗出、身痒即止；2剂后自觉身如浴后轻松舒畅，体臭等症随之消失，至今未复发。

[肖道富，肖美珍.桂麻各半汤加味治疗体臭.湖南中医杂志，1990.]

2.桂枝二麻黄一汤证

【原文】

服桂枝湯，大汗出，脉洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發①者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）

桂枝二麻黃一湯方

桂枝一兩十七銖（去皮）　芍藥一兩六銖　麻黃十六銖（去節）　生薑一兩六銖（切）　杏仁十六箇（去皮尖）　甘草一兩二銖（炙）　大棗五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升，日再服。本云，桂枝湯二分②，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。

【译文与词解】

服了桂枝汤以后，汗出太多，病仍未除，如果脉象洪大的，还可与桂枝汤，按法服用。假如症见恶寒发热，好像疟疾的样子，一日之中发作两次的，可治以桂二麻一汤。

①一日再发：一日发作两次。

②分：指份。

【提要与解析】本条论服桂枝汤大汗出后两种不同的转归与治疗。

太阳中风证服桂枝汤，应遵“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”之旨，如汗不得法，汗出太过，则可发生种种变化，本条列举了两种情况：

其一，大汗出，脉由浮缓变成洪大，但无阳明里热之大热、烦渴等症，且恶寒发热、头痛等症仍在，脉虽变而证未变，故仍从太阳论治，与桂枝汤解肌祛风，调和营卫，将养调息之法如桂枝汤方后所注。此洪大之脉，实为卫阳受辛温之药鼓舞，一时浮盛于外的反映。此时切不可以脉洪大为病传阳明而误用白虎汤。

其二，“若形似疟，一日再发”，即发热恶寒，一日发作两次。此与前条“如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发”病机相同，但发作的次数更少，说明邪气更微。此为太阳病发汗后，大邪已去，余邪未尽，属太阳表郁不解之轻证，可用桂枝二麻黄一汤。

病机是表郁日久，证微邪微。治以辛温轻剂，微发其汗，方用桂枝二麻黄一汤方。

[方义与临床应用]

本方为桂枝汤与麻黄汤按2∶1比例组方，与桂枝麻黄各半汤药味相同，但用量更轻，桂枝汤取原方剂量5/12，麻黄汤取原方剂量2/9。麻黄汤用量较前方更少，故发汗之力更弱，可称微发其汗。

本方与桂枝麻黄各半汤临床应用基本相同。

【医案】

李某，男，49岁，1963年4月10日就诊。恶寒战栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。

辨证：表郁轻证。

治法：辛温解表，小发其汗。

处方：与桂枝二麻黄一汤。桂枝9g，白芍9g，杏仁6g，炙甘草6g，生姜6g，麻黄4.5g，大枣3枚。

服药后，寒热已除，诸症悉减。现惟心悸少气，昨起腹中微痛而喜按。大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤，1剂而安。

[俞长荣.伤寒论汇要分析.福建科学技术出版社，1964.]

3.桂枝二越婢一汤证

【原文】

太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脉微弱者，此無陽①也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。（27）

桂枝二越婢一湯方

桂枝去皮　芍藥　麻黃　甘草各十八銖（炙）　大棗四枚（擘）　生薑一兩二銖（切）　石膏二十四銖（碎，綿裹）

上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。本云，當裁為越婢湯、桂枝湯合之，飲一升。今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。

【译文与词解】

太阳病，发热恶寒，热重寒轻，可治以桂枝二越婢一汤。假使脉象微弱，这是阳已虚的征象，发汗法应严格禁用。

①无阳：此指阳气虚。

【提要与解析】 本条论表郁内热轻证的证治。

本条“宜桂枝二越婢一汤”应在“热多寒少”句后，此为倒装文法。原文叙证甚简，须以方测证。“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，与23、25条表郁轻证相似，说明太阳表邪未解，但邪气已微。从方中用辛寒之石膏分析，本证应兼有轻度的内热证，如心烦、口微渴等。其病机与大青龙汤证相似，然程度较轻，故治以桂枝二越婢一汤，微发其汗，兼清里热。“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是说上证如见脉微弱，乃阳气不足，阳气已虚，故不可发汗，虽发汗轻剂亦不可轻易使用。

病机是表郁轻证，外寒内热。治以小发其汗，兼清郁热，方用桂枝二越婢一汤。

[方义与临床应用]

桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤（载于《金匮要略》，由麻黄、石膏、生姜、大枣、炙甘草组成，为辛凉之剂）的合方。取桂枝汤原方剂量的1/4，越婢汤原方剂量的1/8，两方之比为2∶1。桂枝汤外散表寒，越婢汤发越郁热。量小而力轻，为解表清里之轻剂。

现代临床多用于治疗老年体弱感冒、流行性感冒、上呼吸道感染、支气管炎、急性肾炎水肿、皮肤瘙痒症、臭汗症、空调病等。

【医案】

刘某，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月末愈。脉浮无力，舌质红，苔薄白。饮食及大小便基本正常。

辨证：风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。

治法：小发其汗，兼清郁热。

处方：桂枝二越婢一汤。麻黄3g，桂枝5g，白芍5g，生姜3g，大枣4个，石膏6g，炙甘草3g，玉竹3g。

共服2剂，得微汗出而解。

[刘渡舟.新编伤寒论类方.人民卫生出版社，1984.]

二、太阳病腑证

（一）蓄水证（五苓散证）

【原文】

太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴②者，五苓散主之。（71）

五苓散方

猪苓十八銖（去皮）　澤瀉一兩六銖　白朮十八銖　茯苓十八銖　桂枝半兩（去皮）

上五味，擣為散。以白飲③和服方寸匕④，日三服。多飲煖水，汗出愈。如法將息。

發汗已，脈浮數，煩渴⑤者，五苓散主之。（72）

中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證⑥，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆⑦，五苓散主之。（74）

【译文与词解】

71条：外感病经过发汗后，大汗出，胃中津液不足，烦躁睡不着觉，想喝水的，慢慢喝水让胃气和就好了。如果脉浮，小便不畅，微微发热并且口渴饮水不解的，要用五苓散治疗。

72条：经过发汗之后，脉象仍见浮数，并且烦渴的，用五苓散主治。

74条：外感发热，六七日没有解除，病人烦躁，有表证也有里证，口渴想要喝水，喝进去又吐出来的称为水逆，用五苓散治疗。

①胃中干：胃中津液不足。

②消渴：指口渴而饮水不解的症状，不是病名。

③白饮：南阳民间饮食。面条煮熟捞出后剩下的汤水。

④方寸匕：古代的一种食具。曲柄浅斗，状如今之汤匙。

⑤烦渴：同消渴。

⑥有表里证：指太阳表证与蓄水证同时存在。

⑦水逆：是水饮停蓄膀胱，以致口渴饮水，饮水则吐的一种症状，是太阳蓄水重证的表现。

【提要与解析】论述胃津不足证与蓄水证的证治。

太阳病当以辛温发汗之法治之，但若汗不得法，汗出过多，可致津液耗伤。口渴则烦躁不得眠，阴津不足则欲饮水而自救。此时，只需频频给予少量汤水以滋胃阴，待阴津恢复，胃气调和，病可自愈。“少少与饮之”指出了胃津不足的调护方法是多次少量地饮用汤水，而不可大量饮用。因为此时胃气尚弱，恣意饮用则易形成水停中焦证。仲景将此证与太阳蓄水证并列提出，意在指出同为汗后口渴、心烦，却有津亏与水蓄的不同病机，应鉴别区分。

若太阳病汗不得法，表邪循经入腑，膀胱气化不利则形成蓄水证。74条补充论述了蓄水重证的临床特点。由于下焦蓄水严重，水邪上逆中焦，饮入之水可因内在水邪格拒而吐出，故可见“渴欲饮水，水入则吐”之症，仲景称之为“水逆”。

病机是膀胱气化失常，表邪未解。治以通阳化气利水为主，兼以解表，方用五苓散。

[方义与临床应用]

本方以苓为主，药共五味，共为散剂，故名五苓散。

全方奏化气行水、通里达表之功。

现代多用此方治疗结核性胸膜炎、慢性充血性心力衰竭、高血压、高脂血症、梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足性眩晕、酒精性脂肪肝、肝硬化腹水、急性胃肠炎、慢性胃炎、慢性胰腺炎、肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、糖尿病肾病、前列腺增生、小儿秋季腹泻、创伤性关节腔积液、产后尿潴留等病证符合本方证病机者。

【医案】

某患者，女，30岁，1979年4月25日初诊。顺产月余，一周来小便次多量少，涩而不畅，继则全身浮肿，面白少华，恶寒，发热不高，时有汗出，欲饮水漱口而少下咽，腰酸肢重，舌质淡，苔薄白而滑，脉浮弱带数。尿常规：白细胞（++），红细胞（+），脓细胞（+）。

辨证：产后体虚，邪袭水结，州都失利。

治法：通阳化气行水兼解表。

处方：五苓散加味。茯苓15g，炙桂枝6g，白术10g，猪苓12g，泽泻10g，炒党参10g，白茅根20g，4剂。4月29日二诊，药后浮肿日退，已去大半，小便次减量增，恶寒发热全无，仍觉腰酸，舌质淡，脉弱不浮，尿常规检查仅见白细胞少量。前方加肉桂3g，续服5剂，尿常规检查正常，肿消病愈。

[张志民.伤寒论方运用法.浙江科学技术出版社，1984.]

附：茯苓甘草汤证

【原文】

傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

茯苓甘草湯方

茯苓二兩　桂枝二兩（去皮）　甘草一兩（炙）　生薑三兩（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分溫三服。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸①；小便少者，必苦裏急②也。（127）

【译文与词解】

73条：伤寒汗出后见口渴的，应当用五苓散治疗；如果汗出而不口渴的，应当用茯苓甘草汤治疗。

127条：太阳病，小便通畅的，如果因为饮了很多的水，胃脘部就会筑筑而动；如果小便不通畅的，少腹部必有急迫的感觉。

①心下悸：胃脘部动筑不宁。

②苦里急：以里急为苦，指患者有小腹部胀满急迫的痛苦感觉。

【提要与解析】论述水蓄下焦证与水停中焦证与的鉴别要点。

73条从口渴与否辨水蓄下焦的五苓散证与水停中焦的茯苓甘草汤证。五苓散证为水蓄下焦。茯苓甘草汤证为胃阳不足，水停中焦。127条之“以饮水多”一句，应置于“太阳病之后”，此非指口渴饮水的症状，而是提示因饮水多而致水停不化。

[方义与临床应用]

本方由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味药组成。

全方共奏温胃阳、散水饮之功。

现代多用茯苓甘草汤治疗慢性充血性心力衰竭、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心律失常、细菌性痢疾、功能性消化不良、特发性水肿等疾病证属阳虚水停者。

【医案】

闫某，男，26岁。患心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水声和上腹悸动。三五日必发一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下悸动减轻。舌苔白滑少津，脉弦，饮食及小便尚可。

辨证：胃中停饮不化。若胃中水饮顺流而下趋肠道，则作腹泻。泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。

治法：温中化饮。

处方：茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安。自此之后，未再复发。

[陈明.刘渡舟临证验案精选.学苑出版社，1996.]

（二）蓄血证

1.桃核承气汤证

【原文】

太陽病不解，熱結膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻③，當先解其外。外解已，但少腹急結④者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）

桃核承氣湯方

桃仁五十箇（去皮尖）　大黃四兩　桂枝二兩（去皮）　甘草二兩（炙）　芒硝二兩

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒消，更上火，微沸下火。先食溫服五合，日三服。當微利。

【译文与词解】

太阳病不愈，热入膀胱，病人像要发狂一样，若下血，则可能自愈。表证没有解除的时候，不能攻里，应当先解表，表证解除，只是少腹部拘急不适的，才可以攻里，适合用桃核承气汤。

①热结膀胱：膀胱指代下焦，热结膀胱即邪热与瘀血蓄结于下焦。

②如狂：指神志异常而不甚，呈似狂非狂之状，坐卧不宁，手足躁扰，但又未到发狂程度。

③攻：指通下瘀热。

④少腹急结：小腹部急迫硬痛。

【提要与解析】论述蓄血轻证的病理机转与证治。

表邪不能外解而入里化热，与瘀血搏结于下焦，则成下焦蓄血证。热与血搏，上扰神明，轻则可出现如狂，重者可见发狂。由于本证为瘀热初结，热瘀搏结不坚不深，为蓄血轻证，所以有瘀血自下，邪热随瘀而去，病证自解的机转，故曰“血自下，下者愈”。

病机是瘀热相结于下焦。治以泄热化瘀，方用桃核承气汤。

[方义与临床应用]

全方共奏活血泄热之功。若外邪未解，表里同病而里证尚轻，当先解表祛邪，然后再行通下，以免表邪内陷而生他变。

现代临床多用桃核承气汤治疗周期性精神病、精神分裂症、脑血管意外、脑外伤后遗症、慢性肾盂肾炎、肾功能不全、糖尿病、高脂血症、慢性前列腺炎、盆腔炎、卵巢囊肿、牙周病等。其瘀、热见症是辨证的关键。

【医案】

沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余治。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤而出，问之，方知病者经事两月未行。遂乘睡入室诊查，脉沉紧，少腹似胀。

辨证：蓄血证。

治法：下之可愈。

处方：桃核承气汤。桃核30g，大黄15g，芒硝6g，炙甘草6g，桂枝6g，枳实9g。

翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体也不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。

[曹颖甫.经方实验录.学苑出版社，2008.]

2.抵当汤证

【原文】

太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸①，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏②故也。抵當湯主之。（124）

抵當湯方

水蛭熬　蝱蟲各三十箇（去翅足，熬）　桃仁二十箇（去皮尖）　大黃三兩（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。溫服一升，不下更服。

太陽病身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，爲無血③也。小便自利，其人如狂者，血證谛④也，抵當湯主之。（125）

【译文与词解】

124条：太阳病，过了六七日，表证还在，脉象变沉，反而未形成结胸。病人发狂的，是因热在下焦血分，少腹部可见硬满不适，小便通畅，用下瘀血的方法治疗可以痊愈，用抵当汤治疗。

125条：太阳病见身黄，脉沉结，少腹部硬，小便不畅，不是蓄血，小便通畅，病人像发狂的，就是蓄血，用抵当汤治疗。

①结胸：为有形痰水结于胸膈脘腹，以胸膈脘腹疼痛为主要临床表现的病证。

②太阳随经，瘀热在里：太阳表邪随经脉入里化热，与瘀血互结而蓄于下焦。

③无血：指内无瘀血。

④谛：证据明确的意思。

【提要与解析】论述蓄血重证的病因病机与证治。

本条有倒装文法，“抵当汤主之”应接在“下血乃愈”之后。

太阳病六七日不解，表邪循经入里化热与瘀血搏结于下焦而成蓄血证。此时虽有表邪，但病势偏里，故脉象沉，此因血蓄于里，瘀阻络道，血脉不利使然。瘀热蓄于下焦，少腹自当硬满。热邪上扰心神，轻者如狂，重则发狂。病在血分，不在膀胱气分，故见小便自利。125条以小便利与不利区分蓄水与蓄血。

病机是瘀热久结，蓄阻下焦。治以破血逐瘀，攻下里热，方用抵当汤。

[方义与临床应用]

抵当汤由水蛭、虻虫、大黄、桃仁组成。

四药相合，可谓集活血化瘀药之大成，为破血逐瘀峻剂。

现代多用抵当汤治疗急性脑出血、急性脑梗死、慢性肾衰竭、高黏血症、血栓性静脉炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、慢性前列腺炎、急性尿潴留、精神分裂症等。

【医案】

吕某，女，45岁。患伤寒证，发热恶寒，躯体疼痛，恶心不思食，脉象浮数。医以辛凉发汗之品，连服两剂，汗不出，病亦不解，迁延五六日，表证如故。适值经期，月经未见，而少腹胀满拒按，小便自利，大便燥结，有时精神错乱，呼号狂叫，家人惶恐，谓系神灵所凭。诊其脉两手沉伏。

辨证：热入血室。

治法：破血逐瘀，攻下里热。

处方：加味抵当汤。当归尾15g，桃仁泥12g，怀牛膝12g，京三棱10g，嫩柴胡3g，生水蛭10g，生大黄8g，牡丹皮10g，甘草6g，虻虫12g。

服药后，腹胀减而精神清醒，脉象由沉结而变浮弦，是瘀滞已渐疏通之兆，仍予原方加和胃之剂。连服四剂，月经来潮，呈黑褐色。自是腹部轻松，精神如常。后以活血和胃之剂调理而愈。

[邢锡波.伤寒论临床实验录.天津科学技术出版社，1985.]

3.抵当丸证

【原文】

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，爲有血也，當下之，不可余藥①，宜抵當丸。（126）

抵當丸方

水蛭二十箇（熬）　蝱蟲二十箇（去翅足，熬）　桃仁二十五箇（去皮尖）　大黃三兩

上四味，擣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時②當下血，若不下者，更服。

【译文与词解】

病由伤寒发热而起，现患者少腹满，按道理应该见小便不利，现在反而小便利，是有蓄血的表现。治疗应当用下法，用抵当丸。

①不可余药：不能用其他药物。从抵当丸服法看，亦可理解为不可剩余药渣，即连汤带渣一并服下。

②晬时：即周时，经过24小时之意。

【提要与解析】论述蓄血缓证的证治。

少腹胀满，说明病邪已深入下焦之里。若为邪与水结的蓄水证，则应有膀胱气化不行之小便不利。今小便通利，则不为蓄水证，而属瘀热互结下焦之蓄血证。蓄血证当以攻下瘀热为治，故曰“当下之”。蓄血证一般均有“如狂”、“发狂”的神志改变，本条未见神志失常，可知病情较缓，瘀血和邪热均不甚重。

病机是瘀热相结于下焦，病轻势缓。治以攻逐瘀热，峻药缓攻，方用抵当丸。

[方义与临床应用]

本方药物组成和抵当汤完全相同，但水蛭、虻虫和桃仁的用量均有减少，且改汤为丸，取峻药缓攻之意。

现代多用抵当丸治疗高脂血症、高血压、中风先兆、急性脑出血、脑外伤、精神分裂症、月经不调、痛经、子宫肌瘤、慢性结肠炎并发炎性息肉等病症证属瘀热内结者。

【医案】

常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂，未应，当延陈葆厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之，顾药有反响，受者幸勿骂我也。主人诺。

辨证：蓄血证。

治法：攻逐瘀热。

处方：抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已。天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘问：“昨夜骂我否？”主人不能隐，具以情告。乃予加味四物汤调理而瘥。

[曹颖甫.经方实验录.学苑出版社，2008.]