第四章　普外科护理工作制度

第一节　护理人员管理制度

（1）全院护理人员实行护理部—科护士长—护士长三级管理，逐层负责相应人员的调配、培训、使用、考核等。

（2）所有人员必须持证上岗，按规定注册有效，并妥善保管以备检查。未取得《护士执业证书》或未注册的护理人员必须在带教老师（注册护士）指导下工作，不得单独值班。新招录人员，未通过护士执业资格考试，实行一票否决。

（3）护理人员调配　根据医院护理人员的总体情况、科室工作量、技术要求、岗位性质及人员结构等方面来考虑。对安排的人员不得拒绝，但可试用2～3个月，如不合格需书面提出并说明理由。对不上晚夜班的岗位原则上以45岁以上、身体健康状况不能胜任三班工作的人员优先。科室安排直系亲属回避制，如安排后有亲属关系，则本人需主动提出，护士长主动汇报护理部。

（4）护理人员必须服从护理管理人员的直接调配，夜间护理人员服从值班护士长的安排，不得以任何理由推托。院重大急救、突发事件、新开展项目以及院组织的特护小组，各护士长应积极支持，所抽调人员应服从安排。

（5）各级要充分合理使用护理人力资源，实行弹性排班制、满负荷工作制。在有人力不足科内无法调整及人力多余时，需及时汇报护理部。

（6）各级对护理人员必须建立月、年考核评价制并将考核结果与奖金、评优、职称晋升等挂钩。对不同岗位的人员应该有不同的明确的考核评价标准，考核标准应与工作量、岗位性质、风险等密切相关，引进和加大与患者评价挂钩的力度。必须公平公正地评价每一位人员，年综合评价时同时提出是否继续聘用的意见。

（7）对下列人员应及时完成考核工作：年终考核、续签合同、职称晋升、规范化培训、独立工作前、科室轮转结束前、转正定级前等，科室必须组成考核小组，按相关要求严格进行考核。

（8）根据人事处聘用和解聘人员的标准和程序，对不再聘用人员需在科室有3次谈话（有记录），给予限期改正的机会，如仍不能改正，在大科内可再安排1～2个科室，如同时有3个科室认定不能适应工作，则进入解聘程序，病区要写出书面理由逐级汇报。对续签合同时不再续聘人员，需在合同书上明确表示。

（9）护士长要加强人员的现场管理，及时发现护理人员的思想动态，做好思想工作，特殊情况及时汇报。要执行与护士的沟通制度。

（10）辞职人员必须提前1个月提出辞职申请，逐层审批，满1个月并办理了辞职手续后方可离开医院，并交回一切与工作、科室等相关的物件，如工作服、钥匙等。

第二节　护理人员工作制度

（1）严格遵守医院的规章制度，按时上下班，不迟到早退，各班提前十分钟到岗。迟到早退者，按有关规定执行。

（2）上岗必须衣帽整洁，符合护士的着装规范，佩戴胸卡，微笑服务。不准戴耳环、戒指；不留长指甲、不涂指甲油；不准穿工作服进餐厅、外出、回宿舍等。上班时间不允许带手机，外线电话不能超过1分钟；不准带情绪上班，应情绪饱满，精神振奋，微笑上岗。

（3）在护理站不准扎堆聊天、喧哗、干私活、看闲书、带孩子、吃零食。

（4）护理人员的服务态度要好，与患者及家属交谈时，不允许做有违规的动作，如双臂胸前交叉，叉腰等。不准与患者及家属发生争吵，解决不了的问题及时向护士长汇报。

（5）及时接听电话，铃响不过三。

（6）事假需提前请假，病假要有病假条，并办理请假手续，不可打电话请假或他人代替请假，调班或换班者必须通知护士长。

（7）护士要热爱集体，团结友爱，工作中互相帮助，如有特殊情况能主动应付，工作人员之间不许争吵，不准搬弄是非、诽谤他人而影响科内团结，有敬业精神，积极参加科室组织的各项活动，如业务学习、护理查房等。

（8）来访者到科室应站立迎接、主动询问，严格执行“首问负责制”制度，认真做好出入院指导及各项宣教工作。

（9）患者及家属需要帮助、提出要求时，应主动热情地给予解决。

（10）各班严格服从护士长安排，履行各班职责，坚守工作岗位，认真执行各项规章制度及操作规程，定时巡视病房，及时准确地完成各项护理工作，认真书写护理文书。

（11）要自尊、自爱、自强，严格执行护士法，加强自我保护意识，刻苦钻研，业务技术上勤学苦练，严格执行操作规范。

第三节　查对制度

一、医嘱查对制度

（1）医生开写医嘱后，护士正确转抄在治疗单上。

（2）医嘱做到“五不执行”　口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药不执行。

（3）抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救6h内督促医生据实补齐医嘱并签字。

（4）护士执行医嘱时，要及时填写执行时间并签字，做到医嘱班班核对，包括电脑医嘱核对，每周总查对不少于2次，并签字。发现问题及时补救。

二、输血查对制度

（1）护士采集交叉配血标本时须仔细核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号。

（2）取血时与血库工作人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、凝集反应、血液有效期。

（3）输血前认真检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破裂，输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。

（4）输血时需两人核对床号、姓名、性别、住院号及血型等，无误后方可输入。并在输血单书写开始输血时间，核对者两人签名、签时。

（5）输血完毕填写结束时间，做好护理记录。血袋统一送血库回收后统一处理。

三、操作查对制度

（1）严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。

（2）操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚，有无变质、过期。

（3）严格执行操作规程。

（4）药品备好后，需有两人核对后使用，需双签名。

（5）使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

（6）使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。

（7）使用溶剂时，瓶签上要注明开瓶日期和时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2h不得使用，启封抽吸的瓶装溶剂超过24h不得使用。

（8）严格按医嘱时间给药。

（9）药品备好后，必须有两人核对后方可使用。

第四节　交接班制度

（1）值班人员必须坚守工作岗位，保证治疗护理工作准确及时地进行。

（2）每班必须按时交接班，接班者提前15min到岗，阅读交接班报告和医嘱，接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

（3）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须详细交代，与接班者共同完成方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作。

（4）交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失等，应由接班者负责。

（5）交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语。

（6）交班的办法和要求　①早晨集体交班应严肃认真地听取夜班交班报告、要求做到交班本上要写清、患者床头要看清，如交代不清不得下班。②中午班、小夜班及大夜班前均应互相进行床头、口头及书面交班。③危重患者、新入院患者、特殊治疗患者应重点交接。

（7）交班内容

① 患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数。新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。

② 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况。对未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③ 查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④ 常备、贵重、毒麻、限制药品及抢救药品、器械仪器等的效能，交接班者，均应签名。

⑤ 交接班者共同巡视检查，病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。

第五节　医嘱执行制度

（1）护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱；下达口头医嘱，护士需复诵一遍，医师认为无误后方可执行，医师要及时补医嘱。

（2）护士每班查对医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医生整理医嘱后，护士需仔细查对，并经另一护士查对后，方可执行。

（3）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，护士停止术前或产前各项治疗单，按术后或产后医嘱书写各项治疗单并执行。

（4）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，做好交接。

（5）医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理，但在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可先行实施必要的紧急救护并及时通知医生。

（6）护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范的，应及时向开具医嘱的医生提出，必要时向科主任或医务处报告。

第六节　分级护理制度

（1）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

（2）患者入院后由医师参照卫生部《综合医院分级护理指导原则》，下医嘱确定患者的护理级别，并根据患者的病情变化进行动态调整。

（3）护士根据医嘱做好患者一览表和床头卡的分级护理标识：特级护理为黄色、一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理无标识。

（4）护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，严格遵守卫生部《综合医院分级护理指导原则》和医院《分级护理工作标准》对患者实施护理，为患者提供基础护理服务和专业技术服务。

（5）各级护理人员应认真履行岗位职责，严密观察病情，掌握病情动态，认真做好各项基础护理，严防护理并发症，做好各项记录，确保患者安全。

（6）实行质量评价，由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。

第七节　护理过失及护理不良事件报告制度

护理过失是指护理过程中的任何错误，无论是否造成伤害。护理不良事件是指与护理相关的损伤，分为两类，即不可预防的不良事件（正确的护理造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（护理中由于未被阻止的差错或设备故障造成的伤害），因此，护理过失与护理不良事件是不同的两个概念，但有交叉部分（即可预防的不良事件）。

（1）报告制度分强制报告与鼓励上报两类，对有护理过失的，不论对患者是否造成伤害（影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦或负担），均属于强制报告范围；对不可预防的不良事件（正确的护理造成的不可预防的伤害），属鼓励报告的内容。而在工作中，常常无法确定伤害是否与护理不当有关，因此鼓励上报所有对患者有伤害的事件。

（2）不良事件发生后，当班护士应与护士长（组长或高年资护士）和当班医生一起，对患者采取必要的抢救措施，减少和降低对患者造成的不良后果。

（3）在现场处理告一段落时，当班护士要立即汇报护士长。护士长在24h内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部；当班护士在72h内填写《护理不良事件报告单》（属强制报告范围的，科室1个月内组织讨论，讨论后交护理部；属鼓励报告范围的，科室不必讨论，送护理部）。《护理不良事件报告单》经护理部处理后，复印一份返还科室。

（4）与不良事件有关的记录，检验报告、造成过失的药品和器械等均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。

（5）科室每月对发生的护理过失与不良事件进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。

（6）护理部每月对全院发生的护理过失、不良事件、护理纠纷及投诉组织护理质量与安全管理委员会成员进行讨论，对科室提出的纠正预防措施进行指导，并分析系统原因，做好持续改进。

第八节　消毒隔离制度

消毒隔离是医院贯彻预防为主的主要措施，根据消毒隔离的原则，运用科学管理方法达到控制传染病源，切断传播途径的目的。防止院内外交叉感染，保证患者与工作人员的健康。

（1）医务人员上班时要衣帽整洁，并根据诊疗工作的需要，选择并正确使用相应的防护用品（如口罩、手套、护目镜、隔离衣等）。

（2）医院内所有区域应当采取标准预防。无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

（3）严格执行消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。临床中可重复使用的医疗用品处置方法及频次参见《医疗用品消毒、灭菌方法》。

（4）医务人员要严格执行手卫生规范。进行洗手与卫生手消毒时应遵循如下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

（5）临床使用化学消毒剂必须注意其配置方法及有效浓度，并定期更换、定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

（6）治疗室、换药室　①设专人管理，保持清洁整齐，每天通风换气、擦拭物品和拖地，每周彻底大扫除一次。②进入治疗室、换药室应衣帽整洁，并戴口罩，私人物品不准带入室内。③治疗车上的物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。④抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2h后不得使用；启封的各种溶剂超过24h不得使用。⑤每日检查无菌物品是否过期，无菌物品容器一经开启使用，不得超过24h，用过的物品与未用过的物品要严格分开。

（7）病室、诊室　①每日通风换气，必要时进行空气消毒。②地面及物品每日湿式清洁，有体液污染时及时用含氯消毒剂拖擦。③做到一床一巾、一桌一布，抹布应专用，用后清洗消毒。④患者的被服要定期更换，污染时要随时更换。⑤餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。⑥出院、转科及死亡患者的床单元必须做好终末处理。

（8）特殊感染或传染病患者按病情分区隔离，并限制人员出入。隔离的实施必须在“标准预防”的基础上遵循“基于疾病传播途径的预防”的原则。设醒目隔离标志：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

（9）各科室部门严格执行垃圾分类收集　医疗废物入黄色垃圾袋，生活垃圾入黑色垃圾袋。行政处派专人每日定时、定路线下收医疗废物。认真做好医疗废物的交接登记工作。

（10）特殊部门（手术室、供应室、血液净化室、内镜室、导管室、ICU、产房、母婴同室、感染性疾病科室）需制定本部门的《消毒隔离制度》。

第九节　物品、器械管理制度

一、一般物品管理制度

（1）各科室对家具、各种电器、物品、用具、药品、器材的领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

（2）护士长指定专人负责分管，每月清点，每半年与有关科室核对账物一次。如有不符，应查明原因。

（3）各护理单元物品、器械为病区患者使用，任何人不得挪用。损坏者按医院规定赔偿。

（4）各种抢救物品、设备、仪器、器械都应呈良好备用状态，专人管理，定点安置，定期检查、维修、保养，并建立维修、保养记录本（由总务设备科负责），适时进行更新补充，提高使用率。

（5）借出物品必须有登记手续和经手人签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

（6）护士长及分管人员调换工作时，必须做好交接手续，交接者共同清点签名。

二、被服管理制度　

（1）各病房根据床位和实际需要确定被服基数，严格交接班，如有差错追查原因。

（2）患者入院时，向患者介绍被服管理制度，以取得合作。

（3）患者出院时，值班护理人员应当面点清收回被服。

（4）使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清，换领干净被服备用。

三、器材管理制度

（1）科室内医疗器械由专人管理，定期检查、维修、保养、消毒，保证正常使用。每班要认真清点交接。

（2）使用医疗器械，必须了解性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后及时清理消毒后放回原处。

（3）精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能并签字。各种仪器按不同性能妥善保管，定期保养维修。

四、一次性医用品管理制度

（1）医院所用一次性用品均由设备科（其他部门）统一采购，使用科室一律不准私自购用。

（2）一次性医用品必须具有“三证”，即产品生产许可证、注册证、合格证，并做好质量验收。

（3）一次性医用品储存环境应保持清洁、干燥，严格防止感染。物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面＞20cm，距墙面＞5cm（拆去外包装）。

（4）设备科负责一次性医用品的发放工作，不得将包装破损、失效、霉变的物品发放到使用科室，并做好发放数量的记录。

（5）使用科室领取一次性医用品后，应按用途设专柜合理放置，妥善保管，使用时认真做好检查，凡包装破损、过期，对产品质量有疑问时，应停止使用，并及时与设备科、院感办联系，监测其消毒效果，不得私自退货、换货。

（6）使用过程中若发生热源反应、感染或其他异常情况，必须保留用品，并送相关部门监测，做好记录，检测结果未出来前，暂缓使用该生产批号的产品，确保安全。

（7）一次性医用品使用后，统一回收，集中消毒、毁形，由卫生部门制定机构回收，做无害化处理，严禁重复使用和流回市场。

（8）在回收、暂存一次性医用品过程中，防止污染周围环境，及时清理工作场地，物品不得露天存放，回收人员应做好自身保护，清理过程中穿隔离衣、戴橡胶手套。

（9）严格执行登记制度，发放数、使用数、回收数应基本一致，当面交接，并在交接单上签名。相关部门应定期进行抽查。

（10）医院感染科应对本单位一次性医用品的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等各环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。

第十节　危重患者抢救制度

（1）发现患者病情变化时，护理人员立即实施必要的救治（如心肺复苏、建立静脉通路），同时通知医生，并配合抢救。

（2）参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。

（3）执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。

（4）严密观察病情变化，及时报告医生并准确记录。

（5）全面评估患者，根据患者存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。

（6）严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。

（7）各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。

第十一节　危重患者转交接制度

（1）凡大手术、危重患者转运，必须有护理人员全程陪护。

（2）根据转科医嘱，评估患者，填写危重症患者院内转科交接本，电话通知转入科室。

（3）保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。

（4）转入科室在接到患者转科通知后，护士立即准备备用床及必需物品。

（5）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置患者。

（6）认真评估患者，转出、转入双方必须做到“五交清”：患者生命体征要交清；患者身上各种管道要交清；患者使用各种仪器要交清；患者皮肤情况要交清；患者病情要交清。据实填写急危重症患者院内转科交接本及护理记录单，并通知医生诊治患者。

第十二节　陪伴制度

（1）危重患者或6岁以下患者需亲属陪伴者，经科主任、护士长同意，由护士长发给陪伴证。陪伴证应随身携带，不得转借他人使用。

（2）陪护人员必须遵守院规，服从工作人员管理，每次只需1人留院，协助护士保持病室床单位的清洁整齐，与护士共同做好患者的思想疏导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

（3）注意保护性医疗制度，禁止在患者面前谈论有碍身心健康的事情，不得在病区大声喧哗。

（4）必须严格遵守住院规则中的有关规定，陪伴时不准与患者同床睡觉和挪用患者的被服。可在躺椅上适当休息，每早6:00前务必将躺椅及被服收起放在规定的位置。

（5）服从治疗　凡未经医师允许的药品不得私自给患者服用。不得参与患者的治疗，如调节滴速、拔出静脉滴注、吸痰、吸氧、灌热水袋、鼻饲等，以防发生意外。

（6）及时向经治医师和责任护士反映或了解患者的病情，但不得随意进入医护办公室、治疗室，不得私自翻阅病历或有关护理记录。

（7）保持病室卫生，不乱扔果皮，不随地吐痰，不在室内抽烟，不乱坐患者床铺，不乱动病室内物品及仪器，自觉维护公共场所的卫生，爱护公物，注意节约水电。

（8）陪伴人员不得随便离开危重或不能自理的患者，如有事经值班护士同意后方可离开病房。不得将非患者衣物带到病区洗涤。

第十三节　探视制度

（1）探视时间为每天15:00～19:00。周日、节假日为8:00～19:00。

（2）每位患者每次同时探视不超过2人。

（3）为预防院内感染，学龄前儿童不得进入病区探视。

（4）传染科、监护室、隔离病房等应在采取措施的前提下探视。

（5）探视者应遵守医院规定，服从医务人员的劝导，不谈论妨碍患者健康和休养的事情，未经允许不要私自将患者带出院外。

（6）自觉保持病室内清洁、安静，不在病床上坐、卧，不在室内大声谈笑、娱乐，不在室内抽烟，不吃患者的饭菜。

（7）凡非探视时间探视影响病区管理，经反复劝阻无效者，将视情况给予处理及经济处罚。