第八章 普外科护理记录单书写
第一节 体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求
（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）在体温单40～42℃的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。
（3）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月度或年度，则应填写月、口或年、月、日。
（4）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
（5）住院天数应自入院当日开始计数，直至出院。
（6）手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。如第一次手术1天又做第二次手术即写1（2）、1/2、2/3、3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
（7）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，需经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
（8）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。
二、体温、脉搏、呼吸、大便的记录
（1）体温的记录
① 体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”肛温，以“●”表示口温。
② 降温30min后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。
③ 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
④ 体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“√”。
⑤ 常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次。手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院患者，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
⑥ 发热患者（体温≥37.5℃）每4h测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
（2）脉搏的记录
① 脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
② 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。
③ 短绌脉的测试为两人同时进行，一人用听诊器听心率，另一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。
（3）呼吸的记录
① 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
② 使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画®，不写次数。
（4）大便的记录
① 应在15:00测试体温时询问患者24h内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。
② 用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
③ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。
④ 灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
三、其他内容记录
（1）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24h总量。
（2）血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。
第二节 医嘱的处理要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
（1）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入计算机，护士不得转抄、转录。
（2）长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。
（3）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第三节 护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
（1）白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面真实、简明扼要、重点突出。
（2）眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
（3）书写顺序为出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
（4）书写要求
① 出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。
② 入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。
③ 病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。
④ 手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。
⑤ 病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。
⑥ 次日手术的患者：记录术前准备，交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。
⑦ 特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。
⑧ 特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。
⑨ 外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。
⑩ 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。
（5）护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。