3 超声引导下经外周静脉置入中心静脉导管置管（瓣膜式）
3.1 置管前准备
3.1.1 核对医嘱
超声引导下PICC置管术及置管后胸部Ｘ线检查。
3.1.2 签署PICC置管同意书
与患者谈话，告知置管的方法、目的以及可能出现的并发症，取得同意后患方签署PICC置管知情同意书。
3.1.3 评估患者
评估患者年龄、治疗方案、使用药物、血管情况、凝血功能、心理状态等。
3.1.4 环境准备
置管操作室环境应清洁、明亮，每日早晚各使用空气消毒机消毒1次，每次30min。
3.1.5 患者准备
洗净双臂，更换清洁患服，排尿、排便，戴口罩、圆帽；学习配合头位辅助压闭同侧颈内静脉动作，以防导管误入颈内静脉。
3.1.6 操作者准备
用六步洗手法洗手，戴口罩、圆帽。
3.1.7 用物准备
免洗手消毒液、75%酒精、2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、0.9%氯化钠注射液250mL 1袋、20mL注射器2支、1mL注射器1支、输液接头1个、2%利多卡因5mL 1支、PICC穿刺套件（微创型）、导针器套件、PICC穿刺敷料包（内含铺巾、孔巾、无菌手套、无菌手术衣、10cm×12cm透明敷料、灭菌剪刀、纸尺、灭菌止血带、纱布、棉球等）、血管超声仪、纸尺、胶布、《PICC维护手册》（图3.1）。
图3.1 用物准备
3.2 置管步骤
3.2.1 核查
核对医嘱，携物品至床旁，用两种以上方法核对患者身份。
3.2.2 体位摆放
协助患者取平卧位或半卧位，充分暴露置管部位，血管超声仪摆放在操作者的对面，方便操作者在目视屏幕下进行操作（图3.2）。
图3.2 体位摆放
3.2.3 确定置管静脉、标记穿刺点
（1）确定置管静脉 首选贵要静脉，其次为肱静脉、头静脉（图3.3）。
图3.3 确定置管静脉
（2）标记穿刺点 在预穿刺点处用记号笔做好标记（图3.4）。
图3.4 标记穿刺点
3.2.4 测量
（1）测量导管置入长度 上臂外展与躯干呈90°角，测量长度为从预穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三前肋间隙距离减去1～2cm（图3.5）。
图3.5 测量导管置入长度
（2）测量臂围 分别测量双侧肘上10cm处上臂臂围（图3.6）。
图3.6 测量臂围
3.2.5 建立无菌区
（1）操作者使用免洗手消毒液消毒双手；检查敷料包有效期及有无潮湿、破损、漏气等情况；打开敷料包，戴无菌手套。
（2）消毒皮肤 如图3.7所示，臂下铺防污巾，用75%酒精棉球以穿刺点为中心清洁整臂皮肤至少两遍（范围上至腋窝，下至腕部，左右至整臂），待干；如图3.8所示，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液棉球消毒整臂皮肤至少两遍（消毒范围上至腋窝，下至腕部，左右至整臂），待干。
图3.7 酒精棉球消毒皮肤
图3.8 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液棉球消毒皮肤
（3）穿手术衣，更换无菌手套 脱手套，用免洗手消毒液消毒双手，穿手术衣，无接触式戴无菌手套。
（4）最大化铺巾 患者臂下铺无菌小铺巾，穿刺点上方松扎灭菌止血带，铺无菌大铺巾覆盖患者全身，铺孔巾暴露穿刺点（图3.9）。
图3.9 最大化铺巾
（5）投递无菌物品 助手按无菌操作原则将所需无菌用物投入无菌铺巾区域内。
3.2.6 预冲PICC导管及套件
用20mL注射器抽吸生理盐水，预冲延长管、减压套筒、输液接头，浸润导管外部，预冲PICC导管（图3.10），注意观察导管的完整性；适度揉搓PICC导管末端，以激活三向瓣膜（图3.11）。
图3.10 预冲PICC导管及套件
图3.11 揉搓PICC导管末端
3.2.7 安放无菌探头罩
在探头上涂抹少量无菌耦合剂，套无菌罩（图3.12）；排尽空气，用橡胶圈固定（图3.13）。
图3.12 安放无菌探头罩
图3.13 用橡胶圈固定
3.2.8 安装导针架
根据血管深度选择导针架规格（图3.14），安装在探头上的凸起处（图3.15）。
图3.14 选择导针架规格
图3.15 安装导针架
3.2.9 扎止血带
扎紧止血带，嘱患者握拳（图3.16）。
图3.16 扎止血带
3.2.10 施行静脉穿刺
安放穿刺针于导针架凹槽上，针尖斜面朝向探头（图3.17）；在穿刺部位涂无菌耦合剂，超声引导下定位血管穿刺点，探头紧贴皮肤，并保持垂直位置，操作者目视血管超声仪屏幕进行静脉穿刺（图3.18）；超声显示屏上可见血管内有一白色亮点（图3.19），且血液从针栓处缓缓流出，即为穿刺针进入血管内，表示穿刺成功（图3.20）。
图3.17 安放穿刺针
图3.18 施行静脉穿刺
图3.19 穿刺针在血管内图像
图3.20 穿刺成功
3.2.11 送入导丝
穿刺成功后，送入导丝（图3.21），移除探头；松止血带，嘱患者松拳，继续送入导丝，体外导丝保留15～20cm（图3.22）。
图3.21 送入导丝
图3.22 体外导丝保留15～20cm
3.2.12 撤出穿刺针
在按压穿刺点上方以固定导丝，撤出穿刺针（图3.23）。
图3.23 撤出穿刺针
3.2.13 扩皮
在穿刺点周围皮下注射2%利多卡因0.2～0.5mL（图3.24）；固定导丝并绷紧皮肤，扩皮刀沿导丝上方，与导丝呈平行角度进行纵向皮肤切开（图3.25）。
图3.24 局麻
图3.25 扩皮
3.2.14 送入插管鞘
沿导丝送入插管鞘，旋转式持续推进插管鞘，至完全进入血管（图3.26）。
图3.26 送入插管鞘
3.2.15 撤出导丝
按压穿刺点上方血管，分离插管鞘芯连同导丝一起撤出（图3.27）；随即用拇指堵住鞘口，防止空气进入体内，检查导丝的完整性（图3.28）。
图3.27 撤出插管鞘芯及导丝
图3.28 用拇指堵住鞘口
3.2.16 送入导管
固定好插管鞘，缓慢、匀速置入导管，当导管送入15～20cm时，嘱患者将下颌贴近穿刺侧肩部（防止导管误入颈内静脉），继续送入导管（图3.29）。
图3.29 送入导管
3.2.17 撤出插管鞘
送入导管至预定长度后，抽回血，见回血后冲洗导管（图3.30）；撤出插管鞘（图3.31）；撕裂插管鞘（图3.32）。
图3.30 抽回血（确认在血管内）
图3.31 撤出插管鞘
图3.32 撕裂插管鞘
3.2.18 判断导管位置
超声探查同侧的颈内静脉及锁骨下静脉，必要时探查对侧锁骨下静脉（图3.33）；确认导管未进入颈内静脉（图3.34）。
图3.33 超声探查
图3.34 颈内静脉未见异常图像
3.2.19 撤出支撑导丝
核对置管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢、平直地撤出支撑导丝（图3.35）。
图3.35 撤出支撑导丝
3.2.20 修剪导管
如图3.36所示，保留体外导管至少5cm，用灭菌剪刀垂直裁剪导管。（注：与支撑导丝连接的最后1cm必须剪掉，否则导管与连接器将固定不牢。）
图3.36 修剪导管
3.2.21 安装连接器
先将减压套筒套在导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，将沟槽对齐，锁定两部分（图3.37）。
图3.37 安装连接器
3.2.22 冲洗PICC导管
安装输液接头，抽回血（图3.38）；见回血后脉冲式冲洗PICC导管（图3.39）。
图3.38 抽回血
图3.39 冲洗导管
3.2.23 扩大孔巾
扩大孔巾范围，注意不要牵拉导管。
3.2.24 固定导管
（1）安装思乐扣 清洁穿刺点及周围皮肤，再用皮肤保护剂擦拭固定部位，待干（图3.40）；安装思乐扣，箭头方向朝向穿刺点，体外导管摆放成弧形将思乐扣固定在皮肤上（图3.41）。
图3.40 擦拭皮肤保护剂
图3.41 安装思乐扣
（2）贴无菌敷料 在穿刺点上方放置小方纱，无张力粘贴10cm×12cm透明敷料（图3.42）；塑形导管，抚平敷料，移除边框（图3.43）。
图3.42 无张力粘贴敷料
图3.43 塑形，抚平
（3）撤去孔巾，固定输液接头 如图3.44所示。
图3.44 固定输液接头
（4）标识 在记录纸上记录置管年份、日期、时间和操作者姓名，贴于敷料外部的边缘（图3.45），必要时用弹力绷带加压止血。
图3.45 粘贴记录纸
3.2.25 整理
整理用物，脱手套、手术衣，洗手。
3.2.26 X线检查
胸部正位X线片检查确定导管头端位置。
3.2.27 记录
填写PICC置管记录、《PICC维护手册》，告知患者及家属《PICC维护手册》的应用并妥善保管。
3.2.28 健康教育
见2.2.19健康教育。