第二十一讲　怎样知道自己得了肛门直肠周围脓肿？

一位连续高热（39℃）一周的中年男子，经过各种抗生素和各种降温措施治疗，均未奏效，直到有一天下午他爱人帮他擦浴时，他才述说自己肛门有所不适，后来经我科会诊为直肠黏膜下脓肿，经过紧急手术后，患者体温很快恢复正常。事后中年男子说为何肛门没有明显疼痛也会出现肛门直肠周围脓肿？

肛门直肠周围有许多的蜂窝组织间隙，间隙内含有丰富的血管、淋巴、脂肪和结缔组织，易发生感染和形成脓肿。有关专家曾经做过调查发现，男性发病率约为12.3/10万，女性发病率约为5.6/10万，且高峰发病年龄为20～40岁青壮年。由于肛门直肠周围脓肿起病急、发病快，且容易引起脓毒血症甚或导致生命危险，因此，一直被肛肠科视为急症之一，所以一旦确诊，应立即手术治疗，避免疾病加重。

一般肛门直肠周围脓肿初发时只感到肛门周围有一局限性肿硬区，有轻微疼痛，或有轻微坠胀。随后疼痛加重，肛周肿胀明显，其特点是疼痛没有休止时，影响睡眠。如果脓肿范围大，可引发全身症状，轻则不适发热，重则恶寒高热、倦怠、纳呆，甚则出现排尿不畅。由于解剖因素的影响，脓肿位置越高，肛门周围体神经压迫越不明显，所以，这类患者是以体温高，而不是肛门痛为主，临床容易被忽略；相反，如果脓肿侵犯肛周体神经，则主要表现为肛门疼痛为主，至于发热的程度主要跟脓肿范围有关，范围大，则发热重，反之则轻。

临床上常以肛提肌为界，将脓肿分为肛提肌上脓肿和肛提肌下脓肿（也就是高位脓肿与低位脓肿），肛提肌是人体盆底最重要的支持结构，它是一对扁平三角形肌肉，左右对称排列，呈漏斗形，承载着人体膀胱、子宫、双附件及大部分直肠，尿道、阴道、直肠肛管结合部均穿肛提肌与体表相通。

肛提肌以上脓肿包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后脓肿、直肠黏膜下脓肿，其共同特征是全身症状（如发热、倦怠、恶寒等）重，而局部症状相对轻，因而虽大量成脓亦可不被发现。所以，如果患者出现高热，白细胞计数较高，用药不能有效降温的情况时，不妨查一下肛门直肠周围。

肛提肌以下脓肿包括肛门皮下脓肿，肛管后浅间隙脓肿、后深间隙脓肿，肛管前浅间隙脓肿、肛管前深间隙脓肿，坐骨直肠窝脓肿、中央间隙脓肿等，当感染范围局限时，主要表现为持续疼痛为主，体温未必升高；当感染范围较大，如肛管后深间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿，除肛周剧烈疼痛外，体温会有明显升高，个别出现大便困难，小便不畅。

如果患者起病急，寒战、高热，局部病变迅速发展，累及皮肤、皮下脂肪、浅筋膜和深筋膜，局部皮肤明显变黑，神态淡漠，反应迟钝，则应注意是否有坏死性筋膜炎引起的毒血症可能，该病病情凶险，容易出现感染性休克，需高度警惕。