第一编 主报告

第一章 中国农民医疗保障调查研究报告

一 问题的提出与研究的缘起

医疗保障是指居民生病或受到伤害后，由国家和社会给予一定的物质帮助，使其得到相应医疗服务或经济补偿，简言之，就是“有钱看病”。医疗保障是社会保障的首要内容，也是农村社会保障事业发展的重要先决条件。中国是一个农业大国，能否解决好农民的医疗保障问题，直接关系到农民的身体健康和农村地区的经济发展与社会稳定，是“天大的事”。

（一）农民的医疗保障：一个沉重的话题

在中国，农民的医疗保障问题是新生事物，也是一个十分沉重的话题。从历史上看，医院是宫廷的产物，医事制度基本上围绕王权的需要而设置，能够享有医疗保障的只有皇亲国戚、官僚和军事集团中有一定品级的官员。由于受为王权服务的职能所限，中国古代医疗机构为平民医治的程度和规模相当有限。农民看病，国家和政府历来不负责任，都是自己找医生（郎中），自己负担费用。医生也是自己拜师学艺，自行开业。隋唐以前，朝廷对私人行医限制极严，老百姓又得不到官医看病，“求医问药”成为困扰民众生活的严重社会问题。隋唐以后，私人行医放开，尽管历朝颁布了一些医事法规，规范私人行医行为，但对医生的资质、水平、收费和考核等没有任何要求。因此，几千年来，老百姓看病全靠“家底”是否殷实，没有任何保障。尤其是农民，一直处于社会的最底层，一旦有了疾患，无钱医治，就只能听天由命。由于缺乏严密的、有组织的医疗体系和疾病预防控制体系，农村一旦遭遇瘟疫，常常尸横遍野，十室九空。因此，即便没有贪官酷吏的盘剥，农民的命运也是“如草芥”。

近代以后，西医东渐，中国的医疗技术和水平有了很大的提高，医疗体制依然主要是为权势阶层和有钱人服务的。1919年，君实在《东方杂志》上发表《劳动者疾病保险制度》一文，这是中国最早关于建立医疗保险和保障制度的论文。此后的很多研究，都没有提及农民的医疗保障问题。南京国民政府建立后，颁布了一系列社会保险法令，同样没有一部法令照顾到农民的医疗保障问题。中华人民共和国成立后，中央政府采取了城乡有别的福利提供原则，将占全国人口90%的农民明确排除在国家的福利体系之外。此后，在相当长时间内，中国的医疗福利、医疗保障政策和制度都只针对国家干部及企事业单位职工。比如，1952年政务院颁布的《各级人民政府工作人员在患病期间待遇暂行办法》、1957年卫生部制定的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》都是解决国家干部和企事业单位职工的医疗和福利待遇问题。农民这一数量庞大的群体成为国家医疗福利和医疗保障“遗忘的角落”，农民看病主要靠互助合作或完全自费。因此，我们今天要讨论的农民医疗保障问题，是一个十分沉重的话题。这有历史文化因素，也有现实经济条件和政治决策因素。

（二）实行农民医疗保障的必要性

1．实行农民医疗保障是权利和人权理论发展的必然结果

现代社会，医疗保障是一项基本权利，是生命健康权和生存权的重要组成部分。生命健康权是天赋的、与生俱来的权利，是最重要的人权，不可变更、转让、放弃。它也是公民在社会上生存、享有作为人的尊严以及得到进一步发展的前提，是其享有和实现一切权利的基础。因此，作为基本的公共产品，医疗保障应该向全社会提供，不分种族、肤色、性别、身份等为全体社会成员所享有，这是国家和政府的义务。医疗保障是农民人权保障的重要手段，而人权的普遍性要求反对歧视，反对不合理的差别待遇。《世界人权宣言》规定：人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必需之经济、社会及文化各种权利之实现。《联合国人权公约》规定：“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，只有从人权角度理解农民的医疗保障，我们的认识才有理论深度和高度。

2．实行农民医疗保障是反贫困工作的客观要求

按照美国学者戴维·波普诺的表述，贫困是“物质生活处于匮乏或遭受剥夺的一种状况，其典型特征是不能满足基本生活需要”。在中国，长期实行“城乡分治”“一国两策”的制度，导致城乡居民收入差距过大，贫富分化加剧。因此，农村地区一直是反贫困工作的重心和立足点。但是，由于医疗保障制度的缺失，农村因病致贫、因病返贫的现象顽强地抵消着政府扶贫、减贫的努力。2000年，中国实有农户24149万户，农村贫困户比例为3.86%。同年国家统计局调查的户均人数是4.20人，农业部农村研究中心提供的数据是4.11人。根据复旦大学郝模的调查，农村因病致贫、因病返贫的贫困户比例为20.7% ～49.3%，卫生部统计信息中心提供的2003年的数据是33.4%。按照卫生部和国家统计局的数据推算（24149 × 3.86% × 33.4% × 4.2=1307.62），每年约有1308万的农村人口面临因生病倾家荡产的危险。而“八七”扶贫攻坚计划每年仅能使农村贫困人口减少1000多万，这个数据足以震惊我们了。

3．实行农民医疗保障是提高农业生产力的客观要求

医疗保障是实行市场经济体制的基本要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。从农业生产的角度看，建立农村医疗保障制度有利于人力资本的积累。因为健康不良将导致劳动力参与率和供给时间下降，甚至直接“导致个人退出劳动力市场”。舒尔茨认为，人力资本是通过对人力的投资而获得的，表现在货币形态上就是提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等。其中，通过投资健康以改善人力资本的质量，是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，也是促进经济增长的主要动力。拉蒂·拉姆和舒尔茨的研究表明，在印度，由于连续实施了10年（1951～1961年）公共保健计划，印度的国民健康状况得到了显著改善，大大提高了农业的劳动生产率。阿玛蒂亚·森对印度克拉拉邦的研究发现，贫困地区医疗保健水平的改善，会使人们的生活质量不断提高，而且对经济增长具有重大的作用。

4．实行农民医疗保障是维护农村社会稳定的客观要求

按照美国经济学家阿罗的观点，医疗服务与普通商品最大的差异在于两个不确定性：健康风险的不确定性、治疗与恢复效果的不确定性。建立医疗保障制度，抵御医疗风险，不仅能提高农民总体的福利水平，而且有利于其生活稳定。实际上，疾病、养老和贫困是农民面临的最大风险，与养老相比，疾病的风险更大，“尤其是重大疾病给每个家庭造成了巨大伤害，使得这些家庭的生存风险大大增强”。在中国，农民抵御疾病灾害的能力一直十分脆弱，而疾病风险“无时无刻不在，带有普遍性和必然性”，这个问题不解决，必然会影响社会平等性和“人们对社会制度的认同性”，影响农村地区的发展和稳定。正如亚当·斯密所说：“穷人会用公开的暴力手段使富人的财产减少到与自己相当。”因此，为了农村地区经济社会稳定发展与长治久安，必须大力推进医疗保障制度，对农民面临的疾病风险做出相应的制度安排。

（三）实行农民医疗保障的现实性

1．医疗保障制度对农民不公平

长期以来，中国在公共产品供给上一直实行城乡分割的“双轨”制，在医疗保障领域则更为明显和突出。根据新华社2002年2月25日公布的数据，当时占全国总人口85%的农村人口只享有不到1/3的医疗卫生资源，且农村经济发展水平低，面对的是统一的药品定价和医疗费用，使农民得不到最起码的医疗保障。这时，“广大农民被排除在医疗保障之外，他们虽然为工业化做出了贡献，但却分享不到工业化的成果”。改革开放之后，在相当长时间内，农民看病主要靠自费，国家和社会没有任何投入。在此之前的合作医疗也只是一种初级卫生保健措施，离公费医疗和医疗保障的水平相差很远。对此，詹姆斯·斯科特有一个经典的描述，说“有些地区农村人口的境况”，就像“一个人长久地站在齐脖深的河水之中，只要涌来一阵小浪，就会遭受灭顶之灾”。这既是中国农民医疗保障状况的真实写照，也凸显了对农民的制度性不公。

2．农民就医的负担过重

20世纪80年代，在解决了缺医少药的矛盾之后，中国农村出现了新的“看病贵、住院贵”问题。研究表明，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4%上升到1993年的7%，需住院而无钱未住院的比例由13.4%上升到24.5%; 70%的农民认为目前医疗费用增长过快，20%的农民明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。根据第三次卫生服务调查的结果，2003年农民住院平均费用为2236元，而当年农民的人均收入只有2622元。也就是说，如果一个农民家庭有一人住院，需要花费其当年的全部收入。因此，在农村“小病撑、大病扛、重病等着见阎王”的情况司空见惯。不是农民不想看病，而是确实看不起病。经济条件稍好一点的农民，也是“大病拖、小病挨、重病才往医院抬”。因此，农村普遍流行的一句民谣是，“救护车一响，一头猪白养”，因为看病确实太贵了。2004年，河南省农调队在夏邑县农村做了一项调查，报道了两例“被病魔所击倒的农户”的情况，他们为治病已“家徒四壁，债台高筑”，最后被迫放弃治疗，在家中硬熬。其实，他们的病并非不治之症，只要治疗能跟上，康复大有希望，但是他们因贫困“没有更好的选择”。

3．农民因病致贫、因病返贫现象严重

农村有一句俗话：“致富十年功，大病一日穷。”根据全国农村卫生服务调查，进入21世纪后，因病致贫和因病返贫是影响农村经济发展和农民健康的重要制约因素。2002年，江苏省徐州市政协在新沂市、铜山县等地做了一项调查，发现农村的贫困户大部分是因为家中出现重病人而导致经济困难。在新沂市合沟镇，共有921个贫困户，其中601户是因病致贫，47户是因病返贫，两项合计约占贫困户的70.36%。海门市地处长江下游，是当时全国经济百强县（市）之一，在调查农民“生活中最担心的是什么”时，近半数农民认为“生大病无保障是最担心的问题”。他们担心生大病、生重病，医疗费用一次达数千元甚至几万元，致使一年或数年辛苦积蓄倾囊而出，有的还要四处借贷。2004年，河南省农调队在深入调查后提出，一旦“农民患了大病或难治之症，生活便一下跌入艰难困境”。实际上，农民最怕的就是生病，很多农民本来患的是小病，等拖成了大病才来治，他们大多数难以支付巨额医疗费，一些农民平时稍有积攒，一看病就荡然无存，甚至债台高筑。研究表明，当时农民因病致（返）贫的比例占农村贫困农户的30%～40%，有的地方甚至高达60%以上。

4．农民的健康状况有恶化的趋势

由于看病负担重，没有基本医疗保障，农民的健康状况日益恶化。江苏省徐州市2001年有农业人口54361人，当年仅有39600人次到医院就诊，人均就诊率0.7次/年，远远低于全国水平。慢性病患病率15.6‰，其中一半以上因经济困难不能按时治疗，以致久拖不愈。在调查中，农民最担心的是医疗问题，最需要的是医疗保障项目。由于缺乏医疗保障，农民的健康和生存状态陷入贫病交加的恶性循环之中。据报道，农村许多人的病是先天不足和儿童发育期营养不良造成的，很多农村妇女在怀孕期间仍然要参加重体力劳动，且无法保证孕期起码的营养，常常留下产后妇科病。而且，农村儿童营养不良是普遍现象，很多父母把几个月大的孩子放在家里给老人代管，自己外出打工，根本谈不上优育。已有的研究表明，农村病人中有33%应就诊而未就诊，住院病人中有45%疾病未愈即要求出院。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例为72%，应住院未住院的高达89%。农业人口的健康问题，是医疗卫生工作中突出的、不容忽视的重大问题。

（四）本项调查的目标、内容、对象和方法等说明

1．调查的目标、内容和对象

为了深入了解中国农民医疗保障的现状和问题，中国社会科学院法学研究所社会法室于2012年初组织了一项以“新型农村合作医疗”为中心的社会调查。其主要目标是：通过实证研究，揭示农民医疗保障状况，结合法律、法规梳理与数据分析，提出有关新农合的一些政策法律建议，使各级政府更重视农民的医疗保障问题，在资金投入、管理和使用上更注重实效，促进农民医疗保障的真正实现，为建设社会主义新农村献计献策。调查的方式既有实地调查，也有问卷调查。调查的主要内容是新农合的发展状况、报销补偿水平和政府的财政投入等。已完成调查研究的地方有安徽省郎溪县、含山县，广东省佛山市顺德区，青海省黄南州以及内蒙古自治区赤峰市巴林右旗等地，调研结果将以分报告的形式发布。发放问卷的地点有湖北省襄樊市、丹江口市，山东省潍坊市、济宁市，河北保定、唐山市、石家庄市，陕西省西安市、渭南市，河南省平顶山市、新密市，江西省吉安市，内蒙古呼和浩特市，宁夏回族自治区沙坡头区中卫市，海南省海南环岛东线和中线等地。发放问卷的对象主要是参合和没有参合的农民（问卷一，计820份），基层干部、新农合工作者和定点医疗机构医务人员等（问卷二，计210份），最后收回有效问卷1012份，其中“问卷一”811份，“问卷二”201份。因为发放对象不同，两套问卷的有些问题相同，有些问题不同。之所以设计一些相同的问题，主要是看不同的人群对相同问题的回答结果有什么不同。问卷调查和统计分析的结果将在本调研报告中体现。按照原定设想，我们在江苏省安排了问卷调查，以与广东省的调研一起代表东部沿海地区情况，因调查员临时生病未果，故此问卷统计更多反映的是中西部地区的情况。

2．调查的主要方法

本项调查的主要方法，一是召开座谈会，二是个案访谈，三是发放问卷。座谈会主要是通过政府部门安排，介绍当地经济发展、人口结构、居民生活状况、开展新农合的历程等；有多少农民参加合作医疗（简称“参合”），占农民人数的比例；资金来源有哪些，资金额度和构成比例；政府对“新农合”的宣传和动员情况，采取的主要措施；基层干部、新农合工作者、参合农民对“新农合”政策的评价；等等。在每个调研地区，有县、乡（镇）两级至少3次的座谈会。个案访谈主要是深入农牧民家中，与参合和没有参合的农牧民直面交流。访谈的主要内容是，了解其家庭收支、人口、居住和生活条件、生病以后的就医情况；了解他们参加或不参加新农合的心理状态，没有参加新农合的原因，有哪些具体困难；征求农牧民、基层干部及相关人员对新农合的建议；等等。原则上，我们在每个调研地点会选取2个以上的乡镇做实地走访，且入户访谈的人数不少于4例。问卷调查采取的方法也是调查员与访问对象一对一进行交流，我们收回的所有问卷都是他（她）们深入基层对每一个采访对象访谈的结果。在问卷调查前，我们对调查员进行了多次集中统一培训，使每一个人对调查的问题有了深入和准确的理解。在发放问卷时，要求调查员对问卷进行具体讲解，怎样填写，应该注意哪些问题，以保证问卷的真实性和有效性。由于正值春节期间，农村中走亲访友的人比较多，有些调查员还将问卷分发给亲友，对他们进行培训，让他们将问卷带回自己村子进行调查，以保证问卷的分散性，避免情况的单一性。总体来说，无论是座谈会、访谈和问卷调查，都比较顺利，完成了预期的调查目标。

3．有关情况说明

在整个调查过程中，大多数农民参与的积极性很高，常常在小范围内进行热烈的讨论。相比较而言，中年农民对新农合的情况最为关心，他们在填调查表的时候会详细询问各个问题以及各个答案的意思，认真作答。因为他们上有老下有小，大部分人都去过医院看病，对报销程序比较清楚，只是不十分清楚报销明细。同时，请他们填写问卷也最费时间，他们总有很多问题，而且有很多期待，尽管有些不是问卷上的，他们也想问清楚。有一次，我们在山东省济宁市汶上县汶上镇疃里村做调研，一共填了3份问卷，却花了将近4个小时，其中大部分时间是与他们交流。一般而言，请青年农民填写问卷的效率要高很多，他们的文化程度较高，基本上是看完问卷就能自主选择答案。也有一些农民朋友不懂“筹资”是什么意思，我们就耐心地进行解释。当然，在调研中也有碰壁的时候。我们在安徽省做调研的时候，有一次想对一名50多岁的农村妇女做访谈，任我们怎么说，她就是不开口。后来乡村干部去做她的工作，她也是不说话。我们只好作罢。在做问卷调查时，也有一些农民朋友不认真对待问卷，理由是我们做这些调查“起不了多大作用”。经过我们反复做工作，阐明做新农合调查的作用和意义，他们最后还是耐心地配合我们把问卷填写完毕。我们感觉，农村老年农民对新农合了解普遍较少，这是我们始料不及的。年纪大了，而且很多人不识字，使得他们对外界的情况很少关心。也有的人眼睛花了，看不清问卷上的字。遇到这种情况，我们就一个一个问题念，并对一个一个答案进行解释，让他们做选择，帮助他们最后完成问卷。因此，我们这次的问卷调查，可以说答案是完全真实的，浸透了课题组成员很多心血。

二 新型农村合作医疗：21世纪医疗保障的神话

新型农村合作医疗是2003年以来中央和国务院为缓解农村居民因病致贫、因病返贫问题，减轻其因患重大疾病带来的经济负担而推行的一项重要战略决策，其本质是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。据卫生部消息，7年后中国基本医疗保障基本上实现了全覆盖，参保率从2000年的15%提高到2010年底的近95%，共覆盖12.7亿人，创造了世界医疗保障史上的奇迹。

（一）新型农村合作医疗的兴起

1．农村合作医疗的产生与发展

新合作医疗是相对于过去的合作医疗而言的。有学者将合作医疗的源头追溯到1923年河北香河出现的第一个“雷发森式”的信用合作社。卫生部课题组认为，合作医疗最早的萌芽是抗战时期陕甘宁边区的“医药合作社”，即1938年边区政府创建的“保健药社”和后来创建的“卫生合作社”，这两种合作社缓解了八路军、新四军缺医少药问题，在一定程度上也解决了部分群众的医疗问题。1949年以后，由于农民被排除在国家的医疗保健和福利制度之外，一些地方的农民自发采取互助合作的形式解决医疗问题。1955年，山西高平县米山乡出现了全国第一个合作医疗站。1959年，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式。1960年，中央肯定了合作医疗的办医形式，对于推动合作医疗制度的发展起到了关键作用。1965年，毛泽东主席发布“六·二六”指示和中央批转卫生部党委的《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》，推动了农村合作医疗兴起的热潮。“文化大革命”期间，合作医疗制度继续在全国深入发展。据统计，截至1977年，全国有90%的生产大队实行了合作医疗制度，人口覆盖率达到80%以上。同时，中国农村绝大部分地区建立起了三级医疗卫生机构，形成了较为完善的预防保健网络。当时，农村的合作医疗、村级保健站和“赤脚医生”被称为中国农村医疗卫生工作的“三大法宝”，获得了世界银行和世界卫生组织的一致赞誉。

2．农村合作医疗的衰落

改革开放后，由于农业合作社解体和“工分制”瓦解，合作医疗制度开始失去赖以支撑的经济基础，而且赤脚医生再也无法通过从事医疗活动来换取工分，以获得粮食等生活必需品，加上在运行中存在“资源分配不平等”导致农民逐渐对它失去信任，原有的合作医疗体系纷纷解体。这时，政府开始有意识地将农民的医疗问题推向市场。先是将合作医疗培养起来的“赤脚医生”按市场化原则改造为自食其力、自负盈亏的“乡村医生”，再按效率原则配置卫生资源，将卫生工作的重点从农村转移到城市，而且教导医院以经济效益为中心，毫不犹豫地转变成理性“经济人”。这就是所谓医疗行业的市场化改革，其直接后果是致使农村合作医疗急剧衰落。研究表明，1985年，全国实行合作医疗的行政村由1980年的90%下降到5%。以江苏省徐州市为例：1970年全市（当时辖8个县）实行合作医疗制度的生产大队占总数的97.4%。实行联产承包责任制后，由于集体经济被削弱，合作医疗制度受到很大冲击，到1985年全市合作医疗覆盖率仅为2.62%，农民的医疗保健问题开始显露出来。

农民在“被放弃”合作医疗以后，再也难以体会到“救死扶伤”和革命的“人道主义”精神了，生病之后只能在“钱—命交易市场”艰难度日。20世纪80年代后期，一些地方政府如江苏昆山、福建厦门和湖北荆州等试图恢复和重建合作医疗，但都没有成功。90年代伊始，中央政府颁布了一系列相关政策，试图恢复合作医疗制度。1991年1月，国务院批转卫生部等部委《关于改革和加强医疗卫生工作的请示》，要求各地稳步推行合作医疗制度。1993年11月，十四届三中全会通过《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确规定发展和完善农村合作医疗制度。1997年1月，中共中央和国务院在《关于卫生改革和发展的决定》中，再次要求“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。同年11月，卫生部发出《进一步推动合作医疗的通知》，但实施效果并不理想。其中有一个根本原因是，随着市场化改革的深入，西方新自由主义思潮一度泛滥，各级政府急功近利，片面强调市场作用，过分追求经济增长率、GDP和财政收入增长等指标，并将此纳入干部政绩、升迁等考核范围，而涉及民众福祉的社会指标却被淡化。1998年，第二次国家卫生服务调查显示，农村参加合作医疗的人口比例仅为6.5%，也就是说，93.5%的农民看病完全自费，没有合作医疗的补助，也没有国家财政的补贴。正因为如此，在世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》中，中国卫生费用负担公平性在191个国家中名列倒数第4位，卫生总体绩效评估也仅列第144位。

3．新农村合作医疗的兴起

医疗卫生行业市场化改革的另一个直接后果是，导致医疗费用快速上涨。全国卫生服务调查显示，1993年、1998年、2003年的农村平均门诊费用分别为22元、25元和50元，平均住院费用分别为541元、837元和1455元（均为可比价格），远远高于同期农民收入增长水平。医药费用上涨快，医疗费用基本上由家庭和自己承担，使得农民的医疗需求受到了很大的抑制，农民的健康水平不升反降。研究表明，与1985年相比，1993年中国农民两周患病率从69.0‰提高到128.2‰，慢性病患病率从86.0‰提高到130.7‰，因病休工天数从5.4天提高到6.8天，因病卧床天数从2.4天提高到3.2天。可以看出，农民的健康水平在一段时间内有明显下降的趋势。不仅如此，农村卫生资源分布也呈现递减的趋势。2001年，全国71万个行政村设有70万个村卫生室，乡村医生和卫生员129万人，比1997年明显减少了，农村预防保健机构、乡镇卫生院数量和床位数也有明显减少。由于医疗设备陈旧老化，乡村医护人员长期得不到培训，人员流失严重，防疫保健工作严重削弱，绝迹多年的传染病、地方病在一些地方又死灰复燃。复旦大学郝模通过对8个省份、49个县市、192个乡镇、1000余村、10000余户农户历时十多年的调查表明，“担忧看不起病”已经成为农村居民第二担忧的社会问题，位列“摊派集资等负担过重”之后，成为影响农村社会稳定的第二大主因。同时，农村的医疗需求在15年内相对萎缩了50% ～70%。由于医疗费用昂贵，20%的人明确表示看不起病，同样就诊一次，农村居民的经济风险约17～30倍于城镇居民。

进入21世纪以后，中央提出重视民生，无论是初次分配还是再次分配都要注重公平。党的十六大报告明确要求，加快推进以改善民生为重点的社会建设，促进社会公平正义，使全体人民“学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”，推动建设和谐社会等。在此大背景下，合作医疗再次被列入重要议事日程。2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（下称新农合）。2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，将新农合明确定性为“医疗互助共济制度”。2003年3月，新修订的《农业法》规定：“国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”同年，民政部等发布《关于实施农村医疗救助的意见》，作为推进新合作医疗重要的补充措施在全国实施。2005年，中央决定将试点范围扩大到40% ～60%。2006年，卫生部等七部委下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，提出到2010年实现新农合基本覆盖农村居民的目标。2007年，卫生部、财政部联合印发《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》，提高了对新农合的补助标准。2009年3月，中央和国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。同年6月，民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》。这两个文件对推进新农合的发展起到了重要作用。截至2010年底，全国参合人数达到8.36亿，人均筹资156.60元，参合率为96.0%。

（二）从医疗补助到医疗保障：是奇迹还是神话

1．神话是如何炼成的

从起源上看，新农合的一个根本目标是缓解农村居民“因病致贫”“因病返贫”问题，减轻其因罹患重大疾病而带来的经济负担，同时在一定程度上解决医疗的社会公平问题。2003年刚开始实施的时候，各级财政拨款加上农民缴费人均只有50元，很明确只是一种“医疗补助”。但不知从什么时候开始，新农合在政府和媒体口中摇身一变成了“医疗保障”而不是“医疗补助”。于是，中国历史上也是世界医疗保障史上最大的神话产生了。我们可以看到，卫生部卫生统计年鉴中明确将新农合归为“基本医疗保障制度”一类，各级政府部门也都大张旗鼓地将新农合称为“农民的医疗保障”。在中国政府每年发布的《中国的社会保障状况和政策》白皮书中，赫然写着“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”，农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。2011年11月，在中国科学院和高等教育出版社共同举办的“中国科学与人文论坛”上，卫生部部长陈竺宣布，截至2010年底，中国的基本医疗保障制度已经覆盖12.7亿人，占全国总人口的95%。2011年9月6日，《农民日报》发表评论员文章称，新医改启动以来，全国城乡享受基本医疗保障的人数迅速达到12.6亿人，超过总人口的90%，“全民医保”的制度框架基本建成。2012年2月26日，《人民日报》发表文章称，“中国基本医疗保障制度已覆盖全体城乡居民”。各路媒体，这样的报道铺天盖地，不绝于声，而且普遍认为这是政府为解决农民的医疗保障问题实行的“民心工程”和“德政工程”。

2．神话只是神话

新农合到底是不是医疗保障，根本的问题在于它能否“满足农民的医疗保障需求”，能否对农民看病起到实质性保障作用。现在的宣传多集中在介绍新农合给农民带来的表面好处上，没有看到问题所在和事情的真相。应该承认，在中央和各级政府的努力下，农民在医疗问题上得到了一定的实惠，各类民生问题得到了前所未有的改善，但应警惕浮夸政绩和“大跃进”的倾向。因为并不是政府给了点小钱，医疗保障的阳光雨露就撒遍了祖国的山山水水。稍有常识的人都知道，新农合筹资的额度，2003年才人均50元，即便是2010年也只有156.6元（见表1-1），于是我们说“8.36亿农民有了医疗保障”，中国的“基本医疗保障制度覆盖到12.7亿人”，这已经不是神话而是笑话了。

但我们对这样的笑话已经习以为常。前述《农民日报》评论员的文章称，目前全国新农合和城镇居民医保住院费用的报销比例，已经上升到60%以上，部分统筹地区提高到70%，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。这里有两个问题被忽略了，需要澄清：其一，所谓的报销比例是除去很多不予报销的项目、药物和费用之后的报销比例，而不是全部费用的比例。按照世界卫生组织的标准，只有报销全部看病费用的80%才能称得上医疗保障。其二，所谓有“超过90%的地区开展了门诊统筹”，能说明什么问题呢？说明超过90%的地区实现了“医疗保障”吗？实际上，全国目前新农合门诊报销补偿平均水平也就是每年40元左右，离“保障”相差很远。有的报道甚至自相矛盾，说农民参加新农合，“看病有了基本保障”，但“大病治疗仍有大负担”。人们不禁要问，既然大病治疗有大负担，谈何基本医疗保障？

也有一些报道触及新农合报销的真实情况，说明“这个真的”是医疗补助，而不是保障。2003年9月，《河源日报》报道了中坝镇北坑村两个案例，对新农合大加颂扬：一例是村民张某患肾结石，花掉医疗费6700元，新农合报销700元；另一例是温某患心血管疾病住院花去5600元，新农合报销了1050元。2006年6月，《南方周末》报道了一对民工夫妇因付不起1859元药费投江自尽的故事。时隔8个月，又一对民工夫妻因付不起高额药费丢下未成年的孩子，投江自尽。后者给儿子看病共花费12000多元，结果新农合只报销863元，绝望之中双双投江。2008年，重庆市卫生局农卫处负责人在媒体表示，新农合保障能力有限，由于筹资水平低，该市门诊补偿每人每年仅40元，因重病在县以上医院住院实际补偿率仅20%左右。因此，神话只是神话。

（三）已有研究的评判与诠释

1．新农合有利于减轻贫困

已有的研究和调查表明，绝大多数学者都认可新农合在缓解农民贫困中的意义和作用，总体上是一项“惠农”政策。李晓嘉等采用面板数据模型，估计新农合发展状况对农村贫困人口数量的影响。结果显示：（1）poor_attend估计系数显著为负，即新农合参与率的增加，减少了农村贫困人口的数量。具体地说，参与率每增加1个百分点，各地农村贫困人口数平均减少约1.49%。（2）In fund的估计系数为负显著，说明新农合的筹资规模越大，保障能力就越强，就越有利于减少当地贫困农民的数量。（3）Ln pay代表新农合补偿支出的变动，其估计系数为正显著，说明农村人口整体健康状况影响农村贫困人口数量，较差的健康状况会增加总医疗支出，同时会使贫困人口增多。（4）Ln extra_poor代表贫困人口中的特困人口，其估计系数为正显著，说明特困人口越多，贫困人口就越难脱贫。而参合规模Ln attend_pop的估计系数为负显著，从另一角度说明新农合的有效推行会减轻当地贫困农民的数量。宋明山等以浙江省为例，根据对当地农户的抽样调查数据，研究了新农合改善农村居民收入公平的能力。他们应用基尼系数和洛伦兹曲线原理，分析了筹资、医疗费用和新农合对农村居民收入公平的影响。结果显示：新农合补偿对发生医疗费用人群收入公平影响显著，其筹资导致的基尼系数变化非常微弱。作者指出，疾病经济负担明显加重了农村居民收入的不公平，新农合在改善上述不公平方面的作用有相当程度的体现。佘智洋在湖南省邵东县的调查表明，超过90%的农民提出“农村医疗保障很有必要”，对其持积极乐观的态度，认为有较大的发展前景。其中60%的人认为新农合给他们带来了较多实惠，提高了其生活质量。

2．农村因病致贫、因病返贫现象依然严重

有研究认为，由于医疗费用不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但未从根本上减轻其医疗负担，农村因病致贫、因病返贫现象依然严重。特别是医疗服务补偿机制不合理，致使医疗服务机构的经营行为出现偏差，在利益的驱动下，各级医疗机构“变着法子从病人口袋里掏钱”。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构存在不合理用药、不合理治疗、不合理收费以及处方值偏高等问题，农民看病的负担减轻幅度小。因此，新农合是“小病保不上，大病保不住”，因为“小病（农民）自己看得起，大病解决不了根本问题”，且“以大病统筹为主”的定位不能真正解决农民看病吃药等医疗卫生问题。另有研究认为，住院治疗在报销后自付费用比新农合试点前有所增加，有的增长幅度较大，“好处都被医院拿走了”。佘智洋在湖南省的调查表明，实行新农合后，对于贫困的患病老人，“生不起病、拿不起药”，有病不医的情况不在少数，“小病扛、大病挨”仍是农村老人的普遍心理。调查中，有不低于70%的人认为新农合“存在较大的问题”，其中40%的人表示不满意。主要是报销水平较低，范围窄，而且定点医院信用度低（如恣意抬高药价，拖延报销的医药费或少给等）。有些农民对定点医院药品的质量和医师水平表示怀疑，另有相当一部分人“十分担忧自己因看不起大病走向贫困或者死亡”。高利平在山东省450份问卷调查的基础上，对新农合实施的效果进行了分析和评估，认为该制度在设计上还存在一些缺陷，农民的健康和医疗保障水平仍然较低，政府在农村医疗保障中的作为还远远不够。2005年，陕西省旬邑县原底乡对301个农户的调查表明，有56%的农户不愿意参加新农合，只有36%的农户对新农合表示“满意”或“比较满意”，44%的农户不表态，20%的农户明确表示“不满意”。

三 新农村合作医疗调查面面观

鉴于政府部门和媒体一直将新农合作为“农民医疗保障”的代名词，笔者发起前述“中国农民医疗保障状况调查——以新型农村合作医疗为视角”的研究，以在分析各种数据和调查结果的基础上，对农民享有医疗保障状况做出评估和考量，为中央和国务院的正确决策服务。

（一）参合率与普及程度

在调查中，我们感受最深的是农民对新农合的认知和认同程度有了很大的提高。我们随机选取的调查地区，全部实行了新合作医疗制度，只有广东省佛山市顺德区不叫“新型农村合作医疗”，他们将新农合与城镇居民医疗保险合并，统一称为“居民医疗保险”，全部由社会保障部门负责。这也是我们遇到的唯一将两者合并的调研地区。我们在安徽、内蒙古和广东做调研时，走访的32户家庭全部参加了合作医疗。在调研之前，我们与当地联系的时候，曾表达“希望能到1～2户没有参加新农合的农民家中走访”，但各地回复说“找不到没有参合的家庭”，因为“只要能找到的，基本上都参加了”。据称，极少数没有参加的，主要是平时不在当地居住，政府找不到人，遂成“漏网之鱼”。在问卷一中，我们设计了一个题目“您是否知道新农村合作医疗”，受访农民811人中有802人回答“知道”，占比98.89%；只有9人回答“不知道”，占比1.11%（见图1-1）。其中，有784人表示参加了合作医疗，占比96.67%（见图1-2）。这个数字和卫生部公布的全国平均数据基本上是一致的。

在这个问题之后，接着一个问题是“您参加新农合的主要原因”，811人中有337人回答“确实是大好事”，占比41.55%；有394人回答“花钱买个踏实，以防万一”，占比48.58%，两项合计占比90.13%（见图1-3）。

农民认识转变还有一个重要表现是，再也没有人说新农合是“群众交钱，干部吃药”，而是从内心认为它确实给大多数老百姓带来了好处，是一项惠农政策。但也有村民对新农合中的一些做法表示不满，认为政策在执行中被一级一级政府执行得“走了样”，对于医院和经办机构的很多不合理做法，农民只能处于被动“接受”状态，往往敢怒而不敢言。在问卷调查中，我们也接触到一些“回乡过年”没有参加新农合的农民。通过深入交谈，他们谈及的主要原因是新农合“报销水平低”，而且麻烦，“小病要自己看，得了大病还是自己拿钱”，如果不得大病，就是“把自己的钱拿去补偿别人”。有的人认为自己身体很好，不会得大病“住院”，也有些人对新农合了解不深，怕政策有变等。总体上说，农民对新农合制度还是不太熟悉，只有看过病的农民了解多一点，其了解的范围也就是报销范围、报销比例和报销金额等，对国家的宏观政策及其走向，大多数人认为“关心不上”，也不去关心。相比之下，基层干部、新农合管理人员和医务人员对新农合了解多一些。在问卷二中有一个问题是考察他们对新农合的熟悉程度，结果201人中有113人回答“十分熟悉”，占比56.22%；有73人回答“知道一些，不全部知道”，占比36.32%。只有13人回答“不是我的本职工作，不太知道”，2人回答“不了解”，两项合计占比7.46%（见图1-4）。

（二）报销补偿水平与受益程度

在报销补偿方面，新农合设定了起付线、封顶线、补偿比例以及可报销的药品和诊疗目录，要求“定点就医，持证就诊，逐级转诊”，在不同的定点医疗就诊，报销的起付点和比例都不相同，农民所得的补助金额也不相同。在调研中，村民反映最多的问题不是“看病难”，而是“看病贵”。所谓看病难是指到城市的大医院看病难，到村、乡镇和县医院看病已经不是很难，但对他们来说还是“太贵了”。实际上，由于医疗费用的不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但并未从根本上减轻其医疗负担。有时候，面对治疗费用惊人的大病，虽然新农合可以报销一部分，但自费部分他们仍然出不起，于是不得已放弃治疗。这样的情况在农村屡见不鲜。因为“差钱”，病没有治好就回家了。

为了摸清农民的收入、看病费用以及它们之间的关系，我们在问卷中设计了3个问题：（1）您家庭2011年的纯收入；（2）您家庭2011年看病的全部费用；（3）您家庭2011年报销的看病费用。对这3个问题的回答，我们没有提供选择项，而是由农民根据实际情况填写具体数额，然后我们分别计算出两个数据：（1）每个家庭2011年看病的费用占家庭纯收入的比例；（2）每个家庭2011年报销的看病费用占全部看病费用的比例。在此基础上，我们按照一定的标准将受访家庭的情况分成4类，再分别计算每一类家庭占受访总人数的比例。结果表明：（1）29.20%的家庭2011年看病费用超过年纯收入的15%，占年纯收入5%～15%的家庭有29.20%，占年纯收入5%及以下的家庭为41.60%（见表1-2）；（2）超过50%的家庭2011年报销的看病费用占全部看病费用的比例在30%及以下，报销比例在50%及以上的只占受访人数的20.68%（见表1-3）。

从表1-2看出，19.05%的家庭看病费用超过纯收入的25%，10.15%的家庭看病费用占纯收入的15%～25%，29.20%的家庭看病费用占纯收入的5%～15%，三项合计的总比例为58.40%。因此，大多数农民家庭看病负担还是比较重的，有的可以说是很重了。从表1-3的情况看，79.32%的家庭看病报销的费用占全部看病费用的50%以下，报销水平在50%～70%的家庭为17.17%，报销超过70%的家庭只有3.51%。按照世界卫生组织确定的标准，绝大多数家庭报销的费用离医疗保障还相差很远。因此，新农合目前还很难称得上医疗保障，要真正达到医疗保障的水平，还有很长的路要走。

（三）定点医疗机构与医疗服务

新农合与居民医保、职工医保一样，有一个重要原则是“定点就诊”，即只有在定点医院看病住院才允许报销。在访谈中，多数村民认为，定点就医有局限性，应开放更多的医院实行报销政策，使村民有更多选择。

1．定点就医的问题

在问卷调查中，我们专门针对定点就医制度设计了一个问题：这个制度到底是好还是不好？201名基层干部、新农合管理人员和医务人员中有130人认为“定点医院更方便”，占比64.68%；有37人认为“定点医院更便宜”，占比18.41%；只有22人认为“定点医院的规定不太合理”，占比10.94%。另有12人回答“不清楚”，占比5.97%（见图1-5）。同样的问题，农民的回答略有不同，808人中（其中3份问卷没有选择答案）有257人认为定点医院服务“很好”，占比31.81%；有247人认为“还可以”，占比30.57%。另有187人选择定点医院“比普通医院看病贵”，占比23.14%; 117人选择“看病选择不自由”，占比14.48%（见图1-6）。

在调查中，农民反映最强烈的一个问题是，定点医院比非定点医院贵。这个观点我们在调研之前阅读相关文献的时候就已经注意到了，但通过农民亲口讲出来，多少还是有些震撼。据了解，定点医院往往存在两种药价，参加新农合的农民比没有参加新农合的农民所付的药价要贵，尽管在报销之后，前者支付的总体费用比后者要少一点，但他们得到的实惠其实很少。有村民说，在定点医院付款的时候，医院首先要问有没有报销，然后才结款。也就是说，医院对有新农合报销和没有新农合报销的患者实行的是两种收费价格，而且相差较大。有村民明确地对我们说，没有新农合的时候，定点医院的医药费没有那么高，自从有了新农合以后，定点医院的医药费用明显提高了，有的药甚至比非定点医院贵1倍以上。而且为了多赚钱，医院在使用不属于报销范围的药时，也不告诉你，只有结账的时候才知道什么能报，什么不能报。

对这个问题，我们专门设计了问卷调查。201名基层干部、新农合管理人员和医务人员中有191人选择“在使用不属于报销范围的药物和器械”时，“有必要”告知患者，占比95.02%；只有10人选择“没有必要”，占比4.98%（见图1-7）。同样的问题我们问农民，此种情况下医院是否“征求过患者或家属的意见”，792人中（其中19份问卷没有选择答案）有272人回答“是”，占比34.34%；有321人回答“有时候会先问我们”，占比40.53%；有199人回答“从来没有”，占比25.13%（见图1-8）。事实说明，医院对此并没有形成严格的规章制度，具有一定的随意性，而且确实有时候没有告知农民，侵犯了他们的知情权。

2．服务质量的问题

实行新农合以来，农村卫生事业取得了一定进步，农民缺医少药、看病难的状况得到了一定程度的改善，但服务的水平和质量还不能满足农民医疗保健的需要，不能适应经济社会发展的新要求。首先，与城市医院相比，乡镇卫生院基础设施落后（房屋破旧，设备设施简陋），医务人员短缺，且整体素质不高。其次，由于医务人员长期得不到培训，技术骨干流失严重，乡镇医院医疗水平十分有限，难以满足农民日益增长的、多层次的医疗需求。问题是，如果农民不去这些医院看病，而是直接去县、市或省级医院，一方面要受到新农合报销的限制，另一方面路途遥远，且面临更加昂贵的医疗费用，这些都使他们望而止步。

此外，农民反映比较强烈的是，定点医院服务态度不好，普遍存在开大药方、多开药、开贵药的情况。由于医患信息严重不对称，一些定点医院对病人诊治时，不是按照最有利的方案去开展，而是按照“获利”最多的方案去执行，造成农民过度消费，不但增加了新农合的支出，而且大大增加了农民就医的负担，使新农合不能真正发挥作用。由于文化程度有限，大部分村民缺乏对定点医院的监督意识，他们往往到最后才知道哪些能报、哪些不能报，对于报销的知情权很少关注，只要知道报销多少就行了。

根据有关规定，定点医院应该将新农合报销的范围、比例、条件和程序在医院公示，同时公开参合农民的医药费用和报销明细。从问卷调查情况看，医院在这方面做得还不够理想。对于第一项规定的执行情况，201名基层干部、新农合管理人员和医务人员有113人回答“在医院张贴”，占比56.22%；有27人回答“医护人员主动告知”，占比13.43%；有47人回答“如果询问，医护人员会告知”，占比23.38%；有15人回答“经办机构公开，医疗机构不公开”，占比7.46%（本问答题是单项选择题，其中1份问卷同时选择了两项答案）。同样的问题，农民选择的结果有一定的差异。808人中（其中3份问卷没有选择答案）有249人选择“在医院张贴”，占比30.82%；有170人选择“医护人员主动告知”，占比21.04%；有302人选择“如果询问，医护人员会告知”，占比37.38%；有87人选择“从来不知道”，占比10.76%（见图1-9）。也就是说，在很多时候，如果农民不询问，就不会知道这些情况，有的甚至“从来不知道”。

对于第二项规定的执行情况，基层干部、新农合管理人员和医务人员的选择与农民的选择也有一定差异。前者（其中1份问卷选了两项答案）有55.22%的人选择“医院主动公开”，后者（其中5份问卷没有选择答案）选择的比例只有31.39%；前者有37.81%的人选择“当事人询问后，医院会告知”，后者选择的比例只有29.90%；前者仅有7.46%的人选择“只告知报销多少，不告知明细”，后者选择的比例高达34.74%；前者没有人选择“不提供费用和报销明细”，后者有3.97%的人选择了该项（见图1-10）。

3．获得医疗服务的便捷性

调查中，农民反映比较多的另一个问题是看病不自由。由于定点医疗机构主要在乡镇和村，如前所述，这些地方的医疗机构大都存在设备、设施陈旧，人才匮乏，技术力量薄弱等问题，很难满足农民就医的需求和愿望。正如有的村民所说：“难道农民一生就只应该在这样的医院看病？为什么我们去城里的大医院、好医院看病不能报销？”由于定点医疗机构设置不合理，有时候增加了农民就医的麻烦。安徽某县有相邻的两个乡，其中A乡村民到B乡的医院看病更近，B乡村民到A乡的医院看病更近，在实行新农合之前，他们也一直是这样做的。但实行新农合以后，A乡的人只能去A乡的定点医院，B乡的人只能去B乡的定点医院，每年不得不多跑很多路，来回折腾。这不是冷幽默，而是乡村干部告诉我们的真事。因此，农民希望报销时能在更多的医院选择，而不仅仅是本地医院。

根据规定，新农合报销在当地经办机构指定的办事大厅进行，或者在定点医院办理出院手续时结报，如果农民得了急症，直接去地市或外地医院就医，没有县级医院的转院证明，新农合就不予报销。这就赋予了县级医院很大的权力。有时候它们为了截留病人，故意不让农民去上级或外地医院就医，这在一定程度上耽误了农民的病情，限制了其看病的选择性，而且人为造成了医院的垄断特权。因此，农村常见的情况是，有些经济条件稍好的村民患了大病后，一般先到地市或大医院做检查，等结果出来后，再回当地医院治疗。之所以这么来回折腾，是因为新农合限制农民在城里或大医院看病。其初衷主要是防止基金入不敷出，客观上则造成了最优质的医疗资源被城里人独享和垄断，农民很难分享。此外，农民反映比较多的是新农合的登记程序、报销程序烦琐，有的村庄离经办机构和报账中心很远，有时候为了报销要跑好多趟，来回浪费的时间和车费比较多，降低了农民的满意度。问卷中，我们专门做了一项调查，就是农民就医的“地理可及性”，这是世界卫生组织提出的评价卫生服务可及性的指标之一，表示居民去第一级医疗卫生机构的方便程度，即满足居民最基本医疗卫生需求在空间上的难易程度。调查的办法是，由农民直接填写从家里到最近的定点医疗机构看病的千米数，然后按一定的标准将这些数据分成4组，再计算每组人数占全部访问人数的比例。调查显示，有29.19%的人到最近的定点医院看病超过5千米，有21.80%的人超过8千米（见表1-4）。

（四）经办机构与管理服务

有相当一部分人认为，新农合政策确实给老百姓带来了实惠，但是登记、报销程序比较烦琐，应该制定一些更简便、让大家一看就明白的政策。尽管有些地方进行了积极探索，采取了一些便民措施，如利用计算机系统、设立备用金、在定点医院设立报销点、实行医院垫付制等，但并没有从根本上解决问题。从调查的情况看，有的实行了及时结报制度，审批也比较及时，但仍有一些地方要求农民垫付全部医疗费用，然后通过县、乡镇（街道）、村层层结算，经审核后统一结报，再逐级返回。由于“报销的手续过于繁杂”、“需要准备的材料太多”、周期长、报销额度不能确定，许多农民担心医疗费用（特别是大病重病的高额费用）能否及时报销。有的地方报销费用审批慢，要到年终才能结报。还有，如果就医时手续不全，也不能报销。山东临朐县一位大爷有一次看病忘了带身份证，去报销时医院要求回家拿，但医院离家太远，且坐车不方便，结果没有报销成功。河北省石家庄市乡下有一位老奶奶，自己一个人生活，每年从儿子那里要的钱也不多，买什么都是计划着花钱。由于血压偏高，她每天需要吃降压药，不能间断，但村里的门诊不能时报时销，要到一定时候集中报销。因此，需要她自己先垫付一定数量的钱去买药，而她又没有大病，无须住院，只是不间断地拿些药。这种情况下，她没有体会到新农合的便利性，反而觉得麻烦。

在问卷调查中，各地在这个问题上的回答差别较大，而且不同人群的回答也有一定差别。总体上看，受访者中有52.17%的农民和63.18%的基层干部、新农合管理人员及医务人员认为新农合报销手续“很方便”、“还好”，说明目前的情况已经有了很大进步。但仍有47.83%的农民和36.82%的基层干部、新农合管理人员及医务人员认为手续“很烦琐”或“比较烦琐”，说明实践中仍存在一些问题，这方面的工作确实有待改进（见图1-11）。

根据有关规定，新农合经办机构应当为参合人员提供便利，应当将有关参合的条件、程序、缴费额、缴费时间以及需要提交的资料目录等在办公场所公示，参加人要求对公示内容予以解释、说明的，经办机构应当做出解释和说明。就我们的调查而言，中年农民且去县以上医院看过病、住过院的，对新农合了解比较清楚，知道报销程序、报销范围、报销比例及报销明细等，但没有到县以上医院看过病的，对新农合的了解也就是政府宣传的一些内容，很少有人主动到经办机构询问和了解相关情况，对于资金筹集也很少有人追问，都是村干部让交多少钱就交多少钱。从问卷统计的情况看，基层政府对新农合的宣传和组织工作做得还是比较好的，应该说比较到位。在回答“您是通过何种途径知道新农村合作医疗的”这个问题时，有71.64%的人选择“政府宣传和动员”（见图1-12）。

问卷调查表明，201名基层干部、新农合管理人员和医务人员中，有132人亲身参加过新农合的宣传动员工作（图1-13），占比65.67%；有163人明确肯定“新农合经办机构有专人解答农民的询问和咨询”，占比81.09%（图1-14）。

对于“经办机构是否将参合的条件、程序、缴费额、缴费时间以及需要提交的资料目录等在办公场所公示”这一问题，88.06%的基层干部、新农合管理人员和医务人员表示肯定，只有11.94%的人表示否定（图1-15）。受访农民中，有42.70%的人选择“看到过”公示，有22.03%的人表示“没有看到过”，但通过“别人告诉”间接知道相关情况，有23.64%的人是由工作人员帮忙办理，只有11.63%的人选择“没有看到过，不知道”（图1-16）。

（五）法规执行与权利保障

根据有关规定，新农合经办机构应当及时公布合作医疗基金的筹集、使用和补偿情况，参合农民有权到经办机构核对自己获得补偿的情况。但是，经我们了解，很多农民除了知道自己交多少钱外，对资金筹集、使用等情况几乎一问三不知，而且即便自己的合法权利受到侵犯，也不知道如何维护。问卷调查显示，对上述第一项规定，201名基层干部、新农合管理人员和医务人员中（其中1份问卷没有选择答案）有111人选择“定期公布”，占比有55.50%；有69人选择“有时候公布”，占比34.50%；有20人选择“不公布”，占比10%。同样的问题，811名农民中（其中3份问卷没有选择答案）有210人选择“有时候公布”，占比25.99%，另有459人选择“不知道，没有看到过”和“不公布”，占比56.80%。只有139人选择“定期公布”，占比17.20%（图1-17）。由此可以看出选择的差异性，也可以了解相关法规的执行和落实情况。应该说，在大多数地方这方面做得还很不够。

为了将情况调查得更清楚一些，我们在问卷中又设计了相关的两个问题：（1）参合农民能否到新农村合作医疗经办机构了解合作医疗基金筹集与使用情况？（2）您能否到新农村合作医疗经办机构了解合作医疗基金筹集与使用情况？对第一个问题，有89.05%的基层干部、新农合工作人员和医务人员选择“可以”，只有10.95%的人选择“不可以”（图1-18）。对第二个问题，有23.51%的农民选择“可以”，23.89%的人选择“知道可以查，从来没有去过”，45.17%的人选择“不知道可以查，也没有去过”，7.43%的人选择“人家不让查”（图1-19）。

在绝大多数农民心中，还没有医疗保障权的概念，不知道国家应该给国民提供基本养老、基本医疗保障这样的理念，大多数人都认为新农合是国家和政府的“恩惠”。在调研中，我们深切地体会到农民的朴实、乐观和知足，在谈论新农合的时候，他们尽管有这样或那样的想法，有这样或那样的抱怨，但都笑着，都很开心，用他们的话说，国家和政府给了一部分钱，就挺好的，不给又怎么样，给总比不给好。尤其是在问到新农合中“你有哪些权利”等的时候，农民往往一脸茫然，不知道如何回答。对“参合农民能否到新农合经办机构核对自己获得补偿的情况”这一问题，201名基层干部、新农合工作者和医务人员中有171人选择参合农民“可以”到新农合经办机构核对自己获得补偿的情况，占比85.07%；有30人选择“只可以到医院去查”，占比14.93%（图1-20）。同样的问题，811名农民中（其中2份问卷没有选择答案）有242人选择“可以”，占比29.91%; 234人选择“知道可以查，从来没有去过”，占比28.92%；有259人选择“不知道可以查，也没有去过”，占比32.01%；有74人选择“人家不让查”，占比9.15%（图1-21）。事实上，这些农民都没有到经办机构去核对过报销账目，甚至很多人都不知道有这样的权利，可以核对自己的补偿情况。

（六）主观感受与满意度调查

社会医疗保险最重要的一点在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新农合与社会医疗保险不完全相同，它实行的是自愿原则而不是强制性原则，但二者的作用机理和价值目标是一样的，即受益的农民和关联群体的满意度是衡量其成功与否的重要指标。总体上说，绝大多数农民对新农合还是比较认同的。一方面，他们觉得这个事情本身“还可以”，村干部让参加就参加；另一方面，认为“花钱不多，以防万一”（也有村民表示“参合”主要是迫于村干部的压力）。尽管如此，新农合却满足不了农民治疗重大疾病的需求——大病住院依然是其比较重的经济负担，因此在一定程度上降低了他们的“满意度”。在农村，仍有很多重病患者因为无法支付医疗费，不得不含泪放弃治疗。研究表明，医疗消费在农村有着“奢侈品的性质”，即农民对医疗存在潜在需求，但受到医疗费用昂贵和收入水平低下双重因素的制约，“医疗需求的满足尚处于从属的地位”。事实上，目前医疗市场的价格是依照城市居民的消费和收入标准制定的，农民的收入比城市居民低很多，但他们面对的是全国统一的“医疗服务市场”，就医时支付的是与城市居民同等价格的医疗费用，而且不能享受城市居民同样的医疗保险。据称，中国城乡收入差距接近6倍，即同样的医疗服务，农民要承受城市居民7倍的经济负担。因此，尽快扩大新农合的报销范围，提高新农合的报销比例，解决农民看不起病、住不起院的问题，是提升农民的满意度和国家医疗卫生事业发展的重要目标。

此外，参加和办理报销的程序烦琐、政策不公平等也降低了新农合的满意度。问卷调查显示，农民中有6.41%的人次选择“十分满意”，有19.98%的人次选择“满意”，有44.27%的人次选择“总体满意，还有很多地方要改进”。三项相加，总体比例达到70.66%。同时，也有83.23%的人次选择“不满意”、“能报销的费用太少”、“报销的比例太低”和“定点医院的医药费用太贵”（图1-22）。可以看出，大多数农民对新农合总体上是肯定的，但是他们也对现行制度中“能报销的费用”“报销的比例”和“定点医院的医药费用”明确表示了“不满意”。这个结论在问卷二的统计数据中也得到了一定程度的印证。基层干部、新农合管理人员和医务人员中，有14.93%的人次表示“十分满意”，21.89%的人次表示“满意”，52.24%的人次表示“总体满意，还有很多地方要改进”。三项相加，总体比例达到89.06%。同时，也有49.75%的人次选择“不满意”“能报销的费用太少”“报销的比例太低”和“定点医院的医药费用太贵”（图1-22）。