第四节 新生儿黄疸

新生儿黄疸（Jaundice）是指未结合胆红素为主的新生儿黄疸，是新生儿常见症状之一，大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。因此因对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，同时减少不必要的治疗和医疗资源浪费。

诊断要点

一、病因

（1）胆红素负荷增加：①新生儿溶血病；②红细胞酶或结构缺陷如G6PD缺陷；③红细胞破坏过多，如颅内出血、新生儿红细胞增多症等；④肠肝循环增加如消化道畸形、肠梗阻等；⑤感染；⑥低血糖；

（2）胆红素清除减少：①母乳性黄疸；②暂时性家族性高胆红素血症；③遗传性高间接胆红素血症等。

（3）病史：详细询问妊娠史、胎次、分娩、输血史、父母血型、感染史、用药、家族史、喂养史、大小便颜色等情况，了解黄疸发生情况有助于正确的诊断，特别是病因诊断。24h黄疸多考虑溶血病、宫内感染等；2～3d出现黄疸多为生理性，也可能是严重疾病的表现，如黄疸重、持续时间长，考虑病理因素；3d后，1周内出现感染要考虑败血症、尿道感染，梅毒、弓形虫、巨细胞病毒等感染，继发于头颅血肿、红细胞增多症、胎粪排泄延迟等的黄疸多发生于4～5d；出生1周以后开始黄疸，考虑母乳性、感染性、红细胞形态异常等因素引起；黄疸伴尿黄、便白要考虑胆道梗阻、肝病、遗传代谢病和胆汁黏稠综合征。

二、区分是生理性和病理性黄疸特点

1．生理性黄疸特点 ①多生后2～3d出现黄疸，4～6d达高峰；②血清总胆红素足月儿不超过220.6μmol/L（12.9mg/dl）; ③足月儿在生后5～7d消退，最迟不

2．病理性黄疸特点 ①黄疸出现早，生后24h内出现；②黄疸程度重，超过生理性黄疸的范围；③黄疸进展快，血胆红素每天上升＞85μmol/L（5mg/dl）; ④结合胆红素升高＞25.6～34μmol/L（1.5～2mg/dl）; ⑤黄疸消退延迟，大于2周；⑥黄疸退而复现。早产儿均为病理性黄疸。有以上任何一条要考虑为病理性黄疸，还要根据临床表现及实验室检查分析病因。

三、临床表现 根据黄疸的程度、颜色、分布范围及伴随症状综合判断。新生儿血红蛋白水平较高而皮肤又薄，故肤色红，常掩盖黄疸，用指压皮肤（额头、前胸、腹部、手足心）易于观察黄疸程度。黄疸通常始于面部（85.5μmol/L,5mg/dl），随着TBS上升，进展到下腹部（171μmol/L,10mg/dl），足底（342μmol/L,20mg/dl）．血未结合胆红素升高为主，皮肤呈橘黄或金黄色；血结合胆红素升高为主，皮肤呈暗绿色或暗黄色。溶血性黄疸多伴有贫血、肝脾大、皮肤出血点、水肿、心力衰竭；感染性黄疸多伴有发热、感染中毒症状及体征；梗阻性黄疸多伴肝大、大便色发白、尿色黄。母乳性黄疸多延迟消退，可经3～12周黄疸才能消退，终止喂养后可明显下降。

四、胆红素脑病 黄疸严重时可发生，与溶血、血脑屏障成熟度及缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、感染、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等危险因素有关。当未结合胆红素足月儿＞513μmol/L（30mg/dl）容易发生胆红素脑病。临床上分为4期，即警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期（核黄疸）；前3期为急性胆红素脑病（生后1周内发病，分为初期、中期、极期）和慢性胆红素脑病（核黄疸）。表现为嗜睡、反应差、精神萎靡、吸吮无力、肌张力低，继而易激惹、高声尖叫、呼吸困难、惊厥或角弓反张，肌张力增高等；可留下手足徐动、眼球向上运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良、脑瘫、智障等后遗症。

五、辅助检查

1．胆红素监测 用微量血检测总胆红素，经皮胆红素作为筛查或监测。静脉血测定未结合及结合胆红素。

2．其他检查 根据所考虑的病因行相应的血液或影像学检查。

治疗原则

一、光照疗法

注意事项：

（1）在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳酸血症）、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。

（2）24h以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。24～72h，出院前出现黄疸者至少要检查1次血清胆红素，出院后48h应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。

（3）出生后7d内（尤其是出生后3d内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。

（4）“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。

（5）“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6μmol/（L·h）[0.5mg/（dl·h）]，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。

多数足月新生儿黄疸光照疗法为首选干预方法。足月新生儿黄疸干预推荐标准（表1-4），不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（表1-5）。

1．治疗方法：

（1）光源：蓝光最好（主峰波长为425～475nm），也可选择白光（波长550～600nm）或绿光（波长510～530nm）。

（2）方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。

（3）时间：分连续和间歇照射。前者为24h连续照射；后者是照10～12h，间歇14～12h。不论何法，应视病情而定。

（4）光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般12～24h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每4～6h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗结束后，连续监测2d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。

2．光疗注意事项

（1）灯管连续使用2000～2500h需更换新灯管。在治疗Rh溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。

（2）光疗箱要预热，待灯下温度在30 ℃左右时才放患儿入内。

（3）用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生殖器。

（4）由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15%～20% [以mlP（kg ·d）计]。

（5）目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。

二、换血治疗 以血库血液置换患儿血液达到降低血液及细胞外液中胆红素浓度。换血疗法应按照《临床技术操作规范-儿科学会册》执行；严格掌握换血指征（见新生儿溶血病章节）。

三、药物治疗

1．一般治疗 如存在引起胆红素脑病的高危因素，应给予相应的治疗。

2．酶诱导剂 苯巴比妥5mg/kg·d，分2～3次口服；尼可刹米100mgP（kg·d），分3次口服。

3．免疫球蛋白 1g/kg 6～8h内静脉滴注，可抑制新生儿溶血，一般用于重症溶血病的早期。

4．减少游离的未结合胆红素 白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/kg加葡萄糖液10～20ml静脉滴注；也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1～2次。在换血前1～2h应输注1次白蛋白。

5．其他治疗 口服益生素，如乳酸杆菌、双歧杆菌等制剂；中药如茵栀黄口服液，阻断胆红素肠肝循环。