2.16 扩大外阴广泛切除术
2.16.1 适应证
（1）阴阜、阴蒂包皮受累者。
（2）膀胱已受累者。
（3）会阴部癌瘤侵犯肛门黏膜或阴道后壁达1/2者。
2.16.2 手术范围
（1）外阴广泛切除及阴道部分切除。
（2）外阴广泛切除及全尿道切除。
（3）外阴广泛切除及全尿道及部分膀胱切除。
（4）外阴广泛切除及前盆腔脏器切除。
（5）外阴广泛切除及后盆腔脏器切除。
2.16.3 手术方法与技巧
2.16.3.1 术式之一：尿道部分切除术
外阴癌灶位于前庭区域，如浸润尿道外口，应作部分尿道切除，手术易行，病灶整块切除以达到根治目的。反之，欲保留尿道，切缘势必贴近病灶，往往导致术后局部复发。具体手术步骤如下。
（1）分离尿道（图2-138）：外阴广泛切除标本从耻骨联合、耻骨弓向下脱开，处理阴蒂脚，尿道脱开耻骨弓的解剖位置，即尿道已被游离2cm，用小kelly钳作钝性分离尿道，该处血管丰富，分离时易渗血，因此须用电刀缓慢切开、止血，使尿道暴露清晰。
图2-138 分离尿道
（2）测定尿道长度（图2-139）：为准确测定尿道的全长，用气囊导尿管插入膀胱，然后测定膀胱内口至尿道外口的尿道长度，以掌握被切除尿道的所需长度，避免切除尿道过长，致术后排尿失控。
图2-139 测定尿道长度
（3）暴露尿道（图2-140）：在耻骨弓下缘分离尿道，术者必须耐心作钝性分离，尿道周围组织比较致密、血供丰富，极易引起渗血，影响手术进行。
图2-140 暴露尿道
（4）部分尿道切除（图2-141）：用金属导尿管插入尿道，放出尿液，金属导尿管保留在尿道内，术者左手示指插入阴道，并向前顶住金属导尿管和尿道外口水平，以估计尿道外口至被切尿道长度。
图2-141 部分尿道切除
（5）切断尿道（图2-142）：术者用右手示拇指扪及金属导尿管，并与左手示指所指示的尿道外口水平，测定相应被切除尿道长度。反复揣测被切尿道长度无误后，用刀垂直切断所需被切尿道长度。
图2-142 切断尿道
（6）切断全尿道（图2-143）：切断尿道1/3时即暴露金属导尿管，随即拔除金属导尿管，并继续切断全尿道。尿道残端出血较多，但切忌电刀止血，因高温电刀止血尿道残端，可立即引起尿道海绵体肌的严重水肿，继发坏死，造成残留尿道过短，影响排尿功能。
图2-143 切断全尿道
（7）缝合尿道残端（图2-144）：尿道残端用4-0号羊肠线全层间断缝合4～6针。其目的一为止血，二为暴露固定尿道残端黏膜和肌层，使尿道黏膜不内缩，预防黏膜坏死，残端缩短。
图2-144 缝合尿道残端
（8）缝合尿道（图2-145）：尿道残端固定后，残端下缘与阴道前壁用2-0号羊肠线间断缝合，残端上缘与皮肤直接用2-0号羊肠线缝合。一般位于前庭部的肿瘤，均因外阴切除范围过广，尿道残端与外阴皮肤切缘难以缝合，尿道残端的上缘往往暴露在耻骨下缘。
图2-145 缝合尿道
（9）固定导尿管（图2-146）：保留导尿管必须在尿道两侧各固定一针，使导尿管位于正中。切忌只固定一侧，因术后导尿管较长时期偏向一侧，压迫一侧尿道残端，导致局部坏死缩短，影响排尿功能。
图2-146 固定导尿管
2.16.3.2 术式之二：全尿道切除、膀胱肌瓣尿道成形术
晚期外阴癌已侵犯尿道3cm以内，须作全尿道切除。此术必须切开膀胱，探查膀胱三角区有否受癌浸润，探查结果如证实癌灶尚局限于尿道者作全尿道切除，并保留膀胱内括约肌。
（1）采取膀胱肌瓣和探查膀胱三角区（图2-147）。
图2-147 采取膀胱肌瓣和探查膀胱三角区
1）采取膀胱肌瓣：充盈膀胱的方法和容量同腹壁代尿道术。术时取膀胱前壁肌瓣7cm×4cm，膀胱底部4cm肌瓣必须近膀胱颈部，不宜太狭窄，以防人工尿道口缺血坏死。肌瓣顶部和中部用2-0号肠线全层缝合，做好牵引、止血和防止膀胱内膜内缩。
2）探查膀胱三角区：助手用2把狭形S拉钩，深入膀胱底部，探查膀胱三角区有否受癌浸润，并窥视两侧输尿管开口处，看到清晰喷尿情况，确定膀胱三角区和尿道内口均无癌浸润后，继续进行手术。
（2）缝合游离膀胱肌瓣（图2-148）。膀胱肌瓣游离后，在膀胱颈部上缘横形切开膀胱壁全层约4cm直径，呈半锥形向上切开膀胱壁全层肌瓣7cm×4cm。7cm肌瓣基底在膀胱顶部，游离肌瓣向上翻起，随即用2-0号肠线间断缝合游离肌瓣，使成管状，用丝线作褥式间断加固缝合。
图2-148 缝合游离膀胱肌瓣
（3）安置蕈状导尿管（图2-149）。游离肌瓣已缝合成管道后，用F18号蕈状导管一根，通过已缝合的人工尿道安置于膀胱内，同时在人工尿道左侧的膀胱顶部开一小口，安置另一根F18号蕈状导尿管，作为膀胱引流。
图2-149 安置蕈状导尿管
（4）人工尿道穿出尿道残端（图2-150）。膀胱造瘘口用肠线和细丝线缝合后，把游离的膀胱肌瓣（已缝合）或人工尿道，并连同人工尿道内的蕈状导尿管一起，由膀胱内口向下穿出原尿道的残端。
图2-150 人工尿道穿出尿道残端
（5）缝合人工尿道与膀胱断端（图2-151）。人工尿道自穿出尿道残端后，其张力较大，须由助手用手指加压人工尿道的基底部，使人工尿道的基底固定于原膀胱颈上部。术者用2-0号肠线间断全层缝合人工尿道两侧角的膀胱断端，使人工尿道内口位于膀胱颈部并近于原尿道内口的水平，使人工尿道固定于膀胱颈部，并用4号丝线将肌层加固间断缝合。然后用4号丝线间断缝合人工尿道和膀胱颈上部的膀胱断端。
图2-151 缝合人工尿道与膀胱断端
（6）缝合腹部创面（图2-152）。腹部创面常规分层缝合。膀胱前窝置烟卷引流一条，膀胱造瘘置F18号导尿管一根，分别置于两侧下腹部。
图2-152 缝合腹部创面
（7）切除整块外阴和全尿道，人工尿道再生（图2-153）。
图2-153 切除整块外阴和全尿道，人工尿道再生
1）全尿道和外阴广泛切除：外阴广泛切除范围和手术步骤同外阴广泛切除术，在切断两侧阴蒂脚后，整块外阴自耻骨弓下缘脱开，分离尿道，测定尿道长度后，在膀胱颈下缘切断阴道，移除整块外阴、全尿道和肿瘤组织。
2）人工尿道再植：术者把人工尿道连同导尿管从膀胱内口穿出尿道残端，并稍使劲牵拉，使人工尿道基部紧贴膀胱内口，并使其充分伸展长度，然后用2-0号羊肠线间断缝合人工尿道和尿道残端的间隙，缝合尿道残端全层和人工尿道壁浆肌层。
（8）固定人工尿道的位置（图2-154）。人工尿道因外阴广泛切除术后皮肤缝合的可能性极小，一般人工尿道前壁浆肌层与耻骨弓筋膜下缘用丝线间断缝合固定2针，位置必须正中，以免术后排尿偏向。新尿道外口须外翻1～1.5cm，全层用2-0号肠线缝合于皮肤和阴道前壁，并用缝线在人工尿道两侧固定导尿管。
图2-154 固定人工尿道的位置
2.16.3.3 术式之三：全尿道切除腹壁代尿道术
晚期外阴癌已侵犯尿道达3cm以上，经术时探查膀胱三角区，两侧输尿管开口处清晰，喷尿正常，尚未受癌浸润，但无法保留膀胱内括约肌者，做全尿道包括膀胱内括约肌或部分膀胱切除术。全尿道切除病例，须探查腹主动脉旁淋巴结和切开膀胱三角区有否侵犯，均需做全盆腔淋巴切除术。
（1）充盈膀胱（图2-155）。由导尿管内滴入生理盐水200～250ml，使膀胱充盈如球形。膀胱在此容量时，切除膀胱肌瓣，制成人工尿道。用已消毒的尺在膀胱前壁处测量5cm×4cm大小的肌瓣范围，在以上范围的四角，用细丝线在膀胱浆肌层各缝一针，作为切除标记。
图2-155 充盈膀胱
（2）探查膀胱三角区（图2-156）。切开膀胱之前，见到膀胱壁比较明显的血管，先用细丝线间断缝合、切断，减少术时出血过多。然后在膀胱壁一侧作垂直切开膀胱壁全层，随即吸尽膀胱内所灌液体。助手用2把狭形S拉钩深入膀胱底部，探查膀胱三角区。
图2-156 探查膀胱三角区
（3）采取膀胱肌瓣（图2-157）。证实膀胱三角区无癌侵犯后，横行切开膀胱肌瓣下段和对侧肌瓣，使膀胱前壁肌瓣5cm×4cm完全游离，肌瓣基底部在膀胱顶部，用4-0号羊肠线间断全层缝合膀胱切缘，以止血和防止内膜内缩。
图2-157 采取膀胱肌瓣
（4）缝合膀胱切缘（图2-158）。膀胱切缘用2-0号羊肠线做全层间断缝合，切缘下段做半荷包缝合，如做全尿道和膀胱部分切除术者，膀胱切缘下段近三角区缝合时，注意三角区输尿管开口，避免太近引起输尿管开口处狭窄。
图2-158 缝合膀胱切缘
（5）缝合人工尿道（图2-159）。膀胱前壁缝合后，膀胱内放置F18号蕈状导尿管，其上端以膀胱瓣包裹成管状，继续用2-0号羊肠线向上间断缝合膀胱肌瓣，形成人工尿道。
图2-159 缝合人工尿道
（6）加固缝合（图2-160）。用4号丝线褥式间断缝合膀胱前壁和人工尿道，缝合深度以膀胱浆肌层为限，膀胱下段仍用半荷包缝合，使底部下侧角埋入，防止术后尿漏。人工尿道褥式缝合不宜过紧、张力过大，以防管壁缺血坏死。
图2-16 巴氏腺切开
图2-160 加固缝合
（7）腹壁人工代尿道（图2-161）。取右下腹壁小块皮肤，十字剪开腹外斜肌筋膜，管状膀胱肌瓣形成的人工尿道和蕈状导尿管由该处穿出，人工尿道浆肌层与腹膜和腹外斜肌筋膜用4号丝线各间断缝合共4针，以便固定。
图2-161 腹壁人工代尿道
（8）人工尿道外翻与腹壁缝合（图2-162）。人工尿道开口处全层与腹壁皮肤用4号丝线间断缝合，缝合方法如图2-162，使人工尿道口外翻似乳头状，防止术后狭窄内缩。缝合后，人工尿道周围裹以碘仿纱条，再予结扎，固定于伤口周围，使紧贴人工尿道创口，用以消炎，保护创面。人工尿道周围覆盖凡士林纱布，最后缝合线固定导尿管，以两侧缝线固定为好，避免导尿管倒向一侧，压迫人工尿道导致局部坏死，影响排尿功能。
图2-162 人工尿道外翻与腹壁缝合
2.16.3.4 术式之四：后盆脏器切除联合外阴根治术
外阴癌侵犯肛管或直肠或阴道直肠膈等脏器者，为达到手术根治目的，必须同时施行后盆脏器切除联合外阴根治术。手术患者体位应平仰卧位，臀部垫高和下移至手术台边缘，类似直肠癌根治手术。患者两下肢平躺分别外展45°，以利两侧腹股沟淋巴结切除术的施行。后盆脏器切除一般分两期进行，Ⅰ期为乙状结肠造瘘术，Ⅱ期为会阴直肠联合外阴根治术。一般在Ⅰ期手术后1周，乙状结肠造瘘口的远端每日做清洁灌肠1次，共1周；Ⅱ期手术前2天，作肠道准备，由乙状结肠造瘘口的远端灌入卡那霉素2g，每日2次。Ⅰ期手术的同时做剖腹探查，以排除盆、腹腔脏器和腹主动脉旁淋巴结转移，同时做盆腔淋巴结切除术。该术式亦可Ⅰ期完成。
手术步骤见“9.2后盆腔脏器切除术”。
2.16.3.5 手术之五：前盆腔脏器切除回肠代膀胱术
晚期外阴癌侵犯全尿道，膀胱三角区亦受癌肿侵犯，已无法保存膀胱功能者；探查盆、腹腔各主要脏器和腹主动脉旁淋巴结均无远处转移，全膀胱切除术尚能达到手术根治目的者。
上述病例，除同时施行盆腔淋巴切除外，绝大多数病例须做全子宫及阴道前、侧壁全切除术。因膀胱三角区受癌肿浸润者，宫颈及前穹隆均接近癌灶，如欲保留全子宫则很可能切缘已近或切入癌灶，导致手术失败。
近年来由于乙状结肠代膀胱并发症较多，如重吸收致氮质血症、上行性感染和肠黏液分泌过多堵塞输尿管开口等并发症，故已被废弃，而采用回肠代膀胱术。
手术步骤见“9.1前盆腔脏器切除术”。
（张志毅 赵灵）