1.1 切开

1.1.1 切口的类型

手术切口的选择应根据手术的特殊性以及手术野暴露的需要进行全面分析而定。一般来说切口应在病变的附近，且不损伤重要的解剖结构。

妇科手术一般选择下腹正中纵切口，如需切除达上腹部病变则向左绕脐上1～5cm，甚至延至全腹。其次下腹横切口也较常用（图1-1）。其他手术切口根据切除病变的部位、范围予以选择。如腹直肌旁切口，侧下腹斜切口，腹股沟直切口或弧形切口，外阴椭圆形切口，外阴侧切口等。

1.1.2 切开方法

以下介绍腹部正中纵切口及下腹横切口切开的方法。

（1）腹部正中纵切口：纵切口操作方便，手术野暴露良好。手术时可根据需要延长切口。多数妇科手术可经下腹正中切口完成。主要方法及注意事项如下。

1）切开皮肤及皮下脂肪：较大的切口由手术者与助手在切口两旁或上下将皮肤固定（小切口由手术者用拇指及示指在切口两旁固定），刀尖先垂直刺入皮肤，然后再转至与皮肤呈45°斜角，用力均匀切开皮肤及皮下脂肪（图1-2），直达预定切口的长度。切开要一次成功，避免多次切割，以免切口边缘参差不齐，影响愈合。切开时应防止刺入过深，以免损伤深部组织。对皮下脂肪较厚者，切开时要注意避免将皮下脂肪向一侧牵拉，以免切线偏斜。

2）切开深筋膜及分离腹直肌：先在深筋膜上切一小口，用血管钳深入分离，再行剪开，直达切口全长（图1-3，图1-4）。分离腹直肌时，用血管钳或组织钳提起一侧深筋膜边缘，用刀柄找出腹直肌外侧缘，沿肌纤维方向用刀柄或手指分开（图1-5），或先找出腹直肌内侧游离缘，然后以两手示指垂直深入间隙中，向上下拉开肌腱（图1-6）。

3）切开腹膜：用弯血管钳分离腹膜外脂肪见到腹膜。在切口上部用2把弯血管钳或无齿镊提起腹膜，用刀柄挑起腹膜，证实未夹有肠管或网膜组织后切开腹膜（图1-7）。进入腹腔，扩大腹膜切口达切口全长（图1-8）。注意勿损伤肠管、膀胱及大网膜。以往做过腹部手术的患者可能存在腹腔脏器与腹膜粘连，可经腹膜切口侧方切开腹膜。

4）向上腹延长切口（上腹正中切口）：妇科恶性肿瘤行腹主动脉旁淋巴结清扫术或活检，大网膜切除术，膈、脾、横结肠转移灶切除等，良性巨大卵巢肿瘤需完整取出者，下腹切口应延至脐上腹部甚至达剑突下。

切口通过腹壁中央的腹白线。腹白线为腱性组织，切开时不应见到肌肉，否则说明切线有偏斜。腹白线在近脐部处较宽，近剑突部分较窄，为避免切线偏斜，可先切开下部腹白线后，再向上切开。

（2）下腹横（弧）形（Pfannenstiel）切口：横切口适用于大多数妇科良性疾病的手术，也适用于盆腔某些恶性病变的手术。有以下优点：①其自然张力高于纵切口；②疼痛轻，对呼吸和行走的影响小；③伤口粘连轻微；④较美观。与正中纵切口相比横切口有以下缺点：①操作较困难；②失血较多；③极易形成血肿；④切口感染率高，尤以肥胖患者如此；⑤不宜于施行中上腹部手术，而该部位手术恰对于盆腹部肿瘤尤其是卵巢癌至关重要。手术步骤如下。

1）切开皮肤及皮下组织：横切口的位置选在耻骨嵴上1～2指处，即位于阴毛线水平或稍下方，或Langer线（轻度弯曲皮肤线）。在消毒铺巾前先用标志笔画出切线以使切口正中而对称（所有切口术后均十分美观）。用手掌将皮肤推向头侧作一直线切口，松开手皮肤恢复原状，切口便呈曲线（图1-1）。或者手反向做切口，随着术者手臂运动便会形成一道弧形切口。切开皮肤及皮下组织（图1-9）。

2）切开腹直肌前鞘：腹直肌前鞘沿切口弧形切开。首先于腹白线两侧的腹直肌上方切开腹直肌前鞘筋膜（图1-10），然后沿提起的上方切开腹直肌筋膜纤维，用剪刀将切口向两侧延长至腹直肌边缘或距腹内、外斜肌腱膜1～2cm处。术者和助手分别切开对侧筋膜操作则更为方便。在腹直肌外侧边缘可遇到腹壁下血管，应避免损伤。一些难以觉察的损伤会形成隐形血肿及造成大量出血。不应结扎这些血管，尤其对于恶性肿瘤患者，因这些血管是供给腹直肌肌皮瓣的终末血管。

3）分离腹直肌：用Kocher钳夹起中线两边的筋膜边缘，将腹直肌从筋膜下分离下来（图1-11），这时，腹直肌中央白线下纵行隔膜显露出来，将隔膜切断至近脐部。注意剪刀行走于腹直肌前鞘与腹膜之间，同时，轻轻地钝性分离腹直肌。可能在肌肉外侧缘常遇到穿入其内的腹壁下动脉分支，遇之可予以电凝或结扎。然后钳夹切口下面的筋膜，纵向切开隔膜至耻骨联合而显露锥状肌，再将肌肉从覆盖其上的筋膜分离（图1-12）。

4）切开腹膜：从耻骨联合向上沿腹中线钝性分离腹直肌（图1-13）。将切口的上部腹膜前脂肪组织推向两侧，夹起腹膜，确认无肠管被夹起，然后打开腹膜，进入腹腔。由于切口上方腹膜有时较难暴露，且易损伤膀胱，故术前排空膀胱十分必要。进入腹腔后，腹膜被垂直剪开等长于切口，如果需要可转向膀胱一侧旁开，如果腹膜层很松弛，可将其间断缝合几针悬吊在皮肤上，切开耻骨嵴处部分腹直肌腱可稍扩大手术野。

（程欣 陈惠祯）