第二章 一般检查

一般检查包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与营养、语调与语态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等全身状态检查以及皮肤、淋巴结的检查。

第一节 全身状态检查

全身状态检查是整个体格检查过程中的第一步，对患者全身状态进行概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊。内容有性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等。

一、性别

正常人的性征明显，性别不难判断。某些病态情况，要根据生殖器、第二性征、身高、体重、年龄及身体发育状态等综合判断。

二、年龄

随着年龄增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切关系。一般通过问诊即可得知年龄大小，在昏迷、死亡或隐瞒年龄时则通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、颜面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大致判断。

三、生命征

1．体温 结果应按时记录于体温记录单上，描绘出体温曲线。多数发热性疾病，其体温曲线的变化具有一定的规律性，称为热型。体温通常有三种测量法（表1-2-1）。

2．脉搏 在患者安静、避免过度兴奋及活动的状态下，触桡动脉的脉搏计数，以30s的脉搏数乘2即得每分钟的脉搏数，如果病人脉搏节律不整齐，应计数1min。特别情况下可触诊双侧的颈动脉、颞动脉、股动脉、足背动脉等进行对比。

3．呼吸 观察胸廓起伏，计数病人呼吸运动30s，将次数乘2，即得每分钟呼吸次数。

4．血压测量

（1）测量方法 ①受检者取坐或仰卧位，显露上臂及前臂，上臂位置应和右心房处在同一水平（坐位时与第4肋软骨等高，卧位时在腋中线水平），并外展45°。② 血压计放平，将气带内空气完全排出，汞柱平面应在“0”点处，将气囊中部对着肱动脉缚于上臂，气囊下缘距肘窝2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为妥。③ 触知肘窝内侧肱动脉的搏动，将听诊器的胸件置于该处，皮球加压向袖带内打气，使汞柱上升到肱动脉搏动消失后，再上升20～30mmHg，继而缓慢放气，使汞柱缓慢下降（每秒钟下降2～3mm），同时听诊肱动脉搏动，并观察汞柱，听到第一次声音时的汞柱高度，为收缩压，继续放气减压，声响消失时的汞柱高度为舒张压。

测量下肢血压，方法同上。病人取俯卧位。袖带束于腘窝上部3～4cm，测量腘动脉的血压，一般下肢血压比上肢高20～40mmHg，记录时应在血压数字的后面注明“下”字。

（2）血压标准（见血管检查）

（3）测量血压的注意事项 ①测压前，受检查应休息5～10min，测量时避免精神紧张，保持肌肉松弛。②血压计应直立，勿倾斜，血压计汞柱平面应在“0”点处，并与右心房和肱动脉处于同一平面，成人袖带宽度应为12～14cm，听诊器的胸件不宜压得太重，亦不要将听诊器置于袖带下进行听诊，加压或放气均不能太快。③ 一般连测二三次，取其平均值，必要时反复测量，至连续两次数值相等为止。重测时，应将气囊内残气放尽，使汞柱降到“0”点，并让病人手臂舒展3min后再行测量。④ 对脑血管意外偏瘫的病人，应在健侧肢体测量。⑤最好给病人固定用一个血压计，以免误差。

四、发育与体型

1．发育 发育状态应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标包括：① 头部的长度为身高的1/7～1/8。②胸围为身高的1/2。③双上肢展开后，左右指端间的距离与身高基本一致。④坐高等于下肢的长度。

病态发育状态常与内分泌改变有关（表1-2-2）。维生素D缺乏可致佝偻病。

2．体型 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下三种（表1-2-3）。

五、营养状态

营养状态与食物的摄入、消化、吸收以及代谢等因素有关，通常采用肥胖和消瘦对营养状态进行描述。判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3处，此处脂肪分布的个体差异最小。临床上常用“良好”、“中等”、“不良”进行描述。营养状态的异常则有营养不良和营养过度两个方面（表1-2-4）。

六、意识状态

意识是大脑功能活动的综合表现（对环境的知觉状态）。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变，称为意识障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。通常将意识障碍的程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡以及昏迷，以兴奋性增高为主大脑功能活动异常，称为谵妄。判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。较为严重者，尚须进行痛觉试验、瞳孔反射及腱反射等检查以确定患者意识障碍的程度。

七、语调与语态

语调指言语过程中的音调。语态指言语过程中的节奏。常见语调与语态的异常见表1-2-5。

八、面容与表情

健康人表情自然，神态安怡。某些疾病发展到一定程度时，可出现特殊的面容与表情，对疾病诊断有重要价值。常见的典型面容改变见表1-2-6。

九、体位

正常人或疾病早期为自主体位，活动自如，不受限制。特殊体位与特定的疾病有一定的关联（表1-2-7）。

十、姿势

姿势即举止的状态。正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响。因疾病的影响，可出现姿势的改变（表1-2-8）。

十一、步态

步态是指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现，小儿多急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。患某些疾病时可导致具有一定的特征性的步态出现，有助于疾病的诊断，常见的典型异常步态见表1-2-9。

第二节 皮肤

皮肤本身的疾病根多，许多其他的疾病在病程中可伴有多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变的检查一般通过视诊进行观察，有时尚须配合触诊。

一、颜色

皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪厚薄有关。皮肤颜色的改变常常是局部或全身疾病的一个信号，常见皮肤颜色改变的临床表现及原因见表1-2-10。

二、湿度

皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润；出汗少者则比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性调节，而病理情况下发生的出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值（表1-2-11）。

三、弹性

皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性时以拇指和示指提起手背或上臂内侧部位皮肤，松手后如皮肤皱纹迅速平复表示弹性正常，如皱纹平复缓慢则称为弹性减弱。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。弹性减弱还见于长期消耗性疾病和严重脱水者。发热时因血液循环加速，周围血管充盈可使皮肤的弹性增加。

四、皮疹

皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。应仔细观察和记录皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色，是平坦或还是隆起，有无搔痒及脱屑。临床上常见的皮疹类型见表1-2-12。

五、脱屑

正常皮肤表层不断角化和更新，可有少量皮肤脱屑，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹，片状脱屑常见于猩红热，银白色鳞状脱屑见于银屑病。

六、皮肤下出血

病理状态下可出现皮肤下出血，常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。根据其大小及伴随情况，皮肤下出血分为以下几种（表1-2-13）。淤点与皮疹、小红痣的鉴别见表1-2-14。

七、蜘蛛痣与肝掌

蜘蛛痣是出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，形似蜘蛛的血管痣，与皮肤小动脉末端分支性扩张有关。大小不一，直径从针头大小到数厘米不等。用棉签压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现。有些病人仅表现为毛细血管扩张。多认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常有发红，加压后褪色，称为肝掌，机制同蜘蛛痣。

八、水肿

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。视诊虽可诊断明显水肿，但轻度水肿不易发现，常常需要触诊。分为轻、中、重三度（表1-2-15）。

九、皮下结节

无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度、有无压痛等（表1-2-16）。

十、瘢痕

皮肤外伤、感染、手术愈合后，结缔组织增生形成的斑块称为瘢痕。颈淋巴结结核破溃愈合后颈部皮肤常遗留局部瘢痕；癫痫患者于摔伤后常出现额部与面部的瘢痕；皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者的面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕。

十一、毛发

毛发的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。男性体毛较多，阴毛呈菱形分布；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。

毛发增多见于一些内分泌疾病如Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚可生长胡须。表1-2-17是常见的生理性和病理性毛发脱落的原因。

第三节 淋巴结

一般体格检查仅能检查身体各部位表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径在0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，不易触及。

一、常见淋巴结群收集淋巴液的范围

局部炎症或肿瘤往往引起相应区域的淋巴结肿大（表1-2-18）。

二、浅表淋巴结的检查方法

主要应用触诊法，按耳前、耳后、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的顺序进行，以免遗漏。不同区域浅表淋巴结的检查方法见表1-2-19。

三、淋巴结肿大的临床意义

发现淋巴结肿大时应注意淋巴结部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连、局部皮肤红肿、瘢痕、瘘管。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。按淋巴结肿大的分布分为局限性和全身性淋巴结肿大。

1．局限性淋巴结肿大的原因（表1-2-20）。

2．全身性淋巴结肿大 淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等（表1-2-21）。