第二节 了解病史与体格检查

1．了解病史

（1）现病史

①首先知道何时起病，急起或缓起，以及发病的可能原因或诱因。

②起病时，有何症状，抓住主要症状，弄清其特点（如疼痛者应了解部位、性质、程度），根据症状的特点，应初步考虑有哪些病的可能，进一步围绕这些疾病应有的症状逐一了解，综合哪些症状存在、哪些症状不存在，结合其伴随症状进一步缩小鉴别诊断的范围。

③进一步了解疾病的发展经过，病情加重或减轻，作过什么检查，经过什么治疗及治疗效果等。

④最后了解患者食欲、大小便及睡眠是否正常，体重有无增减等。

（2）既往史

主要了解与本次疾病有关的病史。过去一般健康状况（强健或虚弱），按发生的先后次序和具体时间询问过去患过什么病（包括各种传染病），并查明治疗情况，有无并发症及后遗症，有无外伤及手术史（查明日期，部位及经过情况），预防接种史（注明种类、注射的年限及有无反应）；药物（如磺胺、青霉素等）过敏史等。并了解有无各系统疾病时，可围绕各系统有关症状来询问。

①头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等病史。

②呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、潮热、盗汗及气促史。

③心血管系统：有无劳累后心悸、气促、端坐呼吸、下肢水肿、心前区疼痛、头痛、头昏及晕厥史。

④消化系统：有无食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、黄疸，呕血、黑便、便血及吞咽困难史。

⑤泌尿生殖系统：有无颜面水肿、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难等病史。

⑥代谢和内分泌系统：有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、乏力、肥胖、色素沉着、闭经等病史。

⑦造血系统：有无头昏眼花、皮肤苍白、皮肤出血、淋巴结肿大等病史。

⑧肌肉与关节系统：有无关节痛及红肿、畸形及运动受限、骨折、肌肉萎缩、肢体乏力史。

⑨神经精神系统：有无头痛、失眠、记忆力减退、惊厥及瘫痪、语言障碍、感觉异常史。

⑩精神状态：幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。

（3）个人史

①社会经历：包括出生地、疫源地及地方病流行区居留情况及时间、受教育程度、经济生活与业余爱好等。

②职业与工作条件：包括工种、劳动环境、是否接触有毒物质。

③习惯与爱好：起居、饮食卫生与规律、烟酒嗜好情况。

④有无不洁性交史。

（4）婚姻史

包括结婚年龄、配偶健康情况、夫妻关系等。

月经及生育史，询问月经初潮年龄，月经周期和经期天数、经量、色、有无痛经及末次月经日期、绝经年龄等。对已婚者，应询问妊娠次数、产次，有无流产、难产、死产等情况。

（5）家族史

主要了解父母、兄弟姐妹等直系亲属健康状况。有无结核病、传染病或与病人相似的疾病（包括某些遗传性疾病，如血友病、糖尿病等）。腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难等病史。

2．头部器官检查

（1）眼：如眼睑水肿可见于肾炎，结膜苍白可见于贫血，出血点可见于亚急性感染性心内膜炎。巩膜黄染可见于黄疸。眼球双侧凸出伴睑裂增宽常见于甲状腺功能亢进症，眼球凹陷多见于脱水。瞳孔正常直径为2～5毫米，瞳孔缩小可见于有机磷农药中毒，瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受刺激、阿托品反应等。双侧瞳孔大小不等，常提示颅内病变。瞳孔对光反射：正常人当眼受到手电筒光直接照射，该侧瞳孔立即缩小，称直接对光反射；而另一侧瞳孔缩小，称间接对光反射。对光反射消失时，见于昏迷病人。

（2）鼻：有无鼻翼扇动（见于各种呼吸困难时），有无出血，鼻窦区有无压痛。

（3）耳：外耳道有无分泌物，乳突有无压痛。

（4）口腔：口唇颜色，有无苍白或发绀，齿龈有无肿胀或出血、流脓，齿龈缘有无铅线，口腔黏膜有无出血点、溃疡、黏膜斑，舌苔的色泽及厚薄。

（5）咽及扁桃体：咽部黏膜有无充血，扁桃体及其周围有无充血、肿大、脓性分泌物或白膜形成，能否拭去。

3．颈部检查

注意有无颈项强直（如脑膜炎、破伤风及颈部类风湿性关节炎等）。颈动脉搏动有无增强（如主动脉瓣关闭不全、高血压病、甲状腺功能亢进症等）。颈静脉有无充盈（检查时患者应取30°～45°半卧位，右心衰竭、心包疾患及纵隔肿瘤压迫上腔静脉时可出现颈静脉充盈）。气管位置是否居中（慢性肺纤维病变、广泛胸膜粘连及肺不张时，气管拉向患侧，大量胸腔积液及气胸时，气管推向健侧）。甲状腺有无肿大（检查者站在患者右后侧，两手触摸甲状腺部位，正常甲状腺摸不到，如摸到肿块则嘱患者作吞咽动作，如肿块随吞咽而向上移动，则为甲状腺肿大，可见于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症或甲状腺肿瘤等）。甲状腺肿大时，须进一步检查甲状腺大小、是弥漫性肿大或结节性肿大、质地软硬、有无压痛、震颤及杂音等。

4．胸部检查

（1）桶状胸：前后径增加，呈桶状，可见于肺气肿患者。

（2）佝偻病胸：胸骨显著向前凸出，状如“鸡胸”。胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处增大，称为佝偻病串珠。膈肌附着处的胸部发生内陷，形成凹陷的沟状带，称肋膈沟。

（3）脊柱后凸：多见于脊柱结核（呈角形驼背）、类风湿性关节炎（呈弓背畸形）和老年人，显著的后凸可引起心肺移位与心、肺功能障碍。

（4）胸廓局部下陷和凸出：一侧下陷可见于胸膜增厚所产生的粘连性收缩、肺纤维性病变等。一侧凸出可见于胸膜腔大量积液与气胸。心脏扩大（特别是小儿）、心包积液均可引起心前区隆起。

5．肺部检查

肺部正常时可听到三种呼吸音：①肺泡呼吸音：声音柔和，类似吹风样的“fu—fu”声，吸气音较呼气音强，音调较高，时间较长，除支气管附近外肺部均可听到。②支气管呼吸音：此音很像将舌尖抬高张口呼气，与试图发出“ha”相似，在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可以听到，其余部位出现支气管呼吸音一般应为异常，提示该区有实变情况。③支气管肺泡呼吸音：为肺泡呼吸音和支气管呼吸音的混合，音调较高，在肺泡组织遮盖大支气管的部位如胸骨两侧第1、2肋间、肺尖前后部和背部肩胛间区可听到。

呼吸音的病理变化：

（1）肺泡呼吸音减弱：见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺气肿、肺部炎症早期和呼吸道不通畅等。

（2）支气管呼吸音：又称管状呼吸音，除正常可听到支气管呼吸音的部位外，其他部位如听到支气管呼吸音即为异常，大叶性肺炎、肺结核和肺空洞等时可听到支气管呼吸音。

（3）支气管肺泡呼吸音：除肺泡组织遮盖大支气管的部位外，在其他部位昕到支气管肺泡呼吸音即为异常，说明肺实变部分与正常肺组织掺杂存在，见于病变轻微或病变早期，如大叶性肺炎早期和肺结核等。

（4）啰音：是附加在呼吸音上的杂音，分为两大类，即干啰音，亦称哮鸣音，为空气通过痉挛或狭窄的支气管时，或支气管内有黏稠的分泌物时产生的啰音，多见于支气管炎和支气管哮喘等；湿啰音，又称水泡音，为支气管腔内积蓄液体分泌物，空气通过时产生的啰音，细湿啰音发生于小支气管，见于支气管炎、支气管肺炎、肺结核等，粗湿啰音出现于大支气管，说明大支气管内有分泌物存留。

（5）胸膜摩擦音：见于干性胸膜炎或积液性胸膜炎液体较少时，多出现在腋下部，吸气和呼气时均可听到，听诊器紧压胸壁摩擦音增强，细者如丝织物的摩擦声，粗者如皮革面的摩擦声。

（6）语音震颤：检查时嘱患者重复发“yi”长音，听诊器在胸廓两侧对称部位听诊，正常时听起来不清楚，肺实变者如大叶性肺炎时语音震颤增强。

6．心血管检查

根据心脏心音的变化可知病理变化：

（1）心音增强或减弱：心音普遍增强，可见于体形消瘦和甲状腺功能亢进症等。心音普遍减弱，可见于体形肥胖、肺气肿、左侧胸膜腔积液和心包积液等。第一心音增强，通常见于二尖瓣狭窄；第一心音减弱，可见于房室瓣关闭不全和心肌病变。主动脉瓣区第二心音亢进，可见于高血压和主动脉粥样硬化。肺动脉瓣区第二心音亢进，可见于肺循环压力增高，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭、肺气肿或其他慢性肺部疾病。第二心音减弱，见于肺动脉瓣及主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全等。

（2）舒张期奔马律：为第二心音之后出现的一个附加音，音调低沉，如马奔跑时的蹄声，可见于左心室衰竭，通常提示心肌受损严重。

（3）心音分裂：主要是左右两侧相对应的瓣膜不能同时关闭所致，可见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损的患者。

（4）杂音：收缩期杂音发生于心脏收缩时，在第一心音和第二心音之间，听起来类似吹风样，通常分为6级：一级为须仔细才能听到的极轻微杂音；二级为较易听到的轻微杂音；三级为中等响亮的杂音；四级为响亮的杂音；五级为很响亮的震耳杂音；六级为极响亮的、听诊器稍离胸壁也能听到的杂音。一般认为三级或以上的杂音多为器质性病变，见于瓣膜口狭窄、心内膜炎、大血管先天性狭窄等。有时杂音属于功能性的，功能性杂音是指心脏和大血管无明显器质性变化，主要为血流加速等因素产生的杂音，多见于发热、贫血等患者，亦可见于正常人，尤其是年轻人。舒张期杂音发生于心脏舒张时，在第二心音与下一次搏动的第一心音之间，二尖瓣狭窄时心尖区可听到舒张期隆隆样杂音；主动脉瓣关闭不全时主动脉瓣区可听到舒张期柔和的杂音。

7．腹部检查

（1）压痛：表示腹腔内有炎症性疾病，剑突下或上腹部压痛见于胃或胰腺疾病；右锁骨中线与肋缘交界处为胆囊压痛点，左手掌平放于右肋下，拇指尖压于该处，患者深吸气时出现疼痛称墨菲氏征阳性，常见于胆囊炎；脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处压痛，称麦氏征阳性，常为阑尾炎所致。

（2）反跳痛：当腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指突然撤离，疼痛反而加重，患者伴有痛苦表情，称为反跳痛，表示有腹膜刺激现象，见于急性腹膜炎等。

（3）腹肌紧张：腹肌紧张、强直或呈木板样，多见于胃或十二指肠溃疡穿孔、外伤后内脏损伤破裂、化脓性阑尾炎穿孔等所致的急性腹膜炎。

（4）肿块：摸到腹部肿块时应根据其大小、形态、硬度、有无压痛、表面状态和移动性等，利用解剖知识确定肿块源自何系统、何器官，属于炎症性肿块还是肿瘤或其他疾病。注意正常人尤其体格瘦弱者第4、5椎体、骶骨岬、腹主动脉及右肾下极等可被触及，切不可误为腹部肿块。

（5）肝脏肿大：检查者右手四指并列放于腹壁上，在脐下相当于右锁骨中线位置，自下而上进行触诊，随患者深呼气运动手指顺势压向深部，吸气时手指浮起，逐渐向肋缘移动，直到右肋弓下。急性肝炎时肝脏轻度肿大、质软，表面光滑、边缘钝、有压痛。慢性肝炎时肝脏常呈中等硬度，扪之如鼻尖样感觉。肝癌时肝脏肿大、质硬、有压痛，表面有大小不等的结节。

（6）脾脏肿大：正常时脾脏摸不到，一旦触及即说明有脾脏肿大的情况，应注意其大小、硬度、有无压痛、移动性如何等。脾脏肿大可见于单纯性脾肿大、门静脉高压症等。

（7）肾脏肿大：正常人深吸气时，有时可在肋弓下触及肾脏下极，肾脏下垂时更易摸到，并应判定其下移程度。肾脏肿大可见于肾囊肿、肾积水、肾肿瘤等。

8．脊柱和四肢检查

检查脊柱时嘱患者直立或端坐位，观察脊柱有无前凸、后凸或侧弯，并让其做各种运动，如前屈、后仰、左右侧弯和旋转等。然后自上而下用手指仔细检查脊柱有无畸形和压痛，并可用中指或叩诊锤轻轻叩击脊柱棘突，疼痛处常为病变所在部位。

检查四肢时注意两侧是否对称，有无畸形，局部有无红肿，运动度如何，有无肌肉萎缩，有无瘫痪。如患者为轻度昏迷状态，可用下法检查有无偏瘫：检查者提起两侧肢体，然后松手放下，瘫痪侧沉重而迅速落下。注意四肢关节有无红、肿、热、痛和畸形或运动受限，如指关节呈梭形肿大畸形，可见于类风湿性关节炎，杵状指常见于慢性肺部疾病、肺癌、先天性心脏病等。膝、踝关节肿大或积液可见于风湿性关节炎等。

9．小儿体格检查

在进行小儿体格检查前，尽量取得患儿合作，消除其恐惧心理和紧张情绪。检查时动作要轻柔，速度要快，尽可能地减少不适刺激。检查顺序可灵活掌握，小儿安静时，可先检查呼吸、脉搏、心脏听诊等。一般把对小儿刺激较大、容易引起哭闹的项目，如检查咽部、肛门直肠指诊等，放在最后进行。小儿哭闹有时利于某些检查的进行，如趁其张口哭的机会可迅速观察咽部，吸气时听诊肺部，腹部起伏时触诊肝脏等。

一般状况 注意营养、发育情况、精神状态，对周围环境的反应、面色、表情、体位、姿势、呼吸状况等。一般测量包括：身长、体重、头围、胸围、腹围、体温、脉搏、呼吸、血压等。

测小儿血压时，血压计袖带的宽度，应以上臂长度的2/3为宜，过宽测值低，过窄测值高。血压推算的公式为：收缩压（mmHg）=80+（岁×2）；舒张压（mmHg）=收缩压×2/3。

头部检查 注意头围大小、头颅形态、骨缝是否闭合、颅骨有无软化，囟门是否关闭。囟门未闭者应测其大小，并检查是否隆起或凹陷。根据不同年龄和病情，注意有无枕后秃发、血肿等。口腔检查时要注意咽部有无充血、扁桃体是否肿大、口腔黏膜有无溃疡、麻疹斑等，并注意牙齿的数目等。

胸部检查 注意胸廓外形，有无鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋骨外翻等。吸气时有无“三凹征”出现（即当吸气时，胸骨上窝、肋间隙、剑突下向内凹陷）。

心脏检查 婴幼儿期心率较快，年龄越小心率越快，一岁以内110～130次/分，五岁时约为80～100次/分，肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音为强。健康小儿可有窦性心律不齐，甚至有功能性收缩期杂音，不应误认为心脏病的特征。

腹部检查 检查者手要温暖，手法轻柔。正常婴幼儿肝脏可在肋下触及1～2厘米，6～7岁以后即不应触到。注意腹部皮下脂肪厚度，以判断其营养状况。

脊柱和四肢检查 检查脊柱时注意观察发育是否正常，有无脊椎缺损畸形，有无骶尾部肿瘤。检查四肢时注意有无先天性发育畸形，可双侧对比进行。

外生殖器和肛门直肠检查 检查外生殖器时注意有无阴茎和睾丸发育异常，有无肛门直肠闭锁或狭窄，女性患儿有无阴道直肠瘘等。如需进行肛门直肠指诊，可用小指进行检查。注意直肠内有无息肉、有无肛管直肠狭窄等。肠套叠时注意盆腔内是否空虚，有无肿块，并注意指套上有无血迹。