第二章 常见疾病诊断与治疗

第一节 外伤的处理

1．皮肤擦伤

皮肤擦伤，是指外来力量以与体表近乎平行的方向作用于人体表面，使体表皮肤受到浅表损伤。人体表面与物体近乎平行的方向运动，也可造成皮肤擦伤。

◆ 【临床表现与诊断】

受伤局部皮肤疼痛，表面可见线状或片状擦伤痕迹，新鲜损伤常有少量鲜血点状渗出，时间稍长，局部组织可出现轻度肿胀、触痛，创面渗出物可逐渐干燥，形成结痂。

◆ 【治疗方法】

（1）新鲜擦伤处理：新鲜皮肤擦伤时，周围皮肤消毒后，可用生理盐水将创面冲洗干净，无菌干纱布拭干，然后覆盖凡士林纱布，敷料妥善包扎即可，此后酌情更换敷料。也可局部涂擦少许龙胆紫药水，让其自然干燥结痂，待痂下愈合。

（2）干燥结痂处理：局部已干燥结痂者，一般不必再做其他处理，必要时可适当应用纱布敷料包扎保护。

（3）抗生素治疗：一般不必应用抗生素；如有感染或痂下积液感染者，可适当口服抗生素治疗。

2．刺伤

刺伤，是指由于尖锐器物刺伤人体所致的损伤。常见的尖锐器物有锥、尖刀、剪刀、钉子、木刺、铁丝等。损伤特点为伤口较小，但往往伤较深，由于引流不畅，易发生感染或感染破伤风。

◆ 【临床表现与诊断】

有尖锐器物刺伤史，局部疼痛，一般说来伤口较小，出血不多，用血管钳轻轻伸入伤口内探查，往往发现损伤较深，少数可形成伤道内血肿。如伤及胸膜可有呼吸困难、心悸等液气胸症状体征；如伤及腹膜可出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状体征。

◆ 【治疗方法】

（1）局部处理：仔细探查伤道走行方向及深度，伤口较浅较小时，仅予以局部消毒，用注射器抽吸生理盐水反复进行伤口内冲洗，必要时血管钳伸入伤口内夹取干净异物、血块等，再次进行盐水冲洗伤道，不必进行伤口缝合，覆盖无菌敷料包扎即可。如伤口较小而损伤较深，则应适当扩大切开伤口，去除异物或伤道内挫伤组织，生理盐水冲洗后逐层缝合，必要时伤口内放置负压引流管引流。

（2）抗生素治疗：酌情应用抗生素，预防伤口感染，一般可用青霉素V0.25～0.5克/次，3～4次/日，口服；或阿莫西林片0.5～1克/次，3～4次/日，口服。青霉素过敏者可用红霉素0.25克/次，3～4次/日，口服。

（3）预防破伤风：常给予破伤风抗毒素1500单位，肌肉注射。

3．切割伤

切割伤，一般是由锐性器物，如刀、剪、玻璃、竹片等所致的机械性损伤。伤口多为条状或裂口状，伤口可深可浅，边缘较整齐，易伤及血管、神经、肌腱等重要组织。

◆ 【临床表现与诊断】

有机械性损伤史，伤后刀口呈条状或裂口状，一般有局部出血。伤及较大血管时出血较多，可伴有休克症状，如面色苍白、脉搏细弱、脉率快速、血压下降等。伤及重要神经时可有所属区域感觉或活动功能障碍。伤及肌腱则有相应的肢体（指、趾等）活动功能障碍。伤及尿道者有排尿异常。伤及肺或气管时可有气体自伤口内出入，并可形成血气胸。有的还可伤及内脏，出现相应的内脏损伤症状体征。

◆ 【治疗方法】

（1）局部处理：单纯软组织损伤时，可及时进行一般清创缝合术。伤及重要组织时，需酌情进行相应组织的修复处理，如重要血管损伤应及时进行修补或断端吻合，缺损较多时可行血管移植；重要神经损伤时尽量进行神经一期吻合；重要肌腱损伤时应缝合修复，注意缝合后肌腱断端需用脂肪组织覆盖，以免术后发生肌腱粘连；关节囊开放损伤时应缝合修复关节囊。手部外伤时更应仔细进行高质量的清创缝合术。

（2）抗生素治疗：酌情应用抗生素，预防伤口感染，一般可用青霉素V0.25～0.5克/次，3～4次/日，口服；或阿莫西林片0.5～1克/次，3～4次/日，口服。损伤较重者可注射抗生素，常用青霉素80万单位/次，2～4次/日，肌肉注射；或青霉素400～600万单位/次，2次/日，静脉滴注。青霉素过敏者可给予红霉素0.25～0.5g次，3～4次/日，口服；或红霉素0.6～1.2克/日，加入5%葡萄糖内，静脉滴注。

（3）预防破伤风：可给予破伤风抗毒素1500单位，肌肉注射。

（4）其他处理：肢体损伤时，术后伤侧肢体给以必要的固定，适当抬高患处。伤口愈合后酌情进行功能锻炼，防止肌腱粘连。

系钝力打击或撕扯所致的皮肤及皮下组织裂伤，为开放性损伤。伤口边缘不整齐，组织损坏较多。要尽早施行清创缝合术。清创时应尽量保存完好的皮肤，争取一期缝合。关节部位的伤口用“S”或“Z”形缝合；颜面、颈部的伤口要整形缝合。如伤口已感染，需经引流及交换敷料而达二期愈合。深部损伤应预防性注射破伤风抗毒素，并配合抗生素治疗。

4．挫伤

暴力或钝力打击所致的皮肤及皮下组织损伤或内脏损伤，皮肤无裂创，外观完整但有大量深部组织损伤，属于闭合性损伤。主要表现为伤部疼痛、肿胀、皮下瘀血，或有皮肤发红、继而转为青紫；重者可有肌纤维撕裂、或内脏损伤；有时受伤后并不立即出血，而且出血往往不流出体外，故不易发现。致伤力为螺旋方向者损伤较为严重。

早期（急性炎症期），局部可用冷敷和压迫包扎，以减少出血。出血停止后（一般24小时左右），可用局部热敷或理疗，以促进血肿吸收。少数伤部血肿隆起明显，可暂时予加压包扎；约3日后血肿液化，局部有波动感时，可穿刺抽吸出积血，再加压包扎。伤后如损伤严重可适当预防性地应用抗生素，或口服镇痛、消肿药物及中药熏洗。

5．伤口感染

伤口感染一般分为化脓性和特异性两种，化脓性感染如伤口蜂窝组织炎、伤口化脓等。特异性感染如破伤风、结核病、气性坏疽等。化脓性致病菌最为常见的有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及变形杆菌。急性伤口感染的主要表现为局部红、肿、热、痛、功能障碍，全身症状视感染程度及体质强弱而异。

对急性感染伤口的处理，宜敞开感染灶以利于引流。应尽早清洗清洁伤口，用刺激性敷料脱去脓痂及坏死组织，尽量避免创面敷用抗菌素。裂隙状的清洁健康创面，应及早缝合，溃疡面较大的健康清洁肉芽面，应及早植皮。

对早期急性感染伤口可作热敷，肿胀明显者可用50%硫酸镁溶液湿敷，或者外敷金黄膏、玉露膏等软膏，也可用鲜中草药，如蒲公英、地丁、败酱草等捣烂外敷。肢体远端伤口感染轻者可用温开水或生理盐水浸泡，脓多感染重者用1∶5000高锰酸钾液浸泡，去除脓痂。其他部位伤口感染重者，用漂白粉、硼酸溶液、次氯酸钠溶液或高渗盐水湿敷，感染轻者可用盐水湿敷。对厌氧性感染伤口，宜充分敞开伤口，持续滴注1∶5000高锰酸钾液或1%～2%过氧化氢液。对有坏死组织的表浅伤口，用5%硝酸银腐蚀，再用盐水洗去。坏死组织紧密附着者可剪去。有绿脓杆菌感染的伤口，可用1%～2%醋酸或苯氧乙醇、1%硫柳汞、0.1%～0.5%多粘菌素溶液湿敷。对疑为坏疽感染者，确诊后宜截肢治疗。对疑有狂犬病毒感染者，宜及时注射狂犬疫苗及抗毒素血清。对疑有破伤风感染者，宜及时注射破伤风抗毒素，在以上局部治疗的同时，还可配合中药清热解毒、清热凉血等治疗。伤口急性感染严重者宜速到医院诊治。

6．急性腰扭伤

急性腰扭伤是指当弯腰搬提物体，或扛抬重物，或久蹲突然站起，造成腰部肌肉强力收缩，引发的腰部肌肉、筋膜、韧带、小关节囊、腰骶及骶髂关节等组织的损伤，出现剧烈腰痛、腰肌紧张、活动受限的病症。本病好发于下腰部，以青壮年多见。急性腰扭伤早期如能采取积极合理的治疗，一般多能获得治愈。如果失治或误治，常发展为慢性腰部损伤，且两者常互为因果，使腰部损伤逐渐加重。

◆ 【临床表现与诊断】

（1）有明显的扭伤病史，如弯腰、抬搬重物等。

（2）腰部剧痛，坐、卧、翻身等活动困难，咳嗽或深呼吸疼痛加重，甚至只能平卧，不能起床行走，也有的患者在扭闪腰后，疼痛并不剧烈，但数小时或隔日后，腰痛逐渐加剧。

（3）腰部可有明显的或局限性的压痛点，以及肌紧张度增强。

（4）严重者，可见腰脊柱有侧弯改变。

由于急性腰扭伤的部位不同，临床表现亦各有不同，但常见的病变有5种，即腰肌扭伤、韧带扭伤、腰骶关节扭伤、椎间小关节扭伤及骶髂关节扭伤。

◆ 【治疗方法】

（1）推拿治疗

①取俯卧位，先用两手拇指按压委中穴，使患者有酸胀感。再用擦法沿痛点四周治疗。然后用两手拇指，自上而下沿竖脊肌旋推3～5次。在压痛点部行横向弹拨，手法以患者能耐受为度。

②取左右侧俯位，作腰部斜搬法（但用力不宜过猛）。

③用掌振颤法，放松腰部肌肉。

④如为骶髂关节半脱位，在上述基础上可行患侧下肢作过屈和过伸骶髂关节的拔伸牵引法，使其复位。治疗后当卧硬板床休息3～5天。

（2）针刺治疗

以痛为俞（阿是穴）痛点进针，配以委中、中渎、养老穴。

（3）封闭治疗

①0.5%普鲁卡因5～10毫升加强地松龙1毫升，痛点注射，隔1～2日一次。

②5%碳酸氢钠5毫升加5～10毫升的10%葡萄糖注射液，作痛点注射，3日一次。

（4）中医治疗

①内服中华跌打丸或活血止痛散。

②外敷药方：伸筋草30克，透骨草30克，威灵仙20克，姜黄15克，大黄15克，生乳没各10克，苏木20克。

上药装入布袋，用白酒3两将药浸润封布袋内，上锅蒸20分钟，取出，待温度适宜敷于患处。

7．冻伤

冻伤即身体表面受低温损害后局部血液循环发生障碍而产生的病变，一般分为局部冻伤和全身冻伤。冻伤多发生在手指、足趾、耳垂、鼻子等处，出现皮肤发红、发痒、红肿等。损伤在皮肤浅层，产生红紫色斑点，局部发痒、刺痛、感觉异常者为Ⅰ度冻伤；若损伤达皮肤深层，局部红肿更明显，出现水泡，内为血清样液或血性液，疼痛较剧，但感觉迟钝者为Ⅱ度冻伤；损伤达皮肤全层、皮下组织或肌肉骨骼，出现皮肤坏死（组织溃烂）者为Ⅲ度冻伤。若出现寒战，四肢发凉，发白，发绀，继之感觉麻木，四肢无力，疲乏，反应迟钝，神志不清，进入昏迷，出现心律失常，休克，呈冻僵状态者为全身冻伤。

冻伤的治疗原则宜采用中西医结合疗法，防止或减少伤残，最大限度地保留有生存能力的组织和患肢功能。

冻伤的急救，首先应让病人脱离寒冷环境，把患者置于暖和的屋内，迅速脱去寒冷潮湿或紧缩的衣服鞋袜（若衣服鞋袜冻结不易解脱时，不可勉强，以免撕脱皮肤，可立即浸入温水中，待融化后解脱），进行保暖。可给予温热的食物或少量酒（病人未脱离寒冷环境时不宜饮酒）。待患者体温恢复后，可轻移患部，并可行按摩，用柔软干净的布巾，轻轻地在患处反复按摩。

温水快速复温是冻伤急救的关键。可采用40～42℃恒温热水浸泡。手部的冻伤，可在与体温差不多的温水中反复浸泡，每次浸泡4～5秒钟后取出，直到冻伤部恢复正常体温时为止。全身性冻伤患者可将冻僵病人进行全身浸泡，一般15～30分钟，体温迅速提高至接近正常（肢体浸泡至甲床潮红有温热感）为止，不宜过久。

对全身性冻伤病人，必要时进行人工呼吸、抗休克治疗等。伤口溃烂化脓或手脚变紫者须速送医院。

急救时，若一时无法获得温热水，可将冻伤部位或冻伤病人置于救护者怀中或腋下复温。注意不可直接用火烤，也不能把浸泡的热水加热，所有冻伤部位应尽可能缓慢地使之温暖而恢复正常体温。切忌直接用雪团按摩患部及用毛巾用力按摩，否则会使伤口糜烂，患处不易愈合。对已复温的病人，不能再用温热水浸泡，否则可加重组织损伤和坏死。

为了改善局部血液循环，减少组织坏死，还可应用封闭疗法、抗凝剂、血管扩张剂等。对冻伤局部宜先行清洁消毒，用针管吸出水泡内液，保暖包扎。Ⅰ、Ⅱ度冻伤可用樟脑软膏、桑寄生软膏或冻疮软膏局部涂敷，Ⅲ度冻伤可用暴露疗法或50%酒精湿敷，加速局部干燥，防止感染。大片组织坏死，待分界线清楚后可行手术切除或自溶脱痂植皮，有肢体坏疽者应截肢。也可应用抗菌素预防或控制感染。

冻伤一般可以预防。特别在寒冷地区，要充分保护暴露在外的肌肤，可戴上手套、帽子等，衣着应温暖，不透风，而且松紧适度，鞋袜不要过紧，注意保持干燥，潮湿时要及时更换，宜热饮热食，外出时不要大量饮酒，在高寒地区劳作时间不宜过长。

8．烧伤

烧伤可由高温（火焰，沸水，蒸气，灼热金属）、化学物质（强酸，强碱）、电流及放射线等引起。

烧伤的临床表现有局部的和全身的，局部表现主要取决于烧伤的深度，全身表现则取决于深度和面积。

烧伤的局部表现有：

Ⅰ度烧伤损伤仅及皮肤表层，局部出现红斑、红、肿、热、痛、无水泡。一般2～3天后症状消失，脱屑痊愈，无瘢痕。

浅Ⅱ度烧伤损伤达真皮层，出现水泡，剧痛，疱皮破裂后可见潮湿红润的基底，水肿明显，7～14天后愈合，不留瘢痕，有色素沉着。

深Ⅱ度烧伤损伤达真皮深层，水泡可有可无，痛觉迟钝，表面撕脱后可见基底湿润苍白，间有小出血点，水肿明显，3～4周后愈合常有瘢痕。

Ⅲ度烧伤损伤累及皮肤全层，皮下组织、肌肉、骨骼等，根据损伤深度不同局部可为苍白，焦黄或焦黑、痛感消失，无水泡、干燥。2～4周后焦痂脱落，有肉芽创面，一般须植皮方能愈合。

烧伤的全身表现：烧伤面积大，Ⅱ度以上的严重烧伤者常表现为休克、脱水、失血、发热等全身症状。

现场急救包括使患者迅速脱离烧伤环境并对烧伤初步处理，包括用水浸、水淋以减轻疼痛、清洁创面。强酸烧伤可用3%～5%碳酸氢钠冲洗创面，强碱烧伤可用食醋冲洗创面。注意不要弄破水泡，伤处可用湿布包扎，自己不要乱涂各种药物。可适当使用镇静止痛及抗感染药物。创面大污染后治疗除使用抗生素消炎外，还要注射1500单位破伤风抗毒素预防破伤风。初步处理后转送医院进一步治疗。

9．毒蛇咬伤

被毒蛇咬伤后，一般在局部留有牙痕、疼痛和肿胀，还可见出血及淋巴结肿大，其全身性症状因蛇毒性质而不同。银环蛇、金环蛇及海蛇咬伤局部症状不明显，常在半小时至2小时后出现全身性神经中毒症状，如视力模糊，眼睑下垂，头昏，眩晕，嗜睡，疲乏无力，恶心呕吐；重者言语不清，呼吸困难；以至全身瘫痪，惊厥，昏迷，血压下降，呼吸麻痹和心力衰竭。五步蛇、竹叶青、蝰蛇等咬伤后局部剧痛，肿胀明显，主要表现出血液中毒症状。肿胀迅速向近心端蔓延，皮肤呈紫绀，皮下出血。瘀斑，水泡或局部组织坏死，有明显淋巴结炎及淋巴管炎，伴见发热、心悸、尿血、少尿或无尿等全身症状，重者肾功能衰竭或心力衰竭。大眼镜王蛇及眼镜蛇咬伤多出现神经中毒和血液中毒症状。

毒蛇咬伤的急救原则是及早防止毒素扩散和吸收，尽可能地减少局部损害。蛇毒在3～5分钟即被吸收，故急救越早越好。

（1）绑扎伤肢：在咬伤肢体近侧约5～10厘米处用止血带或橡胶带等绑扎，以阻止静脉血和淋巴液回流，然后用手挤压伤口周围或口吸（口腔黏膜破溃者忌吸），将毒液排除体外。

（2）冲洗伤口：先用肥皂水和清水清洗周围皮肤，再用生理盐水、0.1%高锰酸钾或净水反复冲洗伤口。

（3）局部降温：先将伤肢浸于4～7℃冷水中3～4小时，然后改用冰袋，可减少毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。

（4）排毒：咬伤在24小时以内者，以牙痕为中心切开伤口成“+”或“++”形，使毒液流出，亦可用吸奶器或拔火罐吸吮毒液。切口不宜过深，以免损伤血管。若有蛇牙残留宜立即取出。切开或吸吮应及早进行，否则效果不明显。

（5）药物治疗：常用的解毒抗毒药有上海蛇药（口服，第1次20毫升，后改为每6小时10毫升），南通蛇药（首次20片用烧酒30毫升加温开水服下，以后每6小时10片）等，还可用半枝莲60克、白花蛇舌草60克、七叶一枝花9克、紫花地丁60克水煎内服外敷。抗蛇毒血清每次10毫升与生理盐水20毫升静脉注射，或7.5毫升创口附近肌注。国产蝮蛇抗毒素专治腹蛇咬伤，对竹叶青咬伤也有一定疗效。还可以应用激素、利尿剂及支持疗法，对本病有辅助治疗作用。

加强野外作业的防护，掌握毒蛇习性，尽量不要裸露腿足，必要时穿长筒靴，蛇伤即可避免。被毒蛇咬伤后勿惊慌失措，切忌奔跑，宜就地包扎、吸吮、冲洗伤口后速到医院治疗。

10．蜂类蜇伤

蜂有多种，能蜇伤人的毒蜂主要是蜜蜂、马蜂、黄蜂等。毒蜂的尾部都长有毒刺，直接与体内的毒腺相连。毒腺中的毒液可通过毒刺注入人的皮肤，毒蜂的毒液主要含蚁酸及蛋白类物质，其中致病的是作用于神经系统的毒素和组织胺样物质，可引起局部皮肤刺激、出血及中枢神经系统的抑制。

单个蜜蜂刺伤，一般无关重要，只会出现局部灼痛、红肿，甚至形成水泡，很少引起坏死。但群蜂刺伤或毒性极强的黄蜂刺伤后，则可引起发热、头痛、恶心、呕吐、晕倒、昏迷，以至痉挛、休克、肺水肿、心脏及呼吸麻痹，可于数小时至数日内死亡。偶见刺伤舌或咽部，发生水肿窒息者；或因对蜂毒过敏，虽仅单处刺伤也可发生咽物困难、声门水肿、胸部气闷、腹痛、腹泻，甚至过敏休克而死亡。个别病人可发生溶血性贫血。

被毒蜂蜇伤后，可用双手将折断在伤口中的毒刺挤出来，或用酒精消毒过的针或小刀把毒刺挑出来，再用火罐拔出毒液。因蜜蜂毒液是酸性的，故可选用肥皂水或3%氨水、5%碳酸氢钠溶液、食盐水等洗敷伤口。若被黄蜂蜇伤，要用食醋洗敷，也可将鲜马齿苋洗净挤汁涂于伤口。对大面积蜇伤的病人，要当心严重的反应会导致过敏性休克，最好马上送附近医院抢救。

11．电击伤

超过一定数量的电流通过人体造成的局部性和全身性损伤，常见于工业用电或雷电击伤。局部损伤主要表现为烧伤，而全身损伤称为电击伤。

轻度触电，出现头晕、耳鸣、心悸、惊恐、四肢软弱、全身乏力等症状，较重者发生抽搐、休克、昏迷，甚至心跳停止。触电部位常伴有电灼伤，灼伤面积多不大，但损伤可深达骨骼，局部呈焦黄色，与周围正常组织分界明显。由于触电时肌肉强烈收缩，有时可发生骨折或关节脱位等。由于意识丧失或肌肉收缩被弹离电源，跌倒或从高处坠下造成继发性外伤。

一旦发生触电事故，要迅速使患者脱离电源，可采取切断电源或利用一切绝缘物品拨开电源，救护者切不可徒手接触电源或患者，以免触电。解除电源后，立即检查患者的呼吸和心跳，如只发生呼吸停止者，人工呼吸可使患者恢复。电击伤易导致患者心律失常直至心室纤颤，此时可试行一次胸前区捶击，有可能使心律失常转复。如心跳已停止者，立即进行胸外心脏按压。心肺复苏宜坚持4～6小时，即使在转送医院途中也不间断。对有危及患者生命的合并伤，如大出血、开放性气胸等，也应在现场给予相应的急救处理。