第一节 国外造口护理发展的历史

世界大肠癌的高发地区主要分布在西欧、北美及新西兰等发达国家，发病率在25/10万～33/10万，是第一、第二位常见的内脏恶性肿瘤。发病率高的国家包括苏格兰、丹麦、新西兰、卢森堡等，而非洲，亚洲等欠发达地区发病率相对较低。我国属于大肠癌低发病率国家，世界排名第40位左右。这是肠造口术起源于国外的原因。常见的造口有回肠造口，结肠造口和尿路造口。肠造口俗称为“人工肛门”。是因治疗肠道疾病，而人为造成的肛门改道，建立肠道于腹部体表相通的一个通道，其开口为造口，使大小便通过该造口排出体外。

对肠造口记载最早的是公元前4世纪，Praxagoras第一个施行了肠管减压术，他将结肠切开，排空肠内容物减压后封闭，但无肠造口。在当时条件下，其结局可想而知。

16世纪开始后，有人开始用肠造口术治疗腹部外伤和肠梗阻。这是腹部肠造口治疗的开始。1710年法国Alexis Littre医生设想在左髂窝经腹行结肠造口治疗先天性肛门闭锁。并在一具死于先天性肛门闭锁的6d男婴尸体上试行了手术，可惜当时未获得皇家科学基金支持，试验中止。1776年法国H.Pillore医生为1例直肠癌所致的完全性肠梗阻患者施行了选择性盲肠造口术。术后患者发生腹胀，他用针行远端肠管减压，结果发生了粪性腹膜炎。更为不幸的是，插针之前，他让患者口服水银。术后28d，患者死亡，尸体解剖发现骨盆深部有一段小肠因水银重力挤压致坏疽。这就是外科肠造口治疗的正式开始。

1793年法国C.Duret医生，一个在海军和陆军医院工作过的医生，为1例出生3d的先天性肛门闭锁的婴儿成功地施行了选择性腰部结肠造口术。术后患者带着人工肛门生存了45年。Duret医生为保证手术成功，从一位贫民家里要来一具15d的死婴，先在尸体上操练一遍手术，然后才给上述出生3d的婴儿做结肠造口。

结肠造口成功了，但收集粪便的工具和方法却不多。最初提到使用“人工肛袋”（其实是一个“小皮囊”）的人是Daguesceau医生（1795年），他为一位被木板车刺伤的农夫做了左腹股沟部的结肠造口术。那位农夫自制了一个收集装置，能方便地将粪便收集到一个“小皮囊”中，患者带着“小皮囊”活到81岁。

1797年Finit医生为1例乙状结肠癌伴完全性肠梗阻患者于脐上正中行横结肠造口，术后肠梗阻缓解，但患者已有肝转移，术后28d死于恶病质。1839年法国Amussat医生报道结肠造口29例，其中21例为先天性肛门闭锁，8例是成人恶性肿瘤。术后有4例婴儿、5例成人存活。Amussat医生认为手术死亡主要原因是腹膜炎，因此他主张在左腰部腹膜外行降结肠造口术。1850年英国Luke医生首先施行左侧切口行乙状结肠造口术。1855年德国Thiersch医生为了保护远端吻合口，给患者做了预防性横结肠造口术，但患者不幸死于腹膜炎。1879年德国Schede医生为结肠肿瘤患者行双管腹膜外结肠造口术。那时候结肠造口都是“袢式”，双口的，容易发生造口肠脱垂，并且不能完全使粪便改道。

1881年Schitsinger和Madelung医生发明了单腔造口术，亦即将近端结肠做人工肛门，远端结肠缝闭后送回腹腔。这就是末端结肠造口术的开始。

造口术对于安全地早期结肠吻合起着重要作用。19世纪后期一些外科医生行一期肠吻合，但伴随诸多并发症和很高的死亡率。J.von Mikulicz医生观察到吻合口漏是致死的主要原因，提出分期吻合的方法，后来称之为米库利兹结肠造口术（“Mikulicz”手术）。第一步是将患病肠段切除，做一个双腔造口。第二步是在切除成功2周后用一个夹（称之为“Mikulicz”夹）将肠远近切缘夹紧，使之慢慢形成一个屡管或“吻合”，上下两段肠子相通，恢复连贯性，形成的屡管，自然愈合或仅简单缝合即可。用Mikulicz方法手术100例使肠切除术死亡率由50%降至12.5%。Mikulicz开创了肠切除吻合的先河，且赢得了崇高荣誉，他提到的基本原则直到今天也适用于左半结肠癌伴梗阻的患者。

由于造口术的成功促进了直肠切除术的发展。1793年Faget为1例直肠坐骨窝广泛化脓的患者施行直肠切除术，这是第一例直肠切除。1826年Lisfrance报道了第一位直肠癌切除术，5年后他又报道他施行了9例直肠癌切除术，其中6例获得成功。1883年Vincent Cz-ermy施行了第一例联合直肠癌切除术。因为对高位直肠癌不能经骶部完成切除，而必须把病人转过来经腹部完成直肠切除，并做结肠末端造口。直肠癌手术切除后肿瘤复发是一个大问题，Allingham报道18例，100%复发；Kriptz报道85例，生存率只有38%.Vogel收集1900年以前由12位知名的外科医生手术的1500例直肠癌患者资料，术后复发率竟达80%。

Charles Mayo和Sir Ernest Mile是两位著名的外科医生，他们有相似的经验，认为肿瘤复发皆因没有切除直肠周围淋巴结组织所致。Mayo（1904年）和Miles（1908年）分别介绍了他们腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率却提高很多。随着这些进展，更证实结肠造口在治疗直肠癌中的地位。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。

结肠造口术也应用于其他疾病，例如肠憩室炎。1907年Mayo第一个用右横结肠造口来治疗乙状结肠憩室炎。结肠造口亦用于解决急腹症。在20世纪30年代，Mayo、Rankin和Braun分别介绍了乙状结肠切除三步走的方法：第一步，横结肠造口，转流粪便，解决梗阻；第二步，乙状结肠切除并吻合；第三步，结肠造口关闭。但这种手术方式现在已较少运用，被“哈特曼（Hartmann）手术”代替。Henry Hartrnann（1860—1952年）出生于法国，1877年毕业于巴黎大学医学院，他做了3万多台手术。1909一1932年他创立了现在所说的“哈特曼”手术。手术详细方法发表在1931年出版的教科书“Chirurgie du Rectum”。他将乙状结肠和直肠上段切除，缝合直肠远段的残端，并做降结肠造口。他积极地提议用这种方法治疗伴有梗阻的乙状结肠癌，他甚至提出二期吻合的方法，但认为这是十分困难的。在20世纪30年代一位不知名的外科医生首先用这种方法治疗“憩室炎”，并称这种手术为“哈特曼”手术。

1917年英国Lockhart Mummery医生总结了他做的50例结肠造口术，最早提出“造口护理”，至1927年他提出了结肠灌洗。

1958年英国Sames医生和Goligher医生分别各自报道了腹膜外造口技术，以预防乙状结肠造口并发内疝。

19—20世纪，经过外科医生种种改进，结肠造口术基本上改变不大。乙状结肠和降结肠末端造口仍然用来治疗直肠癌和严重的憩室炎、放射性直肠炎、大便失禁和广泛的肛周炎。适应证有了小小改变，但手术技术基本保持不变。医生试图研究可控性结肠造口、造口栓和皮下装置，然而没有取得重大突破。但是造口人的生活却发生了巨大变化，肠造口治疗和造口用品的日渐发展，使造口人的生活已经和正常人没有什么区别。

当结肠造口技术逐步走向成熟和稳定的时候，回肠造口术才开始萌芽。早在1776年Pillore医生首次施行盲肠造口。但回肠造口术却在一个世纪以后才施行。1879年Baum医生（德国）为1例右结肠癌伴梗阻的病人施行了回肠造口，他把这个造口术作为切除手术的第一步，不幸的是，在第二步切除肿瘤并做肠吻合后，发生吻合口漏，病人在术后第9d死亡。1883年维也纳医生Maydl在联合结肠切除吻合术中，首次成功地做了回肠造口术。6年后，Finney医生报道在治疗1例阑尾脓肿伴小肠梗阻中做了一个袢式回肠造口术。这些早期回肠造口虽然具有创造性，但技术粗糙，而且缺少合适的造口用品，所以导致许多皮肤并发症，回肠造口没能被广泛应用。直到1912年Brown医生介绍了10例回肠造口术的经验，这些病人患结肠癌、肠梗阻、结核病、阿米巴痢疾和溃疡性结肠炎等。虽经盲肠造口或阑尾切除术进行结肠灌洗，均告失败。Brown医生通过腹部切口把回肠袢提到腹壁外造口，这个造口凸出腹壁2～3英寸（1英寸=2.54cm），其下方放置1条支架管。最后拔除支架，造口自己成型。Brown医生创立的回肠造口术治疗溃疡性结肠炎被广泛应用40年之久。虽然回肠造口难以护理，但那时候还是溃疡性结肠炎最好的治疗方法。1932年Mayo医院用回肠造口术治疗溃疡性结肠炎，其死亡率是32%。曾经有几种方法试图提高回肠造口人的生活质量，但收效甚微。Mayo医院的Rakin医生提出不在原位探查切口，而在右下腹另开切口做回肠造口；Drasted医生建议做一个有皮瓣的回肠造口来防止回肠液引起浆膜炎。这种方法在短时间内广为接受。但是，最后由于皮瓣缩窄导致回肠造口梗阻，这种方法被放弃了。

直到20世纪50年代回肠造口术未有突出进展。Crile和Turnbull医生一起研究了回肠造口的缺点，认为回肠浆膜炎是由回肠液中具有腐蚀性的物质引起的，浆膜炎导致造口水肿和后来的狭窄，其处理方法包括再水化、肠道休息和导管插入造口解决肠管阻塞。

伦敦伯明翰大学的Bryan Brooke医生在回肠造口手术方面取得举世瞩目的成就，他采用的术式被人们称为“Brooke回肠造口术”。1952年他发表一篇题为“回肠造口及其并发症的处理”的文章，在文中他用一句简单的话来高度概括回肠造口的手术治疗和造口人的生活：“更简单的方法就是在手术时把回肠末端翻转出来，将黏膜与皮肤缝合，这样就避免了并发症。”这句话，连同一个简图，就将回肠造口从慢性炎症和常常发生溃疡的无功能的造口变为我们今天看到的有功能的“玫瑰蕾”（回肠造口）。1942年Crile也提出黏膜与皮肤缝合的回肠造口术，他当时还不知道Brooke在伦敦已使用这种方法。

如何收集回肠造口引出的粪便？Nils Kock发明了“Kock储袋”, William Barnnet发明了“Barnnet储袋”，两者都力图使回肠造口达到可控性，但事实上很难达到目的。

从上述内容可以了解到肠造口术的产生和逐步完善的过程。但真正提出肠造口治疗技术是一门新的学科是一位美国医生—Rubert B.Turnbull Jr.（卢培·坦波），他被誉为造口治疗之父。他认为肠造口治疗是一种特别的护理，除了注意肠造口技术外，应格外注意造口患者的腹部造口护理、预防和治疗造口的并发症，开展造口患者及家属的心理咨询，为患者提供各种康复护理。1954年，坦波医生为一位患溃疡性结肠炎的家庭妇女治疗，做了永久性回肠造口术，后来患者完全康复了。这名女患者名叫Norma Gill（诺玛·基尔），她非常热衷于帮助其他肠造口患者。1958年坦波医生特邀她到克里夫兰医学中心协助工作，使她成为世界首位造口治疗师（ET）。造口治疗师是指导术前术后如何进行造口部位护理，给予患者良好的心理支持，帮助患者选择和佩带好造口材料，制定出院计划及随访等护理工作的专业卫生人员。随后，在坦波医生策划下，1961年第一个造口治疗学校诞生了。1958年国际造口协会（IOA）在加拿大的多伦多召开会议，有5位造口治疗师参加，讨论成立其他协会。在坦波医生建议下，1968年成立美国造口治疗师协会，随后此协会改为国际造口治疗师协会（IAET）。1975年IAET规定其会员必须具有护士资格才能参加，已加入的会员虽不是护士，仍能维持其会员资格，但对新会员则要求必须具有护士资格才能加入。1978年诺玛·基尔与其他人士商议另组一个协会，使非专业护理人士但热衷于推广造口治疗的人能参加，于是成立了世界造口治疗师协会（WCET），于1978年在多伦多召开会议。目前WCET有48个国家参加，正式会员是造口治疗师，副会员是医生和造口材料公司人员，每2年召开一次世界性会议。国际造口协会（IOA）会员主要是造口病人，但医生及护士也可参加。它由58个正式协会和4个非正式协会组成，分布在非洲、欧洲、拉丁美洲、南太平洋、北美、中美、加勒比海等区域。