名老中医蓝青强教授临床经验集
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前言

蓝青强教授,从事中医临床医疗、教学及科研工作40多年,为全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。蓝青强教授常常教导学生要“勤求古训,博采众方”“基于临床,而不拘泥于其方”。笔者有幸侍诊于左右,深受教诲,获益匪浅,现就其临证用药经验整理如下。

一、注重脾肾,调气活血

重视脾肾两脏对人体生理病理的作用,根据病情之不同,或以健脾为主,或以补肾为主,或脾肾双补,调理先天与后天。强调调养脾肾,是中医治未病的重要方法,通过调养脾胃,固护先天与后天,使脾肾功能正常,才能做到未病先防和既病防变。如在调补脾胃时,视病情的不同,或益气健脾,常用异功散、香砂六君子汤;或益气升阳,常用补中益气汤;或健脾燥湿,常用平胃散;或温中益气,常用黄芪建中汤。通过调补脾胃,使脾胃强壮,脏腑气血得以滋养,则诸虚自愈。同时认为内伤杂病,阳虚者不少,而重视肾阳,尤长补火益元,特别是慢病久病及肾,对阳气虚衰的患者,治宜益火培元,激活和调动机体的自我修复能力,有利于疾病的康复。益火培元之方常用右归丸、右归饮、金匮肾气丸、真武汤等。同时还要重视气血,善于调气活血。蓝教授认为人身气血贵在充盈与流畅,一旦发生偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。正如朱丹溪所说“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉”。从临床上来看,许多内科杂病在其发生和发展过程中均存在着气血失调的病理变化。因此,在治病的过程中要善调气血,重视调理气血的盈、虚、通、滞,要辨其寒热虚实而审证施治,如气虚者补气;气滞者行气;气陷者升之,方能提高疗效。气机升降与脏腑功能活动息息相关,尤其与肝脏关系密切。肝主疏泄,凡气机不调的病证与肝气郁结有关。临床上,蓝教授善用逍遥散加减治疗各种气郁证,并取得很好的疗效。正如清代名医傅青主言:“逍遥散最能解肝之郁与逆”。同时推崇活血化瘀。认为久病、重症每多夹有瘀血,在处方用药中加用活血化瘀药物,可提高疗效。临床上常在辨证施治的基础上加用少量调气或活血药如柴胡、桔梗、香附、枳壳、陈皮、青皮、佛手、檀香、紫苏叶、薄荷、丹参、三七、川芎、赤芍、蒲黄等药促进气血流通。

二、以法统方,专病专方

蓝教授重视方剂的研究与临床应用,注重方剂的结构、用法和适应证,认为组方应以病机为中心,以法统方,不宜直接套用君臣佐使模式,要把理法方药融为一体。蓝教授在临证中注重总结与提高,悉心归纳在临床上用之有效的经验方,探询专病专方。对于某些疾病的治疗,认为可以不分证型,采用专病专方的方法,拟定针对某一病证的基础方,并把分型辨证的精神贯穿在随证加减之中,把专病专方和辨证论治有机地结合起来。现已总结的专病专方有外感高热方、慢性胃炎系列方、消化性溃疡方、老年顽固性便秘方、顽固性慢性腹泻方、慢性乙型肝炎方、胆石病基础方等30多个。如外感高热临床表现常为:壮热、口渴、汗出、心烦、伴有微恶风寒或恶寒、头身痛重、口苦咽干、胸胁苦满或腹满而痛、甚则烦躁、昏狂谵语、舌尖红、舌苔薄白微黄或黄白相间、脉浮数等。很少见到单纯的风寒外感或温病的卫分证,常发病急骤,病情严重,卫气营血传变过程迅速。多表现为表邪入里化热,气分的热势已盛而表证仍未消除的“卫气同病”或太阳经、阳明经和少阳经病同时出现的“三阳合病”。某些重症病例在气分甚至卫分阶段,热毒多已波及营分,表现为气营两燔之候。在临床上,蓝教授常自拟外感退热方,基本药物为:荆芥10g,防风10g,金银花15g,连翘15g,柴胡20g,黄芩10g,生石膏30~60g(先煎20分钟),知母10g,葛根15g,白茅根15g,芦根15g,甘草6g。若大便秘结,则加大黄、芒硝、瓜蒌子,引邪从二便出,使邪有出路,不可闭门留寇。口渴明显,加天花粉、麦冬;腮肿咽痛加大青叶、射干、马勃;咳嗽痰黄加浙贝母、瓜蒌、鱼腥草;高热太盛,宜加大石膏用量,并加青蒿;恶寒明显加羌活。全方体现了卫气同治,寒温并用,三阳同法。

三、辨证论治,辨病用药

蓝教授强调辨证施治是指导中医临床工作的灵魂,中医临床一刻也不能脱离这个原则。同时,将西医辨病论治引入中医辨证论治体系,主张辨证与辨病相结合的诊疗方式。随着时代的变迁,医学的发展,许多患者来看中医之前就知道自己的病,或本来就是带着西医的病名来,患者不满足于中医诊断的病名和症状消失的疗效判定,临床工作中,常要求中医师进行中西医双重诊断和中医治疗,用西医的客观检查指标判定疗效,因此也强调辨病施治。辨病,包含既辨中医的病名,也辨西医的病名。特别是现代检查手段更新,在临床上确实存在着实验室检查理化指标异常而人无症状的疾病,用中医四诊都无证可辨时,则辨病论治。由于中西医理论体系的不同,所以两者的病名、诊断和治疗也不同,西医辨病所见可补中医之短,而中医辨证可补西医之短,通过辨证与辨病相结合的方式统一于一个患者的身上,则有助于临床疗效的提高。蓝教授认为辨证与辨病抓住了疾病不同方面的特点,可以互相补充。临床应用上常把辨证用药与辨病用药结合起来,能更好地提高疗效。所谓辨证用药,即根据辨证结果来择方遣药,如肝郁气滞证,采用疏肝理气法治疗,选用四逆散、逍遥散等方药治疗。所谓辨病用药,即根据疾病的特点来择药用药,例如慢性胃炎与慢性胆囊炎患者,都可以表现有胃脘胀满疼痛等气滞表现,辨证结果均为肝郁气滞证,都可以用理气止痛的方法给予治疗。但两者各自病的特点不同,临床症状亦有差异,慢性胃炎患者常有胃气上逆,胃酸分泌过多;慢性胆囊炎患者常有胆汁瘀滞等特点,治疗时应同中有异。慢性胃炎可以用四逆散加半夏、陈皮、煅瓦楞子等和胃降逆制酸的药物,而慢性胆囊炎则用四逆散加茵陈、郁金、金钱草等疏肝利胆、清利湿热之品。

四、灵活用药,注重剂量

蓝教授认为医者治病既要通晓药性,掌握药物的性味、归经、升降沉浮、功用主治等传统的药性理论,也要了解常用中药的现代药理研究成果。如治疗某些已经明确西医诊断的(如糖尿病、高血压病等)疾病,在中医辨证论治的基础上,参考现代中药药理研究成果来择方用药,既选用对“证”的药,又选对“病”的药。如针对肝火炽盛的高血压病患者,可选用既对证(清肝火之药)又有降压作用的龙胆、栀子、黄芩、黄连、夏枯草等;针对气阴两虚的糖尿病患者,可选用既能益气养阴对证的药物,又考虑到降低血糖,纠正代谢紊乱对病有治疗作用的药物,如黄芪、人参、黄精、玉竹、白术、山药,而不选用党参,因党参虽能益气养阴,但能升高血糖。将传统的中药理论与现代药理研究相结合,取长补短,最大限度发挥了中医中药的作用,这样用药可提高临床疗效。

并擅用虫类搜剔通络药,其推崇叶天士所创之“久病入络”学说,认为“久病伤血入络”使经络闭阻,瘀血更深一层,是许多疾病久治不愈的原因。一些疾病如偏头痛、坐骨神经痛、三叉神经痛、颜面神经麻痹、肝硬化、耳鸣、慢性咳嗽、老年人皮肤干燥瘙痒症等病程较长,缠绵难愈,易入络成瘀,非虫类药不能疏络剔邪。在临床治疗中宜在辨证的基础上加用虫类药,能搜剔经络,松动病根,运用这些虫类药不仅能增强解痉镇痛之功,又可加强活血化瘀之力。常用虫类通络止痛药有全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等。

积极探索药物的最佳用量。中药用量是否适度,直接关系到药物的疗效和用药的安全。同一味中药或同一首方剂,对不同的个体,其药物反应也可以不同。在临床用药时,应当坚持辨病、辨证的原则,坚持因病、因证、因药而异。若单用、偶用,其剂量可稍大,而长服、久服则剂量宜轻。如治疗痛风,土茯苓常用至60g;治疗不寐,首乌藤(夜交藤)常用至60g;治疗骨痹,葛根常用至30g。合理应用中药的双向调节作用,如柴胡之应用,用于疏肝一般用10~15g即可,用于和解退热则用20~30g。而白术一般用量为10~15g,具有健脾益气、燥湿止泻之功,若一次用量达30~60g以上,则有很好的通便作用。麦芽具有健脾消食之功,一般用量为10~20g,具有健脾消食、生乳多乳的作用,若用大剂量30~60g以上则有回乳之作用。

五、专病论治有良效

痤疮是临床上的常见病、多发病,治法多样,如何灵活运用古方很关键。蓝教授在使用金银花、连翘、土茯苓、皂角刺等清热解毒药的基础上辨证施治,取得了较为满意的临床疗效。若是女子月经不调合四物汤加益母草、鸡血藤;若是肝郁者合逍遥散;若患者素体肾阴不足,可加滋肾之品,如墨旱莲(旱莲草)、女贞子、枸杞子,重用生地黄;痤疮发于背部、头枕部,因其为太阳经地,当加羌活、川芎引经;皮肤瘙痒严重者,酌加重楼、白鲜皮、蝉蜕、牡丹皮;郁热难透者,需加强透达、开窍之力,酌加细辛、薄荷;食滞较重者,加神曲、鸡内金、山楂等消食之品;恐寒凉太过者,稍加小茴香以反佐;便秘者,加杏仁、火麻仁;心烦失眠者,加酸枣仁、茯苓、首乌藤(夜交藤)、延胡索(元胡)等;皮疹溃烂者,如治疮疡法,加黄芪托毒排脓、敛疮生肌,当归补血活血。加穿山甲珠消肿溃痈,止痛排脓,和伤发痘。总之,临证时需细心体会,做到圆机活法。

妇女正值经期或行经前后,周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶,甚至剧痛至昏厥者,称痛经,也称经行腹痛。痛经最早见于汉《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》:“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再现……”对于寒性痛经,蓝教授认为宜温经散寒,常用《金匮要略》的温经汤,其认为在临床上看不到热象就从寒象治疗;对于热性痛经,宜清热散火,常用丹栀逍遥散加延胡索(元胡)、川楝子、香附;而实证痛经,多为气滞血瘀。偏气滞者,常用柴胡疏肝散;偏血瘀者,常用少腹逐瘀汤;病久痛甚者,常用化癥回生丹。虚证痛经,多为气血虚损,宜补益气血。偏气虚者,宜用黄芪建中汤;偏血虚者,宜用当归建中汤;气血两虚者,常用圣愈汤。对经期受凉淋雨,少腹冷,四肢欠温的痛经喜用当归四逆汤。

痹证是由风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证。痹证属风寒湿闭阻,初病多偏邪实,病久则本虚邪恋。寒痹据虚实而用乌头汤、阳和汤、独活寄生汤,热痹据虚实而用白虎加桂枝汤、宣痹汤、桂枝芍药知母汤;外有风寒湿邪,内有气血食痰之积,常用五积散加味。痹证常用天麻丸、虎骨木瓜丸、豨莶丸调治。血虚寒闭、营卫不和致痹者,则当用当归四逆汤治之。

六、临床择药有技巧

运用药物方面,如治咳常以半夏厚朴汤作为基础方加旋覆花、紫菀、款冬花、白前、百部、诃子、杏仁、紫苏叶、陈皮、前胡、贝母、桔梗、芦根、桑白皮、白果、地龙、当归、白芍等;宣肺常用有炙麻黄、荆芥、紫苏叶、桑叶、牛蒡子、桔梗;肃肺有桑白皮、苏子、莱菔子、旋覆花、葶苈子、枇杷叶、杏仁、半夏、厚朴等;鼻塞者用苍耳子、辛夷、白芷;治疗咳嗽发热者用柴胡、黄芩、金银花、连翘、芦根、鱼腥草;哮喘属虚者用细辛、干姜、桂枝;黄疸者用茵陈、虎杖、土茯苓、泽泻、车前子;胁痛者用柴胡、白芍、郁金、香附、木香、延胡索(元胡)、川楝子;眩晕者用半夏、白术、天麻、钩藤、石决明;腰痛患者用杜仲、川续断、牛膝;视物模糊者加枸杞子、菊花、密蒙花、夏枯草。

蓝教授认为:处方在正确的辨证施治的基础下也要结合现代的药理研究。如治疗糖尿病往往会加上降血糖的中药如葛根、石斛、麦冬、天冬、黄芩、天花粉;尿酸高的常常加上土茯苓、川萆薢;血脂高的往往加上泽泻、荷叶、山楂;血胆红素偏高的往往加上茵陈、虎杖;对于泌乳素高的常加上麦芽;对于肿瘤患者用菌类来抗癌,如土茯苓、山慈菇、猪苓;对于勃起功能障碍者加上蜈蚣。

本书全面反映了蓝青强教授在治疗疾病和学术方面的丰富临床经验,为研习蓝青强教授的学术经验者提供一捷径。

编 者

2016年5月