第二节 代谢系统疾病
一、干燥综合征
干燥综合征是一种以外分泌腺受损为主的系统性自身免疫性疾病，最突出的损伤和最早受累部位为唾液腺、泪腺，主要表现为口干、眼干。干燥综合征在中医文献中无相应的病名记载，多根据其临床表现归属于“燥证”“燥痹”“燥毒”等范畴，近年全国中医痹病委员会提出“燥痹”病名，将干燥综合征归属其内较为贴切，可指导临床实践。
［辨病辨证要点］
本病病理性质总属本虚标实，辨证时需辨别本虚标实的主次，本虚以阴虚为本，标实以火热燥气为主，另需辨湿、热、燥、火、痰、瘀、毒的兼夹与主次。
临床尤应注意辨清以下几点。
1.辨虚
本病以阴虚为本，又以津液亏虚为主，津液在人体属阴，起滋润濡养作用。而津液的正常运行输布，全赖气的运行，且气能生津，是化生津液的动力。故气旺运载津行，气虚则津液亏损、津失敷布、血行不利，呈现“供津不足”之燥象。因此，气虚阴亏、津乏液少、脏腑不荣、机体失润，则燥病乃成。常见症状有口、鼻、咽、唇干燥及目涩少泪、干咳无痰、皮肤粗糙皴裂、毛发枯焦、爪甲易碎、舌干少津、脉涩等。
2.辨实
本病以燥热为标，由津液不足所导致的干枯不润、涩滞不畅，甚至开裂动血证候是其证候学特征。但临床在虚象之中多夹杂着湿、热、痰、瘀等实象，临床多见黄疸、关节疼痛、皮肤瘀斑瘀点等症状。
3.辨痰
在干燥综合征的病机演变过程中，燥热伤阴，燥毒熬津炼液为痰，随气血运行流注，凝结体内，或津枯血燥，气血运行不畅，脉络痹阻，常易形成痰瘀互结之证。患者多表现肌肤甲错、色暗发斑、皮下筋膜结节肿块、指端青紫或肌肉消瘦、麻木不仁等症，这在中晚期患者尤为多见。
4.辨瘀
中医认为血瘀是干燥综合征的重要病机。干燥综合征是一慢性顽固性疾病，以津枯液涸为本，久病不愈，则病邪深入脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血，闭阻经脉，津液运行失调，敷布失常，脏腑诸窍失于濡润，燥象乃成。久病入络的理论揭示了干燥综合征发展的总趋势，表明其发展到一定阶段，必然存在络脉的病理病变，是其病情缠绵，久发难愈的根源所在。
5.辨毒
中医学认为“毒”系脏腑功能和气血运行失常致使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为毒。凡燥毒侵袭煎灼津液或外感温邪热毒陷入营血，燔灼营阴，伤津耗液，或痰瘀交阻，化生瘀毒，伤阴化燥，皆可蕴结为燥毒，煎灼津液，以致内则五脏六腑失其所养，外则五官九窍失其滋润，故可见口鼻干燥，饮食不下或口腔破溃，反复不愈，两眼干涩红肿，目不能闭，视物昏花，肌肤甲错，毛发焦枯，大便干结，形体消瘦，或关节肿痛变形。因此，干燥综合征患者多为素有阴虚体质或年迈津亏，或大病久病之人，外感燥热、温毒邪气，致使津液内耗，阴液不足，虚热内生，燥热乃炽，日久燥盛成毒而发为本病。
［证治用药心得］
蓝老师认为本病病机包括阴液亏虚，燥热内盛，脏气亏虚，无力布津，燥瘀互结，阴精失布。其临床病机相互渗透影响不能完全独立。总体来讲病程短无内脏损害者阴伤偏于肺胃。病程较长且有内脏损害者阴伤偏于肝肾，燥邪多已入血损伤经络。治疗上应该根据病机复法立方，在养阴泄热的基础上佐以益气、理气、化湿及活血之品。其证治体会如下。
1.多以增液汤与二至丸为基础方化裁治疗
二方相合补肝肾肺胃之阴，生津而润燥，且药味平和无滋腻碍胃之弊。口咽干燥甚者加入南沙参、北沙参、芦根和天花粉等甘寒，清热泻火、养阴生津之品。目涩明显加入石斛、决明子、密蒙花、枸杞子和青葙子养肝明目。气虚乏力者加入太子参、红景天和炙黄芪。若有腰酸者加入杜仲、川续断。口腔黏腻不爽者加入藿香、佩兰、生薏苡仁、白扁豆、炒白术、茯苓和泽泻等健脾化湿之品。腰酸乏力者加楮实子、制黄精、制何首乌、山茱萸、山药之品，慎用熟地黄。舌质暗红者加入鬼箭羽、赤芍、白芍、牡丹皮、红花之品。蓝老师强调养阴生津之品多凝滞碍胃，故在治疗本病时常加理气之品，另一方面可使养阴之品布达周身。常用药物如白残花、木蝴蝶、香附、玫瑰花、代代花、香橼皮和绿萼梅等，此类药物，理气而性质平和，无香燥伤阴之弊。若患者出现外感时应及时宣散外邪以防止入里进一步耗伤阴液，常用中药为金银花、连翘、薄荷、霜桑叶、野菊花和大青叶。
2.雷公藤的应用
蓝老师认为雷公藤在自身免疫类疾病中，疗效突出。雷公藤有一定的毒性，但炮制后的制雷公藤毒性明显减轻，再加中药的配伍可减毒增效。雷公藤祛风湿、活血通络，用以治疗干燥综合征，既符合西医辨病，又可清解血分瘀热，符合中医辨证用药。蓝老师强调应用雷公藤应遵从《内经》之“大毒治病，十去其六”的原则。干燥综合征急性期口干目涩较为明显或免疫指标明显异常并在肝功能正常时，可应用雷公藤及时抑制免疫反应，截断病情发展，防止内脏的进一步损害，对治疗干燥综合征患者疗效及预后有积极意义。目前研究发现，有一部分中药与雷公藤联合应用可以起到减毒增效的目的。经实验证明，白芍总苷和雷公藤的联合使用不但提高了治疗类风湿关节炎的疗效，并且降低了单一使用雷公藤对肝脏的损害；雷公藤与生地黄、知母配伍有减毒增效作用。基于目前研究及临床经验金师在应用制雷公藤时常在处方中加入一到两味中药，如白芍、甘草、知母等缓和雷公藤的剧烈之性。制雷公藤的常用剂量为6～10g，并且必须先煎40min。待病情稳定后（口干目涩已不明显，免疫指标恢复正常后）缓慢减量至3g，若病情稳定即停用雷公藤。
［验案］
1.验案1
张某，女，53岁。初诊日期：2014年10月31日。
主诉：反复多关节疼痛30余年，伴眼目干燥3年。
病史：患者30余年前无明显诱因出现低热及双手指多关节疼痛，于当地医院检查诊断为“类风湿关节炎”，予非甾体抗炎药及中成药口服后，症状缓解，遂停服药物。4年前出现双肘、双肩疼痛，无肿胀及发热。近3年出现口干眼干症状，周身无皮疹，无口腔溃疡，舌光红无津，有裂纹，脉沉略细弦小涩。
中医诊断：燥痹。
辩证：肝肾亏虚，筋脉痹阻。
治法：补益肝肾，滋阴清热，荣筋通络。
处方：山茱萸20g、生地黄15g、山药15g、茯苓15g、牡丹皮10g、泽泻15g、麦冬15g、陈皮15g、玉竹12g、芦根25g、天冬12g、首乌藤（夜交藤）25g、天花粉15g、玄参10g、砂仁6g（后下）、青风藤25g、防风15g、片姜黄12g、威灵仙15g、百合25g、淫羊藿10g、千年健15g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：患者服药后，眼干、口干症状减轻，周身关节疼痛、眠差等症均减轻，现时有项背僵痛不舒，大便略溏，小便可，舌光红少津、有裂纹，脉沉略细弦小涩。上方去千年健、百合、威灵仙，改生地黄18g、泽泻12g、青风藤30g、加伸筋草25g、桑枝30g、葛根25g。
三诊：患者服药后，口干、眼干、周身关节疼痛等症明显减轻，可进食固体食物时而无须伴水或流食送下，不需随身携带水瓶频繁饮水，夜间未觉明显口干。眼无摩擦、砂砾等异物感，无须使用滴眼液，纳可，眠一般，二便调，舌黯红，较前津液增多，少苔色白，脉沉略细小涩。二诊方去首乌藤（夜交藤），改生地黄20g、山茱萸25g、天冬15g、芦根30g、伸筋草30g，加酸枣仁30g、百合25g。
按语
方中以生地黄、麦冬、天冬滋补肾阴为君，臣药选用山茱萸补肝养肾而涩精，山药补益脾阴，亦能固肾，佐以泽泻利水渗湿，泄肾浊，牡丹皮清泄虚热，凉肝而泻阴中伏火，并制山茱萸之温涩，茯苓健脾渗湿，既助山药补脾，又与泽泻共泄肾浊，助真阴得复其位，并配麦冬以润肺清热，金水相生，玄参滋肾降火，天花粉清热泻火、生津止渴，以砂仁为使，防滋腻碍脾，并引药入肾。诸药合用，滋而不寒，温而不燥，滋补而不留邪，降泄而不伤正，共奏滋阴清热之效，使燥去津存，燥痹得缓。
2.验案2
石某，女，48岁。初诊2014年11月19日。
主诉：反复眼目干燥伴口腔溃疡1年余。
病史：患者1年前无明显诱因下出现眼目干燥伴口腔溃疡。在西医医院行唇腺活检，病理提示：慢性炎症细胞浸润Ⅱ级。拟诊干燥综合征。目涩咽干口腔干燥，饮水不减，入夜后尤甚。腰部时有酸软不适，夜尿1次。月经不规律两年，量少，近半年口服黄体酮已无。纳食可，夜寐浅，大便日行1次，小便调。脉细滑，舌质红隐紫，苔薄黄。
中医诊断：燥痹。
辩证：阴液内亏，燥热内盛，瘀热内阻。
治法：滋阴养血，生津泄热，活血化瘀。
处方：生地黄10g、麦冬10g、玄参10g、石斛10g、枸杞子10g、决明子12g、山茱萸10g、楮实子10g、炙女贞子10g、黄精10g、赤芍10g、白芍10g、夏枯草10g、黑山栀10g、泽泻12g、丹参10g、鸡血藤15g、陈皮6g、制香附10g、制雷公藤6g（先煎40min）。
14付，日1付，水煎服。
二诊：口干、目涩减轻，晨起手指肿胀活动后消失，近日大便一日2～3次无所苦。月经未行。脉细滑，舌质红隐紫，体胖大边有齿痕，苔薄黄腻。前法中加用健脾之品以助阴液布散窍道，处方如下。
生地黄10g、麦冬10g、玄参10g、川石斛10g、枸杞子10g、决明子12g、山茱萸10g、淮山药12g、楮实子10g、炙女贞子10g、制黄精10g、制雷公藤6g（先煎40min）、赤芍10g、白芍10g、夏枯草10g、黑山栀10g、泽泻12g、丹参10g、炒白术10g、茯苓12g、鸡血藤15g、制香附10g。
30付，日1付，水煎服。
三诊：ECT示腮腺摄取及排泄功能正常，颌下腺摄取功能减退。2014年12月11日月经来潮，口干目涩几无。脉细滑，舌质红，苔薄黄腻。拟滋阴生津，调理脾肾治疗。方药如下。
生地黄10g、麦冬10g、玄参10g、石斛10g、枸杞子10g、决明子15g、芦根15g、太子参10g、炒白术10g、茯苓15g、地骨皮15g、楮实子10g、炙女贞子10g、墨旱莲（旱莲草）15g、制雷公藤6g（先煎40min）、炙僵蚕15g、炙鳖甲10g（先煎40min）、白残花6g。
患者坚持来诊，雷公藤用量渐减至停，月经恢复正常，自觉症状稳定。
按语
蓝老师治疗干燥综合征时，抓住阴液亏虚、燥热内盛为干燥综合征的基本病机再结合患者舌脉，辨证为阴液内亏、燥热内盛、瘀热内阻，依证立法（滋阴养血，生津泄热，活血化瘀），从“以机统法，以法统方”这一用药思路出发，药虽多而不乱并达到燥润相济的处方格局，故多只在用药上作小的调整。蓝老师在应用滋阴生津这一类药物时：一方面因患者以口干目涩为主诉，故用一定的生津之品如生地黄、麦冬、玄参、石斛、芦根及天花粉等药物；另一方面从肾主津液这一角度出发，以补益肾精为主如用炙女贞子、墨旱莲（旱莲草）、制黄精及淮山药等药物起到治病求本的目的。蓝老师在这一病例中尚注意到了津液的布散，三类药共同起到了这一作用。患者月经未至且舌质红隐紫，故应用赤芍、丹参、鸡血藤等药物活血化瘀。首先可促进月经来潮，更重要的是使血中瘀热得除、脉道通畅、阴液布散通畅。理气之品如香附、紫苏梗、白残花及厚朴等一可防养阴之品碍胃，再者符合气行则津布这一中医理论。太子参、炒白术、杜仲及川续断等益气之品促进阴液的布散生化。患者月经已至且舌质红而不紫，表明瘀热之邪已除，故撤除活血之品。雷公藤治疗干燥综合征是在辨证与辨病相结合的思路下应用的。但应遵循“大毒治病十去其六”这一原则，当病情稳定后及时减量直至撤除。在整个治疗过程，辨证细致精准，治法严明，药用加减变化灵活，由此可见，蓝老用药，衷中参西，考虑周全，思维缜密。
二、痛风
痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症相关，属于代谢性风湿病范畴。中医学中亦有“痛风”之名。金元医家李东垣、朱丹溪曾提出“痛风”一词。李东垣《兰室秘藏》认为痛风的主要病因在于气血虚弱；朱丹溪《格致余论·痛风论》云：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”当痛风以急、慢性关节炎为主要表现时，当属于中医学中的“痹证”“痛风”“白虎历节风”的范畴。
［辨病辨证要点］
痛风之诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。蓝老认为本病病因病机主要为素体禀赋不足，饮食不节，起居失宜，风、寒、湿、热外侵而发为本病。初期病在皮肉、肢体、经络；失于及时诊治，反复发作，逐渐发展，病入筋骨，则痰瘀凝结，以正虚邪实为主，入里损肾，固摄开合失常，不能升轻降浊，出现浮肿、蛋白尿，甚至溺毒入血出现关格重症。
1.辨邪气的偏盛
风邪盛则为行痹，疼痛游走不定；寒邪盛则为痛痹，痛势较甚，痛有定处，遇寒加重；湿邪盛则为着痹，关节酸痛、重着、漫肿；热邪盛则为热痹，关节肿胀，皮肤色红，灼热疼痛；痰湿重者关节疼痛反复消长，肿胀局限，或见皮下结节，瘀血重则见关节肿大、僵硬、疼痛不移，夜间痛盛，或舌有瘀斑。
2.辨别虚实
痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾脾胃不足为虚；病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。
［证治用药心得］
1.单味中药治疗
中药中医治疗痛风主要以中药复方为主，单味中药的疗效往往不被医者所重视，其实单味中药的疗效也不可小视。车前草功效清热渗湿，现代药理研究表明其含有能抑制嘌呤酶，并能使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸的腺嘌呤和琥珀酸，可以降低血尿酸浓度，从而抑制痛风石及肾结石形成，起到治疗痛风的作用。黄嘌呤氧化酶在尿酸形成过程中起着重要作用，大黄中含有大黄素可抑制黄嘌呤氧化酶活力，减少尿酸形成，起到降低尿酸的作用。枇杷叶味甘、酸，性凉，入肺、脾、胃经，内含丰富的B族维生素、柠檬酸和钙、铁、磷等，枇杷叶酒具有改善血液循环等作用，并且外敷能消除发炎部位症状，更可止痛。
2.中药复方治疗
中药复方在治疗痛风上主要是针对其基本病机而言的，其主要的病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体、关节，经络闭阻，不通则痛。主要的治法为清热利湿法和活血化瘀法。
清热利湿方四妙散为二妙散加牛膝、薏苡仁，主要功效为清热利湿，舒筋壮骨，主要治疗疾病的湿热蕴结型。加味四妙汤是在四妙散的基础上重用忍冬藤再加泽泻、当归等药物，从而使四妙汤舒筋活血壮骨、清热利湿的功效得以增加。
3.中药复方与西药联合治疗
西医对痛风的治疗主要是降低血尿酸的浓度，主要药物为苯溴马隆、别嘌呤、秋水仙碱、碳酸氢钠片等。中药复方与西药联合用药可使疗程缩短，疗效提高，而且患者易于接受。
4.中药复方与非内服药物治疗联合治疗
《理瀹骈文》中说“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”外治法是将药物直接作用于皮肤或黏膜，使之吸收，发挥治疗作用，是外科独有的治疗方法。中医外治法主要有外洗、外敷、针刺、刺血等方法用以治疗痛风性关节炎，并取得了良好的疗效，尤其是内外相结合的治疗方法。
中药外洗法常治疗浅表疾患及深在性的皮肤疾病，现将其应用于痛风的治疗并得到了满意的疗效。
外敷为中医治疗痛风的常用外治法，可以使药物的有效成分直达患处，起效快，副作用小，被许多医家所采用。
中医的针刺疗法有疏通经络、活血化瘀、排毒泄热等作用，对于痛风的经络闭阻、不通则痛有很好的治疗作用。尤其是针刺放血疗法可以使内蕴热毒随血外泄的一种方法，对痛风的湿热蕴结型有较好的疗效。
［验案］
1.验案1
赵某，男，41岁，工人。初诊2015年10月11日。
主诉：右足第一跖趾关节疼痛1天。
病史：患者1天前傍晚饮酒后于夜间突发右足拇指疼痛，局部红肿，触之热。来诊时见右足第一跖趾关节红、肿、热、痛，活动受限，口渴，烦闷不安，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。化验血尿酸690μmol/L。
中医诊断：痛风。
辨证：湿热痹阻证。
治法：清热利湿，通络止痛。
处方：黄柏15g，苍术15g，薏苡仁15g，川牛膝10g，虎杖15g，紫花地丁15g，车前子10g，制乳香10g，制没药10g，延胡索（元胡）10g，赤芍10g，地龙10g，益母草15g。
7剂，水煎服，每日一剂。
二诊：服药两剂右足拇指关节关节红、肿、热、痛减轻，再服六七剂，口渴、烦闷不安、小便短赤均较前减轻，治以前法化裁，处方如下。
黄柏15g，苍术15g，薏苡仁15g，川牛膝10g，泽泻15g，车前子10g，虎杖15g，延胡索（元胡）10g，赤芍10g，地龙10g，山慈菇15g，青皮10g。
7剂，水煎服，每日一剂。
三诊：患者右足拇指关节红、肿、热、痛等诸症基本缓解。又继服上方5剂。诸症完全消失，血尿酸降至350μmol/L。
按语
本例痛风，缘于患者先天禀赋不足，阴阳失调，脾失健运，湿浊内生，凝滞于关节，复加酗酒、过食厚味，损伤脾胃，内生湿浊邪更甚，湿郁化热，湿热浊邪痹阻关节，故见关节红、肿、热、痛，活动受限；其他如口渴、烦闷不安、小便短赤、舌红、苔黄腻、脉弦滑数均为湿热壅滞所致。初诊以黄柏、苍术、薏苡仁、川牛膝、车前子清热利湿；赤芍、益母草、地龙、制乳香、制没药通络止痛。全方以清热利湿为主，兼以通络止痛。服药后病解。
2.验案2
李某，男，53岁。初诊2015年10月22日。
主诉：足趾疼痛反复发作16年。
病史：患者于16年前出现足拇指疼痛。于国内某医院检查显示：血尿酸高，诊为“痛风”。服用多种西药，病情时有反复，为求中医药治疗，前来就诊。现足趾疼痛，伴腹部不适，腹胀，得失气而舒，腹部超声异常。舌体胖，舌质暗滞，苔薄白而滑，脉沉弦小滑。
中医诊断：痛风。
辨证：肝胃不和，脾虚湿盛。
治法：疏肝和胃，理脾祛湿。
处方：柴胡12g，白芍10g，炒苍术10g，陈皮10g，炒枳壳12g，泽兰12g，土茯苓15g，萆薢15g，醋香附10g，益母草15g，甘草4g，生姜2片。
7剂，水煎服，每日一剂。
二诊：服用上方后诸症改善，疼痛消失。患者坚持服用上方，病情平稳疼痛未作。后因故外出未服，又出现足趾疼痛，伴胃脘不适，腹胀。舌暗红，苔白腻，脉沉弦。治以健脾祛湿清热。
处方：炒苍术10g，川厚朴8g，姜半夏9g，云苓15g，土茯苓20g，黄柏10g，络石滕15g，萆薢15g，炒谷芽、炒麦芽各15g，鸡内金10g，炒枳实15g，益母草（坤草）12g。
按语
从蓝老调治此验案脉证可以看出，其病因病机是肝气郁结，横逆克土，脾胃不和，湿瘀互结。其病机的关键是肝郁脾虚，湿瘀互结，脉络痹阻，不通则痛。治宜疏肝理脾，活血利湿，通经活络，宣痹止痛。故蓝老首先选用了《景岳全书》中的柴胡疏肝散以疏肝行气，活血止痛。方中柴胡、陈皮、枳壳疏肝行气，理中和胃均为主药：白芍、香附、川芎、郁金和血通络，濡筋止痛，辅助主药更好地疏肝解郁；甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏疏肝行气，活血止痛之功。肝郁得解，脾健胃和，湿去瘀除，诸症渐愈。由于病机中存在湿遏血瘀，脉络痹阻，故在用柴胡疏肝散疏肝行气、和血止痛的同时，蓝老在方中又配伍了益母草、泽兰、萆薢这三味药物。益母草，味辛、苦，性寒，归肝、脾经，辛开苦降，专入血分，能行瘀血、散恶血、生新血，行血而不伤新血，养血而不留瘀滞；且以滑利善长，能清血热、解热毒、利水道、消水肿，在方中能活血祛瘀，利水解毒。萆薢，味苦，性平，归肝、胃经，质轻气清，善泄阳明之湿而固下焦坚水脏，宣通百脉以分清别浊，渗湿热；且气薄味苦，善走气分，能祛风除湿、舒筋活络、补肾强骨；入肝搜风，故能理风筋之病；入胃祛湿，故能理浊之病。泽兰味苦、辛，性微温，归肝、脾经，活血化瘀，行水消肿。如此配伍，湿去瘀除，经畅络通，其症自然渐愈。肝郁脾虚，湿浊内生，湿困脾土，则土壅木郁，可使肝郁更重，故病程缠绵难愈。且湿蕴化热则湿遏热伏，湿浊化毒，壅滞脉络，闭阻气机。治宜清热解毒，燥湿健脾。故蓝老在方中又配伍了土茯苓、炒苍术、川厚朴这三味药物。土茯苓，味甘淡，性平，归肝、胃经，本品气薄，能清血毒，剔毒邪，除痈肿；且能祛风胜湿。炒苍术味辛、苦，性温，归脾、胃经，辛香燥烈，走而不守，能开肌腠以发汗，健脾胃以燥湿，陈秽浊以悦脾，解湿郁以快气；且气味雄厚，功彻上下，能燥三焦之湿，搜肌腠之风。在方中能燥湿健脾，祛风胜湿。川厚朴，味苦、辛，性温，归脾、胃经，本品芬芳馥郁，性温而燥，可行脾胃气分之滞，化中焦郁滞之湿，具行气消胀、醒脾化湿之功；且能温中止痛，善散胸中一切阴凝之气，理中泻满，行气止痛。薏苡仁健脾渗湿，宣痹通络。如此配伍，则湿去热清，浊消毒泻，气顺腑通，脉络畅利，诸症自愈。肝郁克土，脾胃不和，健运失司，升降失常，则生湿滞气，湿瘀交阻，气机壅滞，脾胃升降枢纽失常，诸症丛生。蓝老深谙此道，故在方中用柴胡升其脾之清阳，使清阳周流，水精布散，用炒枳壳降其胃中之浊阴，使浊阴下泻，糟粕外达。如此则升降相宜，气机畅达，湿热瘀毒之邪可去。而肝气郁结，郁而化火，或湿热内蕴，积热化火，均可使营阴被灼，筋脉失濡，致筋脉拘急而痛。故蓝老在方中用白芍、甘草相伍，取芍药甘草汤义酸甘化阴，以养阴生津，和里缓急。营阴得复，筋脉得濡，其症自愈。综上所述，可以看出。蓝老调治此验案辨证详明，立法严谨，配伍有度，用药缜密。全方肝胃同治，气血双调。清热与解毒并进，祛湿与化瘀同施。且升降相宜，酸甘相合，故疗效卓著。如此缠绵长达16年之沉疴顽疾，竟收奇功，其妙手回春之术，足资借鉴。
三、类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性免疫病。本病以女性多发，可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。本病是以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症，血管翳形成，并出现关节软骨和骨的破坏，最终导致关机畸形和功能丧失。它具有复发性、难治性、致残性等特点，属于中医“痹证”“历节”“顽痹”“尪痹”范畴。
［辨病辨证要点］
类风湿关节炎诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。通过检测类风湿因子、血尿常规、C-反应蛋白，结合影像学检查，尽最大可能给患者早期明确诊断。类风湿关节炎是由于先天不足，正气虚弱，风寒湿热之邪趁虚侵犯机体，流注于经络关节，导致经络气血瘀阻。
1.首辨病性寒热
蓝老认为本病病程长久，病情复杂，但首辨病性寒热非常重要。绝大多数类风湿关节炎表现为热证，急性发作可见关节红肿疼痛，不可触压，屈伸不利，晨起僵硬，发热有汗，心烦口渴，小便黄赤，舌苔黄，脉数；长期反复发作肝肾两虚，可见关节轻度红肿疼痛或不痛，拘挛不利，骨节僵硬，明显畸形，活动受限，同时伴有头晕目眩，心烦，手足心热，或畏寒，小便清长，腰膝酸软，舌苔薄白，脉细数或沉弱。寒证表现为关节剧痛，不可屈伸，甚至强直拘紧，遇寒加重，得热缓解，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。寒证郁久往往化热。本病初期辨别寒热病性较易，病情反复发作，寒郁化热、寒热错杂，寒热之象已不明显，或只有疼痛而无寒热表现。此时关节损伤严重，痰瘀阻滞，气血运行不畅，局部代谢能力下降，阳气衰微，可能出现虽是热证却遇寒痛甚现象，更应细心辨之。应遵循“无寒即是热”的原则，如无明显拘挛冷痛、遇寒湿加重者，均宜按热证处之。
2.辨虚实主次
类风湿关节炎初起多为风寒湿之邪趁虚入侵人体，阻闭经络气血，以邪实为主。如反复发作，或渐进发展，由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实。病久入深，气血亏耗，肾督阳气虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。久痹留邪伤正，虽曰由实致虚，但纯虚无邪者罕见，多为本虚标实。本虚为肾督阳气亏虚，标实为风寒湿邪和痰浊瘀血。
3.辨患者体质
患者个体体质强弱在发病上往往占有决定性地位。阳虚体质的患者，多呈虚胖体型，面色
白或黄晦，多有恶风，神疲乏力，大便溏薄或次数增多，舌胖大，质淡，脉细，临证所见多为寒痹证。阴血不足之体，多呈瘦削体型，面黄颧赤，潮热盗汗，失眠多梦，大便常干结，舌瘦，质红，脉细数，临证所见多为热痹证。
4.识痰瘀特征
在类风湿关节炎的病变过程中，由于经脉气血长期不得通畅，在病因作用下，往往产生瘀血和痰浊。痰留关节，瘀阻络脉，更加重了痹阻，使气血失荣，而见疼痛、麻木、肿胀、甚至关节肿大变形，僵硬不利，活动障碍，皮下结节，肌肤甲错，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩或细滑等痰瘀痹阻的证候。
［证治用药心得］
蓝老对本病的治疗一是祛除病因，二是缓解症状。毒邪首犯，一般起病急、进展快、病情重，关节肿胀疼痛不可触及，肢体困重。治宜清热解毒，祛风胜湿通络。病程日久，痰湿滞着于局部经络关节，痰瘀互结，阻滞气血运行，临证当据病性寒热分而治之，以通络开痹、活血化瘀为基本治则。其证治体会如下。
1.藤类散邪，疏络通滞
藤类缠绕蔓延，轻盈灵动，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，根据取类比象原则，藤类药物有理气活血、疏经通络、祛风止痛之功效，善于通利关节而达四肢。如：祛风通络用络石藤、丝瓜络；清热通络用忍冬藤、桑枝；补虚和血通络用鸡血藤等。
2.虫类搜剔，祛痰活血
类风湿关节炎以疼痛为特征，或程度剧烈，或持久顽固，皆为风寒湿热痰瘀之邪留伏关节所致。关节长久肿痛，寒湿瘀血俱凝于经隧，蓝老主张搜剔经隧之瘀以止痛，而搜剔经隧之瘀非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类奏其功。虫类能使浊去凝开，气通血和，经行络通，深伏之邪除，困滞之正复。虫蚁搜风剔络，治痹邪深入经隧，以逐邪外出，取效最捷。如风湿热痹证选用地龙、露蜂房、僵蚕、蚕沙以清热通络祛风；风寒湿痹证选全蝎、蜈蚣、乌梢蛇以蠲痹通络止痛；瘀血阻络痹证则选土鳖虫（土元）、穿山甲等以破血化瘀等。同时，蓝老认识到：本类药物毒副作用较大，必须时刻注意患者体质及脏腑功能情况。体质素弱、妇女月经过多者尤当慎用，且虫类药物有耗血动血之弊，须谨防吐血、便血、尿血等。
3.辨位用药，引经为治
根据痹痛出现之部位，循经辨证，指导用药，使药达病所，专药专攻，可明显提高本病的治疗效果。如痛在上肢，加片姜黄、葛根、桑枝；痛在下肢，加牛膝、防己、木瓜、独活等；颈椎关节疼痛，转动不灵时，重用葛根、白芍；腰痛加杜仲、续断、狗脊、菟丝子、山茱萸等；临床验之，屡用屡效。
［验案］
1.验案1
王某，男，55岁。初诊2015年8月21日。
主诉：反复四肢关节疼痛2年。
病史：患者2年前在无明显诱因下出现双腕、膝、踝关节肿痛灼热，伴晨僵，口干口苦，大便干结，小便黄。舌红，苔白黄干裂，脉滑数。辅助检查：类风湿因子（RF）234IU/L，红细胞沉降率（ESR）34mm/h，C-反应蛋白（CRP）2.44mg/L。X片示：关节间隙变窄，骨质疏松，周围软组织肿胀。
中医诊断：痹证。
辨证：湿热内蕴，气血痹阻。
治法：清热利湿，宣通经络。
处方：加减木防己汤、穿青海甲汤等化裁。
生石膏30g、木防己15g、桂枝15g、青风藤20g、海风藤20g、穿山龙20g、山甲珠15g、羌活10g、桑枝25g、地龙20g、忍冬藤30g、木瓜15g、秦艽15g、生甘草10g、当归20g、川芎15g、制草乌5g、制川乌5g、乳香5g、没药5g。
7付，日1付，水煎服。
二诊：患者四肢关节疼痛明显减轻，各关节肿胀灼热亦有好转，肢体活动改善。仍有晨僵，持续约1h，且服药后大便稀，日3～4次。舌暗红苔干裂，脉滑。原方既效，守方去生石膏，加生黄芪，处方如下。
生黄芪20g、木防己15g、桂枝15g、青风藤20g、海风藤20g、穿山龙20g、山甲珠15g、羌活10g、桑枝25g、地龙20g、忍冬藤30g、木瓜15g、秦艽15g、生甘草10g、当归20g、川芎15g、制草乌5g、制川乌5g、乳香5g、没药5g。
14付，日1付，水煎服。
三诊：诸证继续改善，关节疼痛轻微，肘、腕、膝、踝关节活动幅度加大，腹泻消失，舌暗红，苔白腻，脉滑。方守二诊方不变。
21付，日1付，水煎服。
按语
本案患者湿热交阻，流注经络，攻注骨节，着于筋脉，则见双腕、膝、踝等关节肿痛灼热；湿热内盛，气血津液瘀阻于四肢关节而不流通，筋骨失于濡养，而见晨僵显著；肝火偏盛，热炽伤津，则口干口苦；故而蓝教授以加减木防己汤、穿青海甲汤等加味，清利湿热，祛风通络，宣通痹阻。配以制川乌、制草乌，温经散寒定痛；乳香、没药相伍，活血消肿止痛效佳，盖气血凝滞经络，非大剂辛温活血不见其功，蓝教授寒热并用，相得益彰，故而患者服药7付后，关节灼热疼痛即见好转。但患者腹泻明显，盖药过寒凉所致，故二诊时去生石膏30g，加生黄芪20g。三诊时腹泻消失，各关节肿胀疼痛继续改善。
2.验案2
刘某，女，41岁，初诊2015年9月1日。
主诉：四肢关节游走性疼痛8年，加重3天。
病史：患者为冷饮售货员，受寒起病，反复双手指、双肩、双膝、足趾关节冷痛，服西药不能控制，停药则病情加重。3天前因感受风寒，四肢大小关节肿胀冷痛，其痛彻骨，其冷如铁，稍遇冷水则加重，得温热则痛减，左侧上下肢体均弯曲不能伸，不能行走。现右足跖趾关节疼痛肿胀尤甚，双手浮肿，晨僵1h以上，全身冷感。纳可，寐欠安，大便溏，每天2～3次，小便可。舌苔白，脉细弦。血常规：白细胞计数3.7×109/L。风湿全套：类风湿因子44.45IU/mL，抗核抗体（+）。
中医诊断：痹证。
辨证：寒湿痹阻。
治法：祛湿散寒通络。
处方：乌头汤合三附子汤加味。
黄芪30g、白芍10g、炙甘草10g、桂枝10g、白术10g、制附子10g（先煎）、防风10g、安痛藤10g、雪莲花6g、制川乌6g、麻黄5g、全蝎5g。
7付，日1付，水煎服，蜂蜜1勺兑服。
二诊：服完7付，患者四肢关节疼痛减轻，右肘关节已能伸，关节肿胀及关节内冷感消失，晨僵时间缩短至0.5h左右，大便每天2次，已成形。舌红、苔薄白，脉细涩。上方加威灵仙10g，处方如下。
黄芪30g、白芍10g、炙甘草10g、桂枝10g、白术10g、制附子10g（先煎）、防风10g、安痛藤10g、雪莲花6g、制川乌6g、麻黄5g、全蝎5g、威灵仙10g。
14付，日1付，水煎服，蜂蜜1勺兑服。
三诊：患者再度感寒，又复右肘关节冷痛，右足跟稍疼痛，活动后明显，大便溏，舌苔白，脉细涩。复查：WBC 4.2×109/L，ESR 31mm/1h，RF 62.59IU/mL。抗链球菌溶血素“O”（ASO）315IU/mL。拟用阳和汤加味温阳补血、散寒通滞继续治疗，处方如下。
熟地黄15g、麻黄10g、鹿角胶10g、芥子10g（炒）、甘草10g、制附子10g（先煎）、姜黄10g、羌活10g、骨碎补10g、雪莲花10g、肉桂3g、炮姜炭5g。
14付，日1付，水煎服。
按语
乌头汤主治寒湿痹证，症见关节剧痛、不可屈伸、畏寒喜热、舌苔薄白、脉沉弦。该方乌头大辛大热，驱寒逐湿止痛为君药；麻黄辛温，通阳行痹为臣药；白芍、甘草、蜂蜜酸甘养阴，缓急止痛，又能降低乌头峻猛之性；黄芪益气固表，且防麻黄发散太过，共为使佐药。加桂枝、附子、白术，即有三附子汤（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤）之意；加防风又有玉屏风散之义，用全蝎通络止痛。蓝老常在辨证论治的基础上加用1～2味虫类药治疗顽痹，多收佳效。全方有发有收，有刚有柔，攻补相宜，制方严谨，共奏发汗散寒、驱风祛湿、温经止痛之效。患者服后，诸症显著好转。调理月余，患者再度感寒，故再从寒湿论治。因其病程较长，湿郁日久多变生痰浊，改用阳和汤温化寒痰，散寒通滞，其效立显。
四、肥胖症
现代社会中，肥胖已经越来越引起社会的关注。当体内脂肪堆积过多和/或同时分布异常，则导致超重甚至肥胖。体质指数［BMI=体重（kg）/身高（m2）］是反映人体胖瘦程度的重要指标之一。依据WHO制定的BMI（body mass index）亚太标准，BMI≥23kg/m2为超重，BMI≥25kg/m2为肥胖。此外尚有内脏脂肪型肥胖或称隐性肥胖，多见于通过CT等检查，发现内脏脂肪较多而体型较瘦者。
［历代中医对肥胖症的认识］
中医认为肥胖多属本虚标实之证，非一脏一腑之因。其病机多为饮食不节、痰湿、瘀血、气滞、气虚、阳虚等因素虚实夹杂而致机体气血阴阳的紊乱，发为肥胖。
1.饮食不节
早在《灵枢·逆顺肥瘦》中即指出：“肥人……其为人也，贪于取与。”《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘而多肥也”。由于“脾主身之肌肉”（《素问·痿论》），脾胃为气血生化之源，运化水谷精微滋养全身肌肉，使肌体发达丰满。因此李东垣认为肥人多责之于实，“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺则能食而肥；脾胃俱虚则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥则四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”（《脾胃论》）。
2.痰湿壅滞
痰湿壅滞是肥胖的成因之一，痰湿证亦是肥胖人既病之后的主要证候特征。《素问·通评虚实论》认为：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”“肥人多是湿痰”（《丹溪心法》）。这是由于过食甘美脂酪之人，膏粱厚味超过脾胃的消化运输能力，则聚而为痰湿，壅塞于组织和皮下，则渐趋肥胖。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，以及“病痰饮者，当以温药和之”的治疗之法，为后世探讨肥胖与痰饮病的关系提供了线索，开阔了后世用温药法治疗因痰浊膏脂内聚所致肥胖的思路。
3.血瘀不畅
《内经》中多篇提及肥胖可因血瘀不畅而致。如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“此肥人也，广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。虞抟云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊（瘀）。”张景岳亦云：“津液者血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露，若血浊气涩，则凝聚而为痰。”可见历代医家多认为血瘀不畅是导致肥胖的重要因素。现代血液流变学及甲皱微循环观察，则佐证了肥胖人痰中夹瘀、痰可致瘀的观点。血流变结果提示痰湿体质者有全血黏度、血细胞比容、血沉、血小板聚集功能、纤维蛋白原增加及红细胞电泳减慢等表现，反映了其血液处于“黏、浓、聚、凝”的高黏状态。指出了肥胖人具有“痰湿内盛，血浊为瘀”的双重病理倾向。且既病之后，又多表现为痰瘀相挟的证候。故而对肥胖人用药时，化瘀利湿与活血化瘀相结合为历代医家所重视。
4.气滞津停
气能载津，气行则津行，气滞则津停。肝主调畅气机，故沈金鳖云：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”若七情刺激，首先影响肝胆之生发疏泄功能，而致气机升降失调，气血功能紊乱。肝胆疏泄不及或太过，则上侮肺金，中犯脾胃，下竭肾阴，而致脂质沉积，痰浊水湿互聚内停，走于腠理、皮毛、半表半里、筋膜、四肢、肠膜而致肥胖发生。张景岳有云：“肥人多湿多滞，故气道多有不利。”刘河间亦云：“（肥人）腠理致密而多郁滞，气血难以通利。”故临证常配伍理气之药，为其“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”
5.气虚挟痰
《杂病源流犀烛》曰：“肥盛之人”实为“肥盛气衰”。张介宾对此释曰：“何以肥人反多气虚？盖人之形体，骨为君也，肉为臣也。肥人者，柔胜于刚，阴胜于阳者也，且肉以血成，总皆阴类，故肥人多有气虚之证。”若肾气虚衰，损及脾阳，脾失运化，则水湿停聚，聚于肌肤而体形肥胖。临证亦有众多医家注重益气药的使用。如万全在治疗“数月而经一行”时指出：“肥人，责其多痰兼气血虚，用六君子加苍莎导痰丸主之。”朱丹溪治疗“肥白人眩晕”时用“四君子汤，倍蜜炙黄芪加半夏、橘红。”从临床治疗方药佐证肥胖之人有因气虚挟痰，即虞抟所云：“肥人大概是气虚挟痰。”
6.脾肾阳虚
《仁斋直指方论》曰：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”。《医门棒喝》则指出：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质。”乃因肥人阳气不足，阴寒内生，气不化水，水湿内停，而致津液停留积聚，逐渐蕴结成痰湿。冯氏撰文指出肥胖之因，总由脾肾阳虚之故，使水湿着而成痰；又脾虚时营卫之气不足，痰浊易与风邪相挟，结聚于皮肉腠理之间，渐成肥胖。临证配伍温阳之药，可提高某些肥胖体型患者的疗效。
［证治用药心得］
基于对肥胖症病因病机的认识，蓝老师认为本病是以本虚标实为特点，而标实之中虽然广泛涉及痰、湿、血、瘀诸多方面，但以痰湿为其标证，并且贯穿疾病的始终。治疗抓住治痰之关键可收擒贼先擒王之功。痰之本在肾，肾精不足，肾的生理功能失常，使得各脏腑功能低下，而致脾的运化失施，终致痰瘀蓄积体内而成肥胖。因此，无论肥胖症的防治，亦或肥胖症相关病的防治都应重视从肾论治。其证治体会如下。
1.补肾以助阳化气，温化痰湿
肾乃脏腑阴阳之根，生命之源，只有肾精充沛，肾自身气化功能正常，才不失其主水液之功能。肾阳为一身阳气之根本，肾阳温煦作用正常，则脾运化水湿，肺通调水道，肝疏泄水液，三焦司水道之决渎，以及膀胱之开合，才能各守其职，协调一致，维持人体水液代谢平衡。肾阳不足，痰湿内聚，则表现为肥胖虚浮，腰膝酸软，甚则畏寒肢冷。治宜补益肾阳，培补元气以助气化。遵循“病痰饮者，当以温药和之”的理论，蓝老师临证常选用熟地黄、山茱萸、茯苓、山药等，温补肾阳，以助先天之本，一旦肾气充足，人体运化及气化功能恢复正常，则水湿、痰、瘀等浊物得化，则大盛之形体始消。
2.健脾以助运益气，除湿化痰
脾乃运化水湿之阴土而喜燥恶湿，肥胖症乃水湿、痰、瘀停留体内，常先困脾，使脾阳不振，运化无权，日久水湿、痰、瘀便愈积愈多，充实于机体，表现为形体肥胖、头身困重、疲乏无力、少气懒言、胸部痞满、腹大腹满、舌苔白腻、脉沉缓等。治疗当以健脾益气助运治其本，甘淡渗湿化痰治其标，可选用胃苓汤加减。胃苓汤出自《丹溪心法》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓组成。苍术、厚朴、陈皮理气宽胸除湿，桂枝温阳以助化气，白术健脾益气，泽泻、茯苓、猪苓淡渗利湿以化痰。甘草和中调药；生姜调和脾胃。蓝老师临床常加党参、黄芪健脾益气，加砂仁醒脾和胃、行气化滞。全方重在除湿化痰，健脾益气，气足则能温煦和推动水液运行，使肥胖渐消。
3.运脾温肾，痰湿得运
“肾为先天之本”“脾为后天之本”。二者在生理上相互资助，相互促进，在病理上相互影响，互为因果。若脾不运化，精微不足，则肾精乏源，或肾气不足不能温煦脾阳，脾失运化则后天之精不足，久则脾肾两虚，表现为肥胖虚浮、疲乏无力、面色白、少气懒言、腰膝酸软、畏寒肢冷、腹大腹满、脉沉缓无力等。治疗应运脾温肾，脾肾双补，以使阳气得升，浊气得降，水湿得运。常选用党参、柴胡、白术、升麻等健脾益气升阳，熟地黄、山茱萸、茯苓、山药等温补肾阳。脾健则化生有源，肾中精气充盈，五脏六腑才能得到温煦和推动，水湿则化，痰瘀则消，肥胖则自消。
［验案］
昔某某，女，36岁，初诊2014年8月25日。
主诉：形体肥胖10余年。
病史：患者肥胖已10余年，结婚之后开始逐渐发胖，生孩子后体重增加较快，最近1年来更为显著。身高163cm，体重90kg。诊见头晕头重及胀痛、胸闷、咳嗽痰多而黏稠、恶心。近20天来，饮食入口即恶心，甚则呕吐，呕吐物多为清稀痰涎，头不可转动，动则房屋如倾，亦不能坐立，闭目静卧诸症稍缓解。畏光，嗜睡，喉中痰鸣，白带量多、黏稠、有腥臭味，大便先干后溏泄，每日2～3行。舌质淡、胖大、边有齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。
中医诊断：肥胖症。
辨证：痰湿中阻，风痰上扰，脾胃不和。
治法：健脾燥湿，祛痰化浊。
处方：二陈汤合半夏白术天麻汤加味。
半夏、天麻、石菖蒲各15g，党参、白术、茯苓、陈皮、厚朴各12g，赭石、生龙骨、生牡蛎各30g，枳实、芍药、夏枯草各10g，生姜8g，甘草6g。
药进1付后，6h内眩晕减去一大半，可坐起。原方续进5剂后，可起床行走、站立。
二诊：眩晕、呕吐已止，余症已除，形体仍肥胖，于上方去石菖蒲、夏枯草、赭石、生龙骨、生牡蛎，加猪苓、大腹皮，要求患者合理饮食，加强运动。处方如下。
半夏、天麻各15g，党参、白术、茯苓、陈皮、厚朴各12g，枳实、芍药各10g，猪苓、大腹皮各10g，生姜8g，甘草6g。
12付，日1付，水煎服。
三诊：大便通畅、稍稀，小便量多，体重已减12kg。予服用健脾丸、槟榔四消丸、藿香正气丸3个月后复诊，体重已减至73kg，诸症悉除。
按语
本例患者平素饮食不节，肥甘之品食之太过，损伤脾胃，运化失职，水湿内停，化为痰浊，阻于肌膝，而成肥胖。故以燥湿祛痰、渗湿于下为治疗原则，方中半夏辛温性燥，善燥湿化痰，且又和胃降逆；陈皮、厚朴理气行滞，燥湿化痰，相辅相成，增强燥湿化痰之力，体现治痰先理气，气顺痰自消之意；天麻平肝息风，而止头眩，为治风痰眩晕头痛之要药。李东垣在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”以白术、茯苓，健脾祛湿，治生痰之源。甘草和中调药；生姜调和脾胃，生姜兼制半夏之毒，随症加减，而收佳效。二诊，患者眩晕、呕吐已止，余症已除，则去石菖蒲、夏枯草、赭石、生龙骨、生牡蛎，加猪苓、大腹皮增强祛湿效果，水湿得化，痰瘀得消，则肥胖自消。三诊，患者大便稍稀，小便量多，予健脾丸、槟榔四消丸、藿香正气丸健脾止泻。脾气顺则一身津液亦随气而顺矣。
五、高脂血症
高脂血症是临床常见病，是引起动脉硬化从而继发高血压、冠心病、脑卒中等严重心血管疾病的基础病变，属中医脾虚痰湿、瘀血证的范畴。近年来，中医药在治疗高脂血症的研究方面取得了较大进展，中医调脂方药众多，且毒副作用小，在治疗上具有明显的优势和特色。但是，由于中医没有高脂血症之病名，其主要病情散见于痰饮（浊）、肥人、胸痹、中风、眩晕、心悸等病证之中，因此高脂血症在临床分型繁杂，缺乏统一标准，其临床疗效评价上难以规范。
［辨病辨证要点］
高脂血症是现代医学病名，是指空腹血浆或血清中一种或多种脂质成分超过正常高限或脂质成分比例失调的状态，是常见而多发的代谢与内分泌疾病之一，又称血脂过高、高脂蛋白血症。病位虽在血脉，但属全身性疾病，其本质当属于本虚标实。本虚主要是指心、肝、脾、肾脏虚损；标实主要是痰浊和瘀血。中医的痰浊和瘀血与现代医学的高脂血症虽名不相同，但在临床表现、病理改变及辨证治疗中却密切相关。其辨证要点如下。
1.饮食不节、过逸少劳、情志失调为其外因
肥甘厚味太过，首先伤脾胃，因肥能生热，甘能壅中，肥性滞，甘性缓，肥甘可滞碍胃肠，影响脾胃升降，壅滞中焦，使中阳不运而生湿，湿又生痰化热，形成湿热和瘀血之患。肥甘厚味可助阳生气生阴，生阴者，转化为脂液，浸淫脉道，而血脉不利，堵塞气之运行，血失气煦，气结血瘀，痰浊阻滞脉道，血中脂质增高，进而阻遏经气运行而致心脉不畅。嗜酒无度则戕伐脾胃气阴而致脾胃气虚，运化失职。过逸少劳会使气血运行不畅，同样可致脾虚，继而引发高脂血症，忧思伤脾，脾虚运化失司，气机不畅导致气结，津液不得输布，聚而成痰。郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰。由于肝气通于心气，肝气滞则心气乏。情志过极可产生心和血方面的病变，而心神对精、气、血、津液起着主导作用，过激的情志影响了心神，也必然影响精、气、血、津液的正常化生和运行，导致营养物质代谢障碍，痰饮、瘀血等病理产物生成。
2.肾精亏虚、脾失健运、肝失疏泄、心阳虚衰为其内因
肾为先天之本，禀赋不足，后天失养，久病耗损和年老体衰均可导致肾精亏虚，肾阳衰微。肾阳虚衰不能温煦脾阳，则津液内停，清阳不升，浊阴不降，清从浊化，津液内停为痰为饮。若房事不节，暗耗肾精，或热入下焦，津液被劫，或他脏阴伤，途穷归肾，皆可形成肾阴亏损，阴虚火旺，津液受灼而致血瘀。肝主疏泄，气行则津液行，气滞则水湿滞，肝失疏泄，气机的运行失常，脏腑功能受害，必然出现精、血、津液的一系列变化，精、血、津液的病理改变又使气机的运行更加难以恢复正常，气机不利，气滞则血瘀，则水停；津液与血液运行失常，留而为痰为瘀。肝失疏泄，横逆犯脾，肝脾失调导致阴阳气血失和，痰浊丛生，久则痰瘀互阻，阻滞血脉而发病。心阳痹阻是指气血津液痹阻胞络的病理改变，久病体虚，心气不足或心阳虚衰，不能温运血脉，即可以引起心脉不通，瘀血阻滞。七情所伤导致气机郁结，气滞血瘀，或因痰浊内阻脉络，皆可造成心脉痹阻。心主胞脉，若气化不足，既不能充分转化水谷精微为阴精、阳气，也不能充分化气行水，脂液积于脉管，管壁变厚，管腔变窄，妨碍精、血、津液的正常流通，即可产生疼痛。
3.湿浊、痰凝、瘀血为主要病理产物
高脂血症导致人体脏腑功能失调，致病因素并不是血脂本身，而是由异常血脂引发的病理产物——湿浊、痰凝、瘀血所为。湿浊、痰凝、瘀血皆为阴邪。湿浊为高脂血症的早期病理产物；痰凝为其中期病理产物；瘀血为后期病理产物。由于湿浊、痰凝、瘀血三大病理产物是随着疾病的衍变而逐渐产生的，因此，后一时期的病理产物必然包含前一时期的病理产物。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”若因各种原因使脾不能运化、输布津液，水湿停滞、聚而生痰，痰湿留滞于血脉，而致高脂血症。“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”由于脾阳不足，脾失健运，水谷精微化生异常，饮食中的糟粕、杂质混入营血，或某一成分严重过量，是谓“浊”；精微物质化生不足，津液相对过剩，是谓“湿”；湿与浊相合则谓之“湿浊”。《景岳全书·湿证》载：“饮食血气之病，湿由内而生者也。”更是对高脂血症早期“内湿”作为病理产物的精辟概括。高脂血症“湿浊”进入营血，循行经脉，流走全身，日久则可形成“痰凝”。“痰因湿而生者，病在脾。”“湿浊”转化为“痰凝”，一为得阳煎熬成痰，一为脉道闭塞聚而成痰。高脂血症产生瘀血的根本原因，首先，是痰凝阻脉，气滞血瘀；其次，是久病后脏腑衰弱，功能失调，血行不畅，凝滞而成瘀，亦即叶天士“久病入络”之所指。瘀血一旦形成，病变进一步加重，胸痹心痛、中风、偏枯等病症则难以避免。综上所述，高脂血症的病因病机可以概括为：在脏腑之气虚衰的基础上，饮食不节、嗜食肥甘、好坐好静、七情劳伤等形成正虚邪实证，并以正虚为本，痰瘀为标，属于本虚标实之证，所谓标实之邪即为痰浊、血瘀。水湿、痰浊或痰瘀交结等病理产物壅塞脉道，因此，痰浊凝聚注入血脉是高脂血症的病机关键；脾虚失运、肾精亏虚、肝失疏泄、心阳虚衰是导致痰瘀形成高脂血症的内在原因；嗜食肥甘、过逸少劳、情志失调是化生痰浊，促成高脂血症的外因条件。痰瘀互结，沉积血府，脉道失柔是高脂血症发展为心、脑血管疾患和机体衰老的必然转归，因此，高脂血症的发生，病性不外乎阴阳虚实；病位在于心、肝、肾、脾；病邪责之于痰瘀，三者综合分析才能更全面、更准确。
［证治用药心得］
基于对高脂血症病因病机的认识，蓝老师认为，高脂血症为本虚标实之证，本虚与标实不能截然分开，然临症有偏于本虚和偏于标实之别。其证治体会如下。
1.论本虚偏重者的治法方药
本虚偏重者，多表现为神疲乏力、动则汗出、易感风寒、头昏困重、失眠多梦、或视物模糊、或心悸健忘、或手指麻木、大便稀薄、一日数行、舌淡苔薄白或薄腻、脉细或细滑等，体检则见血脂升高。肺、脾、肾虚，终致膏脂内积、日久不化、变生痰浊。上焦肺虚、中焦脾虚、下焦肾虚，三焦皆虚，治从中焦；肺脾肾虚，重在健脾。其一，从五行相生关系而言，脾土乃肺金之母，土生金，培脾土可生肺金；其二，就先天与后天的关系而论，肾为先天之本，脾为后天之本、气血生化之源，补后天可以养先天，补脾即可以养肾；其三，脾为中土，坐居中央，执中央以运四旁，治脾即是治肺与肾。正如李东垣《脾胃论》所云：“善治斯疾者，惟在调和脾胃”。亦如吴昆《医方考》所谓：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。”故本虚偏重之证，重在健脾益气，兼补肾益精、活血降脂。临床运用参苓白术散加减治疗，常用药物有生晒参、黄芪、白术、茯苓、扁豆、陈皮、莲子心、山药、砂仁、薏苡仁、桔梗、大枣、荷叶、泽泻、制何首乌、鸡血藤、炙甘草等，酌加川芎、三七粉、生山楂、丹参等以活血降脂。脾肺气虚偏重者，重用人参、白术、黄芪、茯苓；肝肾亏虚明显者加枸杞子、女贞子、怀牛膝；失眠多梦者加石菖蒲、酸枣仁、当归；视物模糊、手指麻木者加当归、川芎、白芍、鸡血藤等。
2.论标实偏重者的治法方药
标实明显者，多表现为形体肥胖，喜食肥甘厚味，头身困重，或头昏重痛，或吐痰黏，口苦口黏，或见胸闷心悸，脘腹痞满，或见口渴不欲饮，肢麻沉重，大便不爽，小便或多或少，口唇发绀，舌质紫暗或隐紫或有瘀斑，舌苔白厚腻或微黄厚腻，脉多弦滑。生化检查血脂升高。蓝老师认为，高脂血症之血脂，其实质是痰湿或痰饮。标实之证，主要责之痰湿、瘀血，论痰湿瘀血，当知痰湿在先，瘀血在后，因痰湿阻滞脉道、血行不畅而形成瘀血，故痰湿为其主要矛盾。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”。高脂血症之标实偏重者，治疗重在温阳利水、化痰祛瘀，兼培补正气。其一，痰湿的形成是由肺、脾、肾三脏阳气虚衰，治节失职，运化不及，蒸腾无力，使水湿、膏脂停聚于血脉而形成，根据治病必求于本，必用温药以扶助阳气，且“温药”能振奋阳气、开发腠理、通行水道；其二，通阳不在温，但利其小便，用利水之法，可使阳气得通、痰湿有出路；其三，就高脂血症而言，虽痰湿化则血自通，但已成之瘀血亦不可忽视，故用活血化瘀之法以化已成之瘀血，使血脉得通、血脂得降。临床运用五苓散加味治疗，常用药物有桂枝、白术、泽泻、猪苓、茯苓、法半夏、枳实、厚朴、陈皮、砂仁、薏苡仁、川芎、三七粉、生山楂、丹参、赤芍、大枣、甘草等，酌情使用生晒参、黄芪等物以培补正气。舌苔厚腻者用法半夏、陈皮、广藿香等；脘腹胀满者用枳实、厚朴等；血瘀者用川芎、赤芍、三七粉、丹参等。
［验案］
胡某，男，43岁，工程师，初诊：2014年10月10日。
主诉：检查发现高脂血症1年。
病史：患者于一年前体检发现总胆固醇（TC）13.09mmol/L，三酰甘油（甘油三酯）（TG）8.12mmol/L，西医诊断为高脂血症。就诊时症见：头昏嗜睡，神疲乏力，记忆力减退，平素易感冒，纳食不香，大便稀溏，一日数行，渴不欲饮，口唇轻度发绀，舌淡暗苔白厚腻，脉细滑。
中医诊断：痰饮。
辨证：肺脾肾虚，痰湿阻滞。
治法：健脾益气，化痰除湿。
处方：生晒参15g、白术30g、茯苓15g、陈皮15g、法半夏15g、砂仁15g、薏苡仁15g、藿香15g、桂枝15g、泽泻15g、猪苓15g、生山楂15g、制何首乌15g、荷叶10g、川芎15g、丹参15g、石菖蒲15g、蜜甘草10g。
6付，两日一付。嘱患者勿过食肥甘、逐渐戒烟、按时作息。
二诊：2014年10月25日。药后诸症好转，偶见头昏，大便次数减少，口唇仍见轻度青紫，舌淡暗，苔薄腻，脉沉。前方加枸杞子30g，菟丝子30g。处方：
生晒参15g、白术30g、枸杞子30g，菟丝子30g、茯苓15g、陈皮15g、法半夏15g、砂仁15g、薏苡仁15g、藿香15g、桂枝15g、泽泻15g、猪苓15g、生山楂15g、制何首乌15g、荷叶10g、川芎15g、丹参15g、石菖蒲15g、蜜甘草10g。
10付，日一付。
三诊：2014年11月28日。患者自诉神清气爽，精力充沛，诸症消失。大便成形，一日两次，口唇仍有轻微青紫，舌淡红，苔薄白，脉细。以参苓白术散原方加枸杞子30g、制何首乌15g、川芎15g、丹参15g、生山楂15g、荷叶10g、泽泻15g。再进18付。
四诊：2015年1月10日。诸症悉除，大便正常，一日一行，口唇红润，舌淡苔薄白。生化检查：TC 5.08mmol/L，TG 1.62mmol/L。继以参苓白术散原方加黄芪、枸杞子、制何首乌，其中生晒参、黄芪各100g，其余药物各60g，诸药为散，温开水冲服，每日20g；三七粉温开水冲服，每日3g以巩固疗效。
按语
本案初诊表现为典型的虚实夹杂，虚以肺脾气虚为主，肾虚不甚明显；实以痰湿为主，瘀血不甚明显。故以参苓白术散合五苓散加减以健脾益气、化痰祛湿，兼活血降脂。二诊效不更方，因脉沉故加枸杞子、菟丝子。三诊患者标实之症基本消除，故以参苓白术散原方健脾益气、培土生金，兼以枸杞子、制何首乌以补益肾精，川芎、丹参、生山楂、荷叶、泽泻以活血降脂。四诊诸症悉除，故以参苓白术散加味以巩固疗效。综观整个治疗过程，健脾益气、化痰祛瘀贯穿始终。
六、2型糖尿病
糖尿病是一组由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。2型糖尿病是由于胰岛B细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感所致。糖尿病是常见病、多发病，目前患病人数随着人民生活水平提高、人口老化、生活方式的改变及诊断技术提高而迅速增加，呈逐渐增长的流行趋势。糖尿病患者发生缺血性心、脑血管疾病、失明、肢端坏死等严重并发症的危险性均明显高于非糖尿病患者，糖尿病的主要并发症严重威胁着人类健康。根据本病的临床特点，中医常按“消渴”病辨证论治。
［中医对糖尿病病因病机浅识］
蓝老师认为，任何疾病的发生，都不外正与邪两个方面，正即正气虚，邪即邪气实，二者两合，其病乃成。
1.正虚致病
正虚方面，既有首发“三多一少”症状显著者，又有“三多一少”症状不显著或缺如者，并以后者居多，究其原因，乃由患者发病的始动因素，即病因、病根、病本所决定。从临床来看其病因主要分气虚、阴虚两种，因于气虚者，易于生湿生痰，多见体胖、乏力、懒动、苔腻、脉弱，“三多一少”症状不著，多于体格检查或患他病时发现；因于阴虚者，则易于化燥、伤津、生热，多见消瘦、乏力、舌红、苔少、脉细数，“三多一少”症状显著。由于禀赋不足，体质不同，气虚、阴虚是2型糖尿病发病的两个截然不同的根本原因，并以气虚多见，称之为“病因二元论”。2型糖尿病发生后，若不及时正确治疗，则逐渐进入2型糖尿病的第二个阶段，即气阴两虚阶段：因于气虚者，日久不愈，水谷津液不归正化，阴津无以化生，则由气虚导致阴虚；因于阴虚者，日久不愈，阴津不能化气，亦可导致气虚，二者均可形成气阴两虚之证。因为始发于气虚和始发于阴虚的2型糖尿病均可导致气阴两虚，所以临床所见气阴两虚证最多，且持续时间较长。此时可见2型糖尿病患者单个或多个脏腑、器官受累，并发症逐渐发生，增多。倘若病情进一步发展，则可进入2型糖尿病的第三阶段，即阴阳两虚证阶段：因气虚日久伤及阳气，阴虚日久阳气亦虚，总之归之于阴阳两虚，此时往往重要脏器功能衰竭，已到了2型糖尿病的危重阶段。
2.外感邪实致病
在邪实方面，导致2型糖尿病的病邪有外来的，但更多地见于内生。《灵枢·五变》曰：“余闻百疾之始期也，必生于风、雨、寒、暑，循毫毛而入腠理…或为消瘅”。《症因脉治》亦曰：“酒湿水饮之热积于其内，时行湿热之气蒸于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣。”可见外感六淫之邪均可导致2型糖尿病的发生。
3.内生诸邪致病
内生诸邪，如湿浊、痰饮、瘀血、燥热等均可导致糖尿病，内生湿邪是2型糖尿病发病的最主要因素。
（1）湿邪致病 《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”“津液在脾”即内湿生也。脾为土脏，主运化水湿，如嗜食肥甘辛热、思虑过度、肝气郁结、过逸、过劳、过服寒凉药物等均可伤脾，使脾失健运，水湿不化，津液停聚，不能“上输于肺”“灌溉四旁”，营养濡润周身，反而聚而为湿浊、痰饮，影响气血津液生化输布，使脏腑失养，阴阳失衡，发为消渴，导致2型糖尿病的发生。
（2）燥热致病 燥热致病者，古代医家研究颇多，如刘河间《三消论》中说：“如此三消者，其燥热一也”。《医学心悟·三消》曰：“三消之症，皆燥热结聚也。”古之医家之所以认为消渴多属火证，乃是囿于当时诊疗水平有限，不做体检，不能化验血糖，其所诊疗之消渴病患者，多是病情潜伏时间较长，发展至病情较重，“三多一少”症状明显者，故多辨证为燥热津伤。观今之2型糖尿病，若病情控制不佳，病程中也多可见到“三多一少”症状，特别是农村诊疗水平欠发达地区之2型糖尿病患者，初诊“三多一少”症状显著者也不在少数，说明燥热病邪确实存在于2型糖尿病的某个阶段，其或因于阴虚燥热，或因于湿邪化热生燥，或情志不畅，郁火生燥，或因于饮食煎炸炙煿之品伤阴化燥，或因劳欲过度，真阴耗伤生燥等，“燥胜则干”，导致2型糖尿病发生。
（3）瘀血致病 瘀血所致者，古代医家早有深刻认识，如《灵枢·五变》曰：“胸中蓄积，血气逆流，臗皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》曰：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽……为有瘀血。”《血证论》曰：“瘀血在里即口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”可以看出，瘀血诱发消渴，一以瘀久化热伤津，一以碍气行津，其口渴特点是口干而不欲饮，与2型糖尿病口干饮水不多特点是一致的。临床上，2型糖尿病及其并发症患者，常见舌质暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，或初起即有肢体手足麻木、刺痛，心胸憋闷、疼痛，或眼底血管瘤等血瘀见证；现代医学研究表明，糖尿病患者大多存在血脂升高、血液黏稠度增加，红细胞变形能力受损、血流缓慢，血液处于高黏滞状态；现代诸多医家从瘀血论治糖尿病多获良效。
（4）痰饮致病 痰饮致病，与湿邪基本一致，痰饮是脏腑功能减退，津液运化输布障碍，积聚而成，乃有形之邪，易阻碍气机，使气血运行不畅，脏腑机体失于濡润，而诱发2型糖尿病，这与2型糖尿病常见形体肥胖之痰湿体质及嗜食肥甘厚味，聚湿生痰密切相关。且痰饮多与瘀血互生并见，形成痰瘀互结之证，导致2型糖尿病并发症发生早、治疗难、致残致死率高。因此，现代诸多名家从痰和痰瘀互结论治2型糖尿病，并获得满意疗效。总之，2型糖尿病的发生发展是正虚与邪实相互作用的结果，气虚和阴虚是始动因素，为本；湿浊、燥热、痰饮、瘀血是诱发因素，为标，总属本虚标实之证。在2型糖尿病的初起阶段，以邪实为主，正虚为次；中期阶段，则正虚渐甚，邪实持续存在，而成正虚邪实并重；在后期阶段，则见正气衰败，邪气充斥，形成标本俱急之候，多见重要脏腑功能衰竭而危及生命。
［证治心得］
中医治病的精髓是治病求因，审因论治，三因制宜。2型糖尿病各个阶段的病因病机不同，正虚邪实主次有别，临床表现多样，故宜详加审查以治之，总的治疗原则是扶正祛邪、补虚泻实。初期邪实为主，以祛邪为主，兼顾扶正，使邪去而正不伤；中期正虚邪实并重，则扶正祛邪并用；后期正衰邪盛，不耐攻伐，则以扶正固脱为要，待正气渐复，再议祛邪。蓝老师根据大量的病例观察和经验总结，将2型糖尿病分为如下几型，分证施治，以期执简驭繁，便于临床应用。
1.痰湿证
症见形体肥胖、身体困倦、头胀肢沉、胸闷脘痞、纳呆、呕恶、大便溏滞、小便不多、口黏不渴或喝喜热饮、舌胖苔腻、脉濡缓或沉弦等。治以健脾化湿，理气化痰，方可选用二陈平胃散加减。蓝老师常用陈皮、半夏、苍术、白术、厚朴、太子参、茯苓、藿香、佩兰、生薏苡仁等；兼热者，加黄芩、黄连、黄柏；兼血瘀者，加生山楂、丹参；气虚明显者，加黄芪、山药。尽量避免应用熟地黄、山茱萸、玄参等肥腻收敛碍邪之品。
2.瘀血证
症见面色晦暗，唇口发暗，肌肤褐斑，胸闷胸痛，肢体麻木、疼痛，视物不清，渴饮不著或口干不欲饮，舌质紫暗、有瘀斑瘀点，脉细涩或沉弦。治以活血化瘀，通络降糖，方可选用血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、柴胡、赤芍、当归、川芎、桔梗、牛膝、生地黄、鬼箭羽、地龙、太子参等。兼气虚者加黄芪；兼阴虚者加玄参、枸杞子；兼阳虚者加桂枝、附子；兼痰浊者加苍术、石菖蒲、半夏、茯苓。
3.燥热证
症见烦渴多饮，多食易饥，小便频数，消瘦，乏力，大便干结，舌质干红，苔少或燥，脉细数或滑数。治以清热润燥，生津止渴，方可选用玉女煎加减。药用生地黄、知母、生石膏、麦冬、牛膝、玉竹、黄精、天花粉、太子参等。大便干结者加大黄、玄参；乏力甚者加黄精、山药。
4.气虚证
症见面色萎黄不华，少气懒言，肢软乏力，不耐劳作，食欲缺乏，小便偏多，大便稀溏，舌淡，苔白，脉细。治以健脾益气，滋其化源，方可选用七味白术散加减。药用太子参、茯苓、白术、黄芪、木香、葛根、藿香、佩兰、仙鹤草、甘草等。
5.阴虚证
症见腰膝酸软、头晕目眩、眼干耳鸣、口干咽燥、手足心热、盗汗、小便淋漓、舌红苔少、脉沉细数等。治以滋阴生津，消渴降糖，方可选用六味地黄丸加减。药用：熟地黄、生地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、天冬、麦冬等。
6.气阴两虚证
症见少气乏力，动则加重，口干引饮或不欲饮，饮食不多，腰膝酸软，大便或溏或干，或溏干交替，小便多，舌红，苔薄白，脉细弱。治以益气养阴，佐以活血化瘀，方可选用参芪地黄汤加减。药用太子参、黄芪、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、生山楂、丹参、牛膝、川芎、鬼箭羽等。
7.阴阳两虚证
症见畏寒怕冷，手足心热，口干不欲饮，腰酸软或冷痛，小便不利或频数，入夜尤甚，下肢水肿，动则气短，阳痿遗精，女子月经不调。舌胖，苔白，脉沉弱或细数。治以滋阴温阳，补肾固摄，佐以利水活血，方可选用金匮肾气丸加减。药选熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、制附子、枸杞子、菟丝子、巴戟天、黄芪、当归、车前子等。
［验案］
陈某某，男，59岁。2014年12月28日初诊。
主诉：尿量频多，浊如脂膏3个月。
现病史：2年前体检时发现血糖高，空腹血糖7.7mmol/L，医生告之控制饮食，锻炼身体，定期查血糖，必要时用降糖药，患者认为无症状而未能履行，3个月前，尿量频多，浊如脂膏，心理恐惧，到某医院就诊。空腹血糖12.3mmol/L，餐后2h血糖18.8mmol/L，尿糖（++++），尿蛋白及尿红细胞阴性，诊断为2型糖尿病，给予糖适平及倍欣口服，疗效不明显，现要求中医诊治。现症见：尿量每日6000mL左右，混浊如脂膏，腰膝酸软，头晕，口干唇燥，皮肤瘙痒；舌红少苔，脉细数；空腹血糖11.8mmol/L，餐后2h血糖15.4mmol/L。
中医诊断：消渴（下消）。
辨证：肾阴亏虚。
治法：滋阴固肾。
处方：六味地黄汤加减。药用：熟地黄15g，山药20g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，天花粉15g，五味子15g，葛根30g，麦冬15g，白鲜皮15g，地肤子15g，炙甘草5g，水煎服。降糖西药同前使用。
二诊：2015年1月18日，上方用21剂，每日尿量3000mL左右，口干及瘙痒症状减轻，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2h血糖11.7mmol/L。上方加女贞子15g、墨旱莲15g，继续口服。降糖西药同前使用。
三诊：2015年2月15日，上方又用28剂，诸症悉除，空腹血糖6.11mmol/L，餐后2h血糖9.6mmol/L。上方去熟地黄，继续口服，巩固疗效。
按语
禀赋不足，或热病后期，消灼肾阴，或五脏之火，五志过极化火，房事过度，或过服温燥壮阳之品，或久病伤阴，肾阴不足，阴虚火旺，上炎肺胃，终至肺燥、胃热、肾虚、三焦同病。治宜滋阴固肾润燥。六味地黄汤三阴并补，以补肾阴为主，且寓泻于补，补不碍邪，泻不伤正，对消渴病，尤其下消有一定疗效；天花粉善清肺胃之热，生津止渴，可治消渴证；葛根生津止渴，尤善治阴津不足之消渴证；麦冬养阴清热，生津止渴；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心；白鲜皮、地肤子清热疏风止痒；炙甘草调和诸药。全方共奏滋阴清热、生津润燥之功。古人早已发现六味地黄汤对消渴证有疗效，尤其用于肾阴亏虚之消渴，但当今单用此方，作用并不突出，须加上葛根、天花粉、麦冬、五味子之类的降血糖中药，才能增加疗效。