第四节　心脑常见病

一、不寐

不寐或称失眠，是由于阳不入阴所引起的，是以经常不易入寐为特征的一种病症。轻者入寐困难，有寐而易醒，醒后不能再寐，亦有时寐时醒者等，严重者则整夜不能入寐。古称“目不瞑”“不得眠”“卧不安”等。本病的发生主要与心、肝、脾、肾关系密切。因水谷精微由脾化生，而血由水谷精微化生，上奉于心，则心神得所养；血藏于肝，则肝体柔和；脾统血，则生化不息；调节有度，化而为精，则内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不守内，阳不入阴，每致顽固性不寐。不寐的概念与现代医学之失眠基本一致，亦即患者对睡眠时间或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。常见于西医学中的抑郁症、神经症、更年期综合征等。

［辨病辨证要点］

不寐之诊断主要是根据：①以不寐为主症，轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠；②常伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦等症；③不寐常伴有饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后、体虚等病史。中医认为，不寐的病因病机主要有化源不足，心失所养；阴虚火旺，阴不敛阳；心虚胆怯，心神不安；痰热实火，扰动心神。阴阳失调，阳不入阴是本病的基本病机。其辨证要点如下。

1.辨心脾两虚证

心脾两虚者可见入眠困难，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，体倦乏力，面色少华，饮食无味，或脘腹纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱或濡滑。

2.辨阴虚火旺证

阴虚火旺者可见心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口渴少津，舌质红，少苔或无苔，脉细数。

3.辨心胆气虚证

心胆气虚者可见不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠乏力，小便情长；或虚烦不寐，形体消瘦，面色白，易疲劳；或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥，舌质红，苔薄白，脉弦细。

4.辨痰热内扰证

痰热内扰者可见不寐头重，痰多胸闷，心烦，呕恶嗳气，口苦，目眩；或大便秘结，彻夜不寐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

5.肝郁化火证

肝郁化火者可见不寐，急躁易怒，严重者彻夜难眠，胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

［证治用药心得］

蓝老师认为，不寐有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗不寐应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法治疗。其证治体会如下。

1.心脾两虚证

由于脾胃虚弱，化源不足，气血两虚、心神失养是导致心脾两虚证的主要病机，因此补养心脾、益气生血是心脾两虚证的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少益气健脾安神的药物可以显著改善心悸健忘失眠，如黄芪、白术、当归、龙眼肉、茯神、酸枣仁、远志等，临床可以随证选用；若脾虚痰盛，脾阳失运，痰湿内生，见脘闷纳呆，苔滑腻，脉濡滑，可酌加陈皮、半夏、茯苓等。

2.阴虚火旺证

因肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心肾阴虚、君火上炎是导致阴虚火旺证的主要病机，因此滋阴降火、养心安神是阴虚火旺证的治法关键，可选用黄连、黄芩、生地黄、阿胶、牡蛎、龟甲、磁石等降火、滋阴等。对于阴虚而火不太旺者，亦可选用滋阴养血的天王补心丹。

3.心胆气虚证

心虚胆怯、心肾不安是心胆气虚证的主要病机，因此益气镇惊、安神定志是治疗心胆气虚证的关键，临床可供选用的药物有人参、茯神、龙齿、石菖蒲等，若气血不足，可合用归脾汤；若阴血虚者见心悸失眠，虚烦不寐，头目眩晕，口干咽燥，舌质红，脉弦细，宜用酸枣仁汤。

4.痰热内扰证

因宿食停滞，土壅木郁，肝胆不舒，因郁致热，生痰生热，痰热内扰是痰热内扰证的主要病机，因此清热化痰、和中安神是治疗痰热内扰证的关键，临床可选用半夏、瓜蒌、竹茹、橘皮、枳实、贝母、茯苓等，若痰热盛，痰火上扰神明，大便秘结者，可用大黄、黄芩、沉香，痰火去，则心神安。

5.肝郁化火证

因恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神是肝郁化火证的主要病机，因此清肝泻火，佐以安神是治疗肝郁化火证的关键，临床可选用龙胆、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、柴胡等。

［专病专方］

蓝老师治疗不寐，常采用自拟的不寐方。

组成：首乌藤（夜交藤）30g、酸枣仁20g、百合15g、太子参20g、茯苓15g、枸杞子15g、菟丝子15g、五味子10g、麦冬10g、丹参10g、川芎10g、生地黄15g、牡丹皮15g。

功效：滋阴降火，养心安神。

主治：阴虚火旺证，症见心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰部酸痛，五心烦热，口渴少津，舌质红，少苔或无苔，脉细数。夜寐、食欲欠佳。

方解：本方从天王补心丹化裁而来，方用首乌藤（夜交藤）、酸枣仁、百合养心安神，五味子敛心气、安心神，太子参、茯苓益气健脾，枸杞子、菟丝子、麦冬滋肾水，丹参清心活血，川芎理气，生地黄、牡丹皮壮肾水以制虚火。本方补泻兼施，是治疗不寐的理想方剂。

加减：如虚火较甚者，可加重牡丹皮用量，或者加用黄芩、栀子、地骨皮等；若阴虚于下，阳亢于上，可加用牡蛎、龟甲、磁石以重镇潜阳；阴血不足较甚者，可加白芍、熟地黄、当归、阿胶、龙眼肉等养血之品。

［验案］

孙某，女，60岁，退休。初诊2015年12月5日。

主诉：心悸不寐、腰部酸痛1周。

病史：患者无明显诱因下1周前开始出现心悸不寐、腰部酸痛，伴头晕耳鸣，健忘，五心烦热，口渴少津，精神、食欲欠佳，大便质较硬，小便正常。病后曾到本院门诊行相关检查，均未见明显异常。既往体健。

刻诊：不寐心悸，腰部酸痛，头晕耳鸣，口渴少津，舌质红、脉细数。

中医诊断：不寐。

西医诊断：失眠。

辨证：阴虚火旺证。

治法：滋阴降火，养心安神。

处方：不寐方加减。

首乌藤（夜交藤）30g、酸枣仁20g、百合15g、太子参20g、茯苓15g、枸杞子15g、菟丝子15g、五味子10g、麦冬10g、丹参10g、川芎10g、生地黄20g、牡丹皮20g。

7付，日1付，水煎服。

二诊：患者不寐好转，守上方出入，加白芍。

处方：首乌藤（夜交藤）30g、酸枣仁20g、百合15g、太子参20g、茯苓15g、枸杞子15g、菟丝子15g、五味子10g、麦冬10g、丹参10g、川芎10g、生地黄10g、牡丹皮10g、白芍15g。

7付，日1付，水煎服。

三诊：患者不寐心悸、腰部酸痛症状基本消失，给予天王补心丹长期服用。

处方：生地黄20g、酸枣仁20g、柏子仁15g、天冬15g、麦冬15g、五味子15g、当归15g、远志10g、太子参15g、茯苓15g、丹参10g、桔梗10g。

30付，日1付，水煎服。

按语

不寐，或称失眠，在古籍中称为“不得眠”“目不瞑”或“不得卧”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐是临床上多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。

不寐以虚者多见，病程一般较长，难以快速治愈，若治疗不当，易致虚实夹杂，该病多因思虑劳倦伤脾，导致化源不足，气血阴阳亏虚，心脾失养，若加之禀赋不足，房劳过度伤及肾精则致心肾阴虚，水火不济，因此，益气养血、滋阴补肾安神是治疗不寐的一个重要方向；本方13味药中，首乌藤（夜交藤）、酸枣仁、百合、五味子养心安神，太子参、茯苓益气健脾，枸杞子、菟丝子、麦冬、生地黄滋阴补肾，丹参、川芎养血活血，牡丹皮泄虚热。全方共奏滋阴降火，养心安神的功效。蓝老认为：对于不寐属于阴虚火旺证的患者若是无器质性的改变可以服用本方治疗；对于顽固性失眠，可适当加用一些重镇安神类药物，如龙骨、牡蛎、石决明、磁石等；临床治疗不寐，应做到辨证求因，并尤应重视情志因素对睡眠的影响，注意对患者的不良情绪加以疏导和适当的鼓励，治疗以滋阴降火、养血安神为要。

二、痴呆

中医认为“痴呆”是一种神志异常疾病，主要由髓减脑消，神机失用所致，临床表现为呆傻愚笨、智力低下、善忘等，具体症状或轻或重，轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重者表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭。从中医角度看痴呆既是一个病，同时也是一个症。它可单独出现，还可属于其他疾病当中的一个症状。总之有某种或多种病因影响到了脑窍，使其神机失常，皆可导致痴呆的发生。中医学对痴呆认识历时已久，在古典医籍中就有“呆痴”“不慧”“呆病”“痴证”“愚痴”“神呆”等病名。西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆、混合性痴呆、代谢性脑病、中毒性脑病皆属该病范围。

［辨病辨证要点］

痴呆之诊断主要是根据：①痴呆是一种脑功能减退性疾病，临床以呆傻愚笨、智力低下、善忘等为主要表现，以记忆力障碍为首发症状，先表现为近记忆力减退，后继出现远记忆力减退；②起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长；③患者可有脑卒中、头晕、外伤等病史；④神经心理学检查，颅脑CT、MRI、脑电图、生化等检查，有助于明确病性。中医认为，痴呆的病因主要有年老体虚、久病耗损、情志所伤；本病的病位在脑窍，并与肾、心、肝、脾相关，尤与肾虚关系密切；髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用是痴呆基本病机。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，气、火、痰、瘀内阻于脑所致，其辨证要点如下。

1.辨髓海不足

髓海不足者可见智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，伴头晕耳鸣，腰酸腿软，步履艰难，举动不灵，静默寡言，舌淡苔少苔或无苔，脉沉细弱。

2.辨气血亏虚

气血亏虚者可见呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算，少气懒言，心悸失眠，神疲乏力，面唇无华，纳呆食少，大便溏薄，舌淡红胖、边有齿痕，脉细弱。

3.辨痰浊蒙窍

痰浊蒙窍者可见表情呆钝，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，涎多，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。

4.辨瘀血内阻

瘀血内阻者可见善忘，思维异常，行为古怪，表情迟钝，言语不利，口干不欲饮，双目晦暗，肌肤甲错，面色黧黑，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。

5.辨心肝火旺

心肝火旺者可见急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒，伴眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干，舌质红，苔黄，脉弦数。

［证治用药心得］

蓝老师认为，痴呆有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗痴呆应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。

1.髓海不足证

由于肾虚脑髓失充，神机失运是导致髓海不足证的主要病机，因此补肾益髓、填精养神是髓海不足证的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少补肾益精的药物可以显著改善病情，如熟地黄、山药、何首乌、黄精、枸杞子、桑椹、胡桃仁、益智等，临床可以随证选用。

2.气血亏虚证

因心气血不足，神明失养是导致气血亏虚证的主要病机，因此益气养血、安神宁志是气血亏虚证的治法关键，可选用黄芪、人参、太子参、党参、当归、白芍、川芎、熟地黄等益气养血，酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、浮小麦、远志等安神宁志。若纳呆食少者，可酌用鸡内金、神曲、山楂、麦芽等健脾消食；若纳呆头重如裹，脘腹痞闷，痰涎时吐，苔厚腻，加法半夏、陈皮、薏苡仁、茯苓、白术等。

3.痰浊蒙窍证

因痰浊中阻，痹阻气机，上蒙清窍，神机失运是痰浊蒙窍证的主要病机，因此健脾化浊、豁痰开窍是治疗痰浊蒙窍证的关键，临床可供选用的药物有半夏、陈皮、茯苓、白术、麦芽、砂仁、天南星、石菖蒲、芥子、贝母、旋覆花、白附子等。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴可加用柴胡、黄芩泻肝火，当归、白芍柔肝养血，龙胆清肝泻火。

4.瘀血内阻证

因瘀血内阻络脉，气血运行不利，脑髓失养，神机失用是瘀血内阻证的主要病机，因此活血化瘀、通络开窍是治疗瘀血内阻证的关键，临床可选用麝香、石菖蒲、郁金、桃仁、红花、赤芍、川芎等。若瘀血日久，血虚明显者，可重用当归、熟地黄，加鸡血藤、阿胶、紫河车以滋阴养血；若出现肝郁气滞者，加柴胡、香附、枳壳等疏肝理气以行血；久病入络者，宜加蜈蚣、全蝎、水蛭、地龙等虫类药以疏通经络。

5.心肝火旺证

因脑髓空虚，复因心肝火旺，上扰神明是心肝火旺证的主要病机，因此清热泻火、安神定志是治疗心肝火旺证的关键，临床可用黄芩、黄连、黄柏、栀子、柴胡、龙胆等，使用本类药物不可尽服，中病即止；若出现大便干结难解者，加火麻仁、大黄、柏子仁、芒硝。

［专病专方］

蓝老师治疗痴呆，常采用自拟的益脑复聪汤。

组成：黄芪30g、熟地黄20g、肉苁蓉20g、当归10g、川芎15g、葛根30g、制何首乌20g、石菖蒲10g、远志10g、制天南星10g。

功效：益气活血，益肾助阳，化痰醒脑。

主治：气血亏虚证，症见呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，少气懒言，心悸失眠，神疲乏力，面唇无华，纳呆食少，大便溏薄，舌淡红，苔淡胖边有齿痕，脉细弱。

方解：本方从四物汤化裁而来，方用黄芪益气补元，葛根升清入脑；当归、制何首乌、川芎活血养血，熟地黄、肉苁蓉益肾助阳，佐以石菖蒲、远志、制天南星化浊醒脑开窍。全方标本兼顾，补通同用，是治疗痴呆属气血亏虚证的理想方剂。

加减：药理证明本方具有保护动脉血管，改善脑循环及脑代谢等功效，伴有脑卒中后遗症者，重用黄芪至50～90g，加丹参、地龙、水蛭以益气活血通络；眩晕明显，血压增高者，加珍珠母、石决明、天麻、钩藤、白蒺藜以平肝息风；纳呆、泄泻、苔腻、脉滑者，加砂仁、藿香、半夏、白术、茯苓、薏苡仁芳香醒脾，化湿止泻；大便秘结者，加火麻仁、柏子仁。

［验案］

张某，男，75岁，退休。初诊2015年12月5日。

主诉：健忘、乏力1年余。

病史：患者无明显诱因下于1年前开始出现健忘，乏力，伴倦怠嗜卧，神情恍惚，少气懒言，精神、食欲、夜寐欠佳，二便正常。病后曾到本院门诊行颅脑MRI检查，均提示：脑萎缩。既往体健。

刻诊：健忘，乏力，舌淡红，苔淡胖边有齿痕，脉细弱。

中医诊断：痴呆。

西医诊断：老年性痴呆。

辨证：气血亏虚型。

治法：益气养血，益肾醒脑。

处方：益脑复聪汤加减。

黄芪40g、熟地黄20g、肉苁蓉20g、当归20g、川芎20g、葛根30g、制何首乌20g、石菖蒲10g、远志10g、胡桃仁20g、仙鹤草30g、大枣20g。

7付，日1付，水煎服。

二诊：患者健忘好转，乏力改善，守上方出入，加白芍。

处方：黄芪40g、熟地黄20g、肉苁蓉20g、当归20g、川芎20g、葛根30g、制何首乌20g、石菖蒲10g、远志10g、胡桃仁20g、仙鹤草30g、大枣20g、白芍15g。

7付，日1付，水煎服。

三诊：患者健忘、乏力症状明显改善，给予益脑复聪汤原方长期服用。

处方：黄芪30g，熟地黄20g，肉苁蓉20g，当归10g，川芎15g，葛根30g，制何首乌20g，石菖蒲10g，远志10g，制天南星10g。

30付，日1付，水煎服。

按语

痴呆是指在意识清醒状态下出现的已获得的职业和社会活动技能减退和障碍，认知功能下降，记忆力减退和丧失，视空间技能损害，定向力、计算力、判断力等丧失，并相继出现人格、情感和行为改变等障碍，且呈进行性加重过程。中医“痴呆”和“健忘”涵盖了现代医学痴呆的不同阶段。痴呆是神经系统疾病中常见的症状，临床上也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状。凡脑髓空虚、气血亏虚、痰浊蒙窍、瘀阻脑络、心肝火旺等皆可导致痴呆；痴呆之人病性不外乎虚、痰、瘀、火。本方10味药中，黄芪益气补元，葛根升清入脑；当归、川芎活血养血，熟地黄、肉苁蓉益肾助阳，佐以石菖蒲、远志、制天南星化浊醒脑开窍。全方标本兼顾，补通同用，是治疗痴呆属气血亏虚证的理想方剂。蓝老认为：此方主要适用于由老年性痴呆及脑血管疾病引起痴呆的患者。老年性痴呆为本虚标实之证，人到老年，肾精亏虚，元气不足，阴阳皆亏，尤以肾之精血亏损为主，所以临床治疗老年性痴呆，应做到辨证求因，重视补益肾精对脑髓的作用，治疗以益气养血、益肾开窍为要。由于痴呆是一个慢性疾病，虚证患者居多，因此需要长期坚持服用药物治疗，部分患者精神症状可有明显改善，但不易根治，需与患者做好思想工作。

三、厥证

厥证是由于阴阳失调，气机逆乱所引起，是以突然晕倒、不省人事、四肢厥冷为主要表现的一种病证。轻者晕厥时间短，清醒后无偏瘫、失语、口眼㖞斜等后遗症；重者则可一厥不醒而死亡。从中医角度看，厥证是一个证候，可见于多种疾病之中。总之不论外感或内伤引起的气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接者，皆可导致厥证。中医学对厥证认识历时已久，《伤寒论》论厥概括而言有八大厥证，包括寒厥、热厥、水厥、痰厥、气厥、血厥、脉厥、蛔厥，《儒门事亲》中对厥证的专篇论述，不仅记载了手足逆冷之厥，而且还论证了昏不知人之厥，并将晕厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等病名。最终总结前人经验及临床实际对厥证理论不断完善和系统化，提出了气、血、痰、湿、暑、酒、蛔等厥。西医学中的休克、中暑、低血糖昏迷、癔病、高血压脑病等出现厥证表现者，均可参考本证进行辨证论治。

［辨病辨证要点］

厥证之诊断主要是根据：①发病前常有先兆症状，如有头晕心悸、视物模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生晕扑，不省人事，移时苏醒，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解后如常人；②发病前常有明显的情志刺激史，或暴饮暴食史，或痰盛宿疾，应了解既往有无类似病症发生，注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的表现；③血压测定、血液生化和心电图检查有助于高血压病、休克、低血糖、心肌梗死等病证的诊断；④脑电图、脑血流图、颅脑CT、MRI等检查有助于癫痫、脑供血不足、脑血管痉挛等颅脑疾病的诊断。中医认为，厥证的病因主要有七情内伤、瘀血阻滞、痰邪内伏、亡血伤精、饮食劳倦、外伤侵蚀、剧烈疼痛。本病的病位主要在心、肝、脾、肺、肾。气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接是厥证的基本病机。其辨证要点如下。

1.辨气厥之虚实

实厥者可见突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，两手握拳，呼吸急促，发作前常有情绪激动不安，或郁闷不乐，或感觉胸前闷堵不适，苔薄白，脉弦或伏。虚厥者可见头晕目眩，心悸气短，突然昏扑，呼吸微弱，面色苍白，汗出肢冷，或小便自遗，舌淡，苔薄白，脉沉细微。

2.辨血厥之虚实

实厥者可见突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，醒后头晕头痛，平时急躁易怒，口苦面赤，舌红苔黄，脉弦。虚厥者可见头晕心悸，或眼前发黑，昏厥不知，面色苍白，口唇不华，目陷口张，舌淡苔白，脉芤或细数无力。

3.辨痰厥

痰厥者可见眩晕，或咳喘气急，突然昏厥，喉中痰鸣，胸闷纳呆，或呕吐涎沫，呼吸气粗，舌苔白腻，脉沉滑。

4.辨食厥

食厥者可见暴饮暴食，突然昏厥，脘腹胀满，呕恶酸腐，苔厚腻，脉滑。

5.辨暑厥

身热汗出，口渴面赤，继而昏厥，不省人事，谵妄，胸闷乏力，四肢抽搐，舌红而干，苔黄，脉洪数或细数。

［证治用药心得］

蓝老师认为，厥证有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗厥证应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。

1.气厥证

由于思则气结，怒则气上，情志不舒，肝失条达，气机逆乱是实厥证的主要病机，因此理气开郁是治疗实厥的治法关键。临床实践和药理试验证明，不少行气疏肝类药物可以治疗实厥，行气药如沉香、乌药、枳实、枳壳、厚朴、紫苏梗等，疏肝类药如香附、柴胡、木香等，临床可以随证选用。“悲则气消，恐则气下，劳则气耗”。由于中气下陷，清阳不升，气机不相顺接是导致虚厥的主要病机，因此益气回阳是治疗虚厥的治法关键。临床实践和药理试验证明，不少回阳救逆类药物如人参、附子、炮姜、吴茱萸等，临床可以随证选用。

2.血厥证

因怒则气上，血随气升，气机逆乱，闭塞清窍是导致实厥证的主要病机，因此理气降逆祛瘀是实厥证的治法关键，可选用当归尾、红花、桃仁、山楂、乌药、香附、木香、青皮等活血散瘀，理气开郁。因血虚不能上荣清窍是虚厥证的主要病机，因此益气养血是治疗虚厥证的治法关键，临证可选用具有益气养血作用的药物，如人参、黄芪、当归、熟地黄等。

3.痰厥证

因痰随气升，上闭清窍是痰厥证的主要病机，因此行气豁痰是治疗痰厥证的关键，临床可供选用的药物有半夏、胆南星、陈皮、茯苓、白术、紫苏梗等。若痰气壅盛咳喘者，可加用杏仁、芥子以降气化痰；头晕者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳。

4.食厥证

因脾气不升、胃气不降，食随气上，闭塞清窍是食厥证的主要病机，因此消食和中是治疗食厥证的关键，临床可选用山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子消食化积，藿香、苍术、厚朴、砂仁、陈皮理气和胃。若腹胀大便不通者可加大黄、枳实。

5.暑厥证

因暑热蒙闭清窍、扰动神明是暑厥证的主要病机，因此开窍醒神、清暑益气是治疗暑厥证的治法关键，临床可用牛黄、栀子、麝香、犀角、羚羊角、石膏、知母、人参、西瓜翠衣、竹叶、麦冬、西洋参等。

［专病专方］

蓝老师治疗厥证，常采用自拟的厥证方。

组成：沉香20g、乌药15g、槟榔15g、枳壳20g、紫苏梗15g、木香10g、延胡索10g、石菖蒲10g、桂枝10g、白芍10g、甘草6g。

功效：理气开郁和营。

主治：气厥实证，症见突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，两手握拳，呼吸急促，苔薄白，脉弦或伏。

方解：本方从五磨引子化裁而来，方用沉香、乌药降亢盛之肝气，木香、延胡索、枳壳、紫苏梗、槟榔、石菖蒲行郁结之肝气，桂枝、白芍调和营卫，甘草调和诸药。本方理气开郁之力效佳，是治疗气厥实证的理想方剂。

加减：若哭笑无常，睡眠不宁者，可加合欢皮、酸枣仁、远志、玫瑰花、首乌藤（夜交藤）以助理气之功；若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆清肝泻火；气逆头晕而痛者，可加钩藤、龙骨、牡蛎、天麻以平肝之上亢之气；七情郁结，属于气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

［验案］

张某，女，43岁，家庭主妇。初诊：2015年9月9日。

主诉：反复昏倒1月余。

病史：患者因近来家庭琐事烦扰于1月前开始出现多次昏倒，不省人事，牙关紧闭，呼吸急促，两手握拳，精神、食欲、夜寐欠佳，小便正常。病后曾到本院门诊行头颅CT及MRI检查，均未见明显异常。既往体健。

刻诊：两胁胀痛，胸前闷痛，头痛，苔薄白，脉弦。

中医诊断：厥证。

西医诊断：癔病。

辨证：气厥实证。

治法：理气开郁和营。

处方：自拟方加减。

柴胡25g、沉香20g、乌药15g、紫苏梗15g、木香10g、龙骨先煎10g、牡蛎先煎10g、延胡索10g、桂枝10g、白芍10g、甘草6g。

7付，日1付，水煎服。

二诊：患者昏倒次数减少，守上方出入，改白芍为20g。

处方：柴胡25g、沉香20g、乌药15g、紫苏梗15g、木香10g、龙骨先煎10g、牡蛎先煎10g、延胡索10g、桂枝10g、白芍20g、甘草6g。

7付，日1付，水煎服。

三诊：患者昏倒次数明显减少，头痛、胁部不适症状基本消失，给予逍遥散原方长期服用。

处方：柴胡15g、白芍15g、当归15g、白术15g、茯苓15g、炙甘草6g。

30付，日1付，水煎服。

按语

厥证属中医危重病之一，《内经》厥逆证具有广泛意义的危重症疾病谱，包括晕厥、休克、脑卒中、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性呼吸衰竭、急性心衰竭、急性肾衰竭、急性多脏器衰竭、急腹症、脓毒血症、尿潴留等。厥证是临床上多种急慢性疾病进展过程中出现的危重证候，判断病情预后的关键：一是看逆乱的气血、阴阳能否重新恢复平衡状态；二是气血、阴阳逆于脏腑则病重，预后不佳，逆于经脉则病轻，预后较好。本方11味药中，沉香、乌药降亢盛之肝气，木香、延胡索、枳壳、紫苏梗、槟榔、石菖蒲行郁结之肝气，桂枝、白芍调和营卫，甘草调和诸药。本方理气开郁之力效佳，是治疗气厥实证的理想方剂。蓝老认为：对于厥证属于实证的患者若是无器质性改变可以长期服用小剂量逍遥散使得肝气条达，气顺则气血阴阳调和；临床治疗厥证，急则治标，缓则治本，尤应重视肝气对全身气机的影响，治疗以调畅肝气之气机、调和阴阳为要。

四、痫病

痫病是一种发作性神志异常疾病，又名“癫痫”或“羊痫风”。因气机逆乱，元神失控而致精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒后如常人的疾病。从中医角度看痫病既是一个病，同时也是一个症。它可单独出现，还可是其他疾病当中的一个症状。总之，有某种或多种病因使气机逆乱，影响到了脑，使其神机失控，皆可造成痫病的发生。中医学对痫病认识历时已久，在古典医籍中就有“胎病”“巅疾”“癫痫”“羊羔风”等病名。西医学诊断的癫痫，无论原发性或某些继发性癫痫均可归于痫病范畴。

［辨病辨证要点］

痫病诊断的主要根据如下。

① 大发作时表现为突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫吼声，醒后除疲乏外一如常人；小发作时仅突然呆木无知，面色苍白或两目凝视，头向前倾，持物脱落，短时间即醒，恢复正常。

② 反复发作，发无定时，发作时间长短不等，多数在数秒至数分钟即止，少数可达数小时以上，苏醒后对发作时情况全然不知。

③ 发作前有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状。

④ 有家族遗传史，或产伤史，或脑部外伤史，脑电图是诊断痫病的主要检查方法。中医认为，痫病的病因主要有情志失调、禀赋不足、饮食不节、脑络瘀阻。本病的病位在脑，并与心、肝、脾、肾脏腑密切相关；邪蒙清窍，壅塞经络，气机逆乱，导致大脑元神失控是痫病的基本病机。其辨证要点如下。

1.辨阳痫与阴痫

阳痫者可见突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面色由潮红、紫红转为青紫或苍白，口唇发绀，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，舌质红，苔多白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。阴痫者可见面色晦暗萎黄，手足清冷，双眼半开半合而神志昏聩，僵卧拘急，抽搐时发，口吐涎沫，一般不啼叫，或声音微小，舌质淡，苔白而厚腻，脉沉细或沉迟。

2.辨脾虚痰盛

脾虚痰盛者可见平素倦怠乏力，胸闷，眩晕，纳差，便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡滑或弦细滑。

3.辨肝火痰热

肝火痰热者可见平日情绪急躁，心烦失眠，咳痰不爽，口苦口干，便秘尿黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。

4.辨肝肾阴虚

肝肾阴虚者痫病频发之后，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，舌质红，苔薄白或薄黄、少津，脉细数或弦数。

［证治用药心得］

蓝老师认为，痫病有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗痫病应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。

1.阳痫证

由于肝风内动，挟痰横窜，气血逆乱是导致阳痫证的主要病机，因此急以开窍醒神，缓以泄热涤痰息风是阳痫证的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少泄热开窍以及化痰息风的药物可以开窍回神，如黄连、黄芩、黄柏、栀子、贝母、胆南星、石菖蒲等，临床可以随证选用。

2.阴痫证

因阳痫日久，频繁发作，使正气日衰，痰结不化，脾肾先后受损是导致阴痫证的主要病机，因此温阳除痰、顺气定痫是阴痫证的治法关键，可选用胆南星、半夏、白附子、川乌、陈皮除痰顺气。

3.脾虚痰盛证

脾虚生化乏源、运化无力、升降失司是脾虚湿盛证的主要病机，因此健脾化痰、息风止痉是治疗脾虚痰盛证的关键。临床可供选用的药物有党参、白术、茯苓、陈皮、全蝎、僵蚕、钩藤等。若见呕吐者加竹茹、旋覆花；便溏者加薏苡仁、白扁豆、神曲。

4.肝火痰热证

肝气不舒，郁而化火，火动生风，煎津成痰是肝火痰热证的主要病机，因此清肝泻火、化痰宁心是治疗肝火痰热证的关键。临床可选用龙胆、栀子、黄芩、半夏、胆南星、石菖蒲等。若彻夜难眠者，可加酸枣仁、首乌藤（夜交藤）、生龙骨、生牡蛎。

5.肝肾阴虚证

痫病日久不愈，肝肾两亏，肾精不足，髓海失养是肝肾阴虚证的主要病机，因此滋养肝肾是治疗肝肾阴虚证的关键。临床可用山茱萸、枸杞子、熟地黄、山药、龟甲胶、鹿角胶、阿胶等。若心中烦热，加竹叶、栀子；大便干燥者加肉苁蓉、火麻仁、柏子仁。

［专病专方］

蓝老师治疗痫病，常采用自拟的痫病方。

组成：天麻10g、白蒺藜10g、钩藤后下15g、全蝎5g、地龙10g、僵蚕10g、制天南星10g、法半夏10g、远志5g、川芎10g、郁金10g、丹参10g、党参10g、白术10g、黄芪15g、石菖蒲10g。

功效：祛风健脾化痰，化瘀通络。

主治：肝风痰盛证，症见平日情绪急躁，心烦失眠，咳痰不爽，口苦口干，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。夜寐、食欲欠佳。

方解：本方天麻、钩藤、白蒺藜、全蝎、地龙平肝息风，祛风和络，并用僵蚕、制天南星、法半夏、远志祛风痰；郁金、丹参、川芎化瘀通络，开窍宁心，党参、白术、黄芪补脾以杜痰源，养心以畅神机，而补气化痰尤为取效之关键，配石菖蒲一味，上行头巅，化痰开窍，醒脑回神。本方攻补兼施，是治疗痫病的理想方剂。

加减：如气郁较甚者，可加厚朴、香附、柴胡以助理气之功；若气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆清肝泻火；七情郁结，犹豫寡言者，可加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。

［验案］

张某，女，58岁，家庭主妇。初诊：2015年5月25日。

主诉：反复突然昏仆1月余。

病史：患者因重大家庭变故于1月前开始出现突然昏仆，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，醒后如常人，精神、食欲、夜寐欠佳，二便正常。病后曾到本院门诊行脑电图检查提示癫痫。既往体健。

刻诊：夜寐欠佳，舌暗红，舌苔黄腻，脉弦数。

中医诊断：痫病。

西医诊断：癫痫。

辨证：肝火痰盛型。

治法：疏肝泻火，祛风化瘀通络。

处方：痫病方加减

龙胆20g、栀子15g、白蒺藜10g、钩藤后下15g、全蝎5g、地龙10g、制天南星10g、法半夏10g、远志5g、川芎10g、丹参10g、党参10g、白术10g、黄芪15g、石菖蒲10g。

7付，日1付，水煎服。

二诊：患者昏仆次数明显减少，守上方出入，加茯苓。

处方：龙胆20g、栀子15g、白蒺藜10g、钩藤后下15g、全蝎5g、地龙10g、制天南星10g、法半夏10g、远志5g、川芎10g、丹参10g、党参10g、白术10g、黄芪15g、石菖蒲10g、茯苓15g。

7付，日1付，水煎服。

三诊：患者昏仆症状基本消失，给予半夏白术天麻汤原方长期服用。

处方：法半夏15g、天麻10g、茯苓10g、橘红10g、白术20g、甘草5g。

30付，日1付，水煎服。

按语

癫痫是一种以脑神经元过度放电导致反复、发作性和短暂性的中枢神经功能失常为特征的慢性脑部疾病。凡七情失调、禀赋不足、脑部外伤、饮食不节、劳累太过或患他病之后等皆可导致痫病。本方16味药中，天麻、钩藤、白蒺藜、全蝎、地龙平肝息风，祛风和络，并用僵蚕、制天南星、法半夏、远志祛风痰；郁金、丹参、川芎化瘀通络，开窍宁心，党参、白术、黄芪补脾以杜痰源，养心以畅神机，而补气化痰尤为取效之关键，配石菖蒲一味，上行头巅，化痰开窍，醒脑回神。本方攻补兼施，是治疗痫病的理想方剂。蓝老认为：对于痫病属于肝火痰盛证的患者若是无器质性改变可以长期服用小剂量半夏白术天麻汤平肝健脾息风。临床治疗痫病，应做到辨证求因，急则治其标，缓则治其本，并尤应重视气机顺畅对大脑神机的影响，治疗以调畅气机、健脾化痰息风为要。

五、心痛

心痛是指因心脉挛急或滞塞引起的，以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证，统称心痛。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。心痛病属中医的急危重症之一，以心前区、心下疼痛为主要表现。《内经》中根据心痛的轻重缓急，又分别提出“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名称。本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛哀相关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激、晚餐之后、情绪激动、劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》将本病列为“胸痹心痛”范畴，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，总属本虚标实之证。

参照现代医学的定义及描述，心痛病与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）大致相当，即相当于西医的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死及其合并症。

［辨病辨证要点］

心痛诊断的主要根据如下。

① 膻中及左胸膺部突发憋闷而痛，疼痛性质有闷痛、灼痛、刺痛、隐痛等不同。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴经、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不缓解。常伴有心悸气短，自汗，甚至喘息不得卧。

② 突然发病，时作时止，反复发作。严重者疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者持续几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。

③ 多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。

④ 相关辅助检查　发作时，可行心电图检查，心电图无改变的患者或发作不典型者，可考虑做心电图负荷试验或24h动态心电图监测，或行选择性冠状动脉造影。心肌梗死相关辅助检查，可行心电图检查、血清肌钙蛋白、肌红蛋白测定，其他检查如血清酶学的检测、白细胞计数、血沉等。中医认为，心痛的病因：一为正虚，即气血阴阳的亏虚；二为邪实，即血瘀、痰浊、寒凝、气滞，在寒冷、饱餐、情绪波动、劳累过度等诱因的作用下，胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或滞塞而发。基本病机为心脉挛急或滞塞。心痛的辨证要点如下。

1.辨心血瘀阻

心血瘀阻者可见心痛如针刺，痛处固定不移，入夜加重；胸闷心悸，时作时止，日久不愈；面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉涩。

2.辨痰浊内阻

痰浊内阻者可见胸闷痛如窒，痛引肩背；疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛；舌质淡，苔黄腻或厚腻，脉弦滑或弦数。

3.辨阴寒凝滞

阴寒凝滞者可见胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚；胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或胸痛彻背，背痛彻心，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

4.辨气阴两虚

气阴两虚者可见胸闷隐痛，时作时止；心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛，舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，脉细弱无力，或结代，或细缓。

5.辨心肾阴虚

心肾阴虚者可见胸闷痛或灼痛，心悸心烦，不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，或头晕目眩，或面部烘热，汗多，舌质红绛，脉细数。

6.辨心肾阳虚

心肾阳虚者可见胸闷痛，气短，遇寒加重，心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿，舌质淡，或紫暗，苔白，脉沉细或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。

［证治用药心得］

蓝老师认为，心痛有明确的病因，中医病机清楚，中医治疗心痛应采用辨证论治与专病专方相结合，用药宜采用辨证用药与辨病用药相结合的方法。其证治体会如下。

1.心血瘀阻证

心主血脉，由于瘀血阻于心脉，脉络不通，使心气无法正常发挥推动和调控血液濡养周身，导致不通、不荣则痛是心血瘀阻证的主要病机，因此活血化瘀、通脉止痛是心血瘀阻证的治法关键，临床实践和药理试验证明，不少活血化瘀的药物可以显著改善胸痛症状，如红花、桃仁、川芎、乳香、没药、延胡索、郁金、丹参等，临床可以随证选用。

2.痰浊内阻证

痰为阴邪，其性重浊黏滞，阻滞心脉，胸阳失展，气机不畅是导致痰浊内阻证的主要病机，因此通阳泄浊是痰浊内阻证的治法关键，可选用半夏、瓜蒌、白附子、芥子、旋覆花、白前等，如若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者宜加二陈汤、茯苓、白术、薏苡仁以图健脾化痰。

3.阴寒凝滞证

阳微阴弦是本病的主要病机，素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏是阴寒凝滞证的主要病机，因此辛温通阳、开痹散寒是治疗阴寒凝滞证的关键。临床可供选用的药物有桂枝、附子、薤白、瓜蒌、枳实等。若胸痛彻背，背痛彻心，时发绞痛，身寒肢冷，喘息不得卧，为阴寒极盛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸。

4.气阴两虚证

心痛日久，气虚无以运血，阴虚则络脉不利，血行不畅，气血凝滞是气阴两虚证的主要病机，因此益气养阴，活血通络是治疗气阴两虚证的关键。临床可选用黄芪、白术、人参、茯苓、地黄、当归、白芍、五味子、山药等。偏于阴虚者可予生脉散合炙甘草汤；偏于血瘀者可合用丹参饮。

5.心肾阴虚证

久病及肾，久病阴虚，阴虚则血滞，瘀滞痹阻，气机不畅，郁而生热是心肾阴虚证的主要病机，因此滋阴益肾、养心安神是治疗心肾阴虚证的关键。临床可用熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、枸杞子、麦冬、五味子、黄精等。如心悸心烦不寐，可加酸枣仁、首乌藤（夜交藤）、合欢皮以养心安神。

6.心肾阳虚证

心肾阳虚，胸阳不振，气机不畅，血行瘀滞是心肾阳虚证的主要病机，因此益气温阳、通络止痛是治疗心肾阳虚证的关键。临床可选用桂枝、附子、肉桂、人参、山茱萸、熟地黄等。如胸痛掣背、四肢厥冷、唇色紫暗、脉微欲绝者，可重用红参，附子，并重用龙骨、牡蛎、山茱萸以回阳救逆。

［专病专方］

蓝老师治疗心痛，常采用自拟的胸痹心痛方。

组成：黄芪30g、党参20g、丹参15g、郁金12g、延胡索12g、川芎15g、土鳖虫10g、葛根15g、半夏12g、瓜蒌12g、薤白12g、麦冬15g、五味子10g、山楂15g。

功效：益气活血，化痰通络。

主治：气阴两虚证，症见胸闷刺痛，憋气，气短，气喘，喘而微咳，痰稀色白，量少，心悸，时发时止；伴胸胁满闷，嗳气，舌淡胖有齿痕，苔少，脉细弱无力。夜寐、食欲欠佳。

方解：本方用党参、黄芪益气扶阳，二者相须为用，具有强心、扩张冠状动脉及改善心肌供血的作用，益气强心之力倍增；用麦冬、五味子益气养阴、敛阴，葛根升阳生津，丹参、延胡索、川芎、郁金、土鳖虫活血行气止痛，半夏、瓜蒌、薤白化痰开窍。纵观本方，实由三组药物组成：一是党参、黄芪、麦冬、五味子、葛根益气养阴强心；二是丹参、延胡索、川芎、郁金、山楂、土鳖虫行气活血止痛；三是半夏、瓜蒌、薤白祛瘀化湿开窍；诸药合用，共奏益气养阴、化瘀通络之效。本方实为治疗心痛气阴两虚证的理想方剂。

加减：如寒邪较甚者，可加附子、桂枝、细辛、肉桂以助温阳散寒；若气虚较著，可加重党参、黄芪用量，或加白术、茯苓、大枣等益气健脾之品；阴虚明显者可加重麦冬用量，或加石斛、沙参、玉竹等滋阴养阴诸药；血虚明显者可加用当归、川芎、阿胶、白芍、熟地黄等补血药物；血瘀明显者加红花、桃仁、田七、水蛭等；气滞明显者加香附、乌药、枳实、檀香等；兼有痰热者党参改用太子参，去黄芪，并酌加清热化痰药物如前胡、桔梗、浙贝母、川贝母等；食欲缺乏可加山楂、鸡内金等健脾消食之品；夜寐不佳可加首乌藤（夜交藤）、酸枣仁、合欢皮、百合等安神助寐。

［验案］

张某，女，67岁，农民。初诊2015年9月5日。

主诉：胸部憋闷刺痛、气短、气喘、心悸反复发作1年，加重1周。

病史：患者1年前因过度体力劳动后开始出现胸部憋闷、刺痛、气短、气喘、喘而微咳，痰稀色白，量少，心悸，时发时止，伴胸胁满闷，嗳气，口干不欲饮，精神、食欲、夜寐欠佳，大便干结，小便正常。病后曾到本院门诊行冠脉造影提示冠心病。既往有高血压病史。

刻诊：心胸部刺痛、两胁胀闷不适，舌淡胖边有齿痕，舌苔少、脉细弱无力。

中医诊断：心痛。

西医诊断：冠心病。

辨证：气阴两虚型。

治法：益气养阴活血，化痰通络。

处方：自拟方加减。

黄芪30g、党参20g、丹参15g、郁金12g、延胡索15g、川芎15g、土鳖虫10g、葛根15g、半夏12g、瓜蒌12g、薤白12g、麦冬20g、五味子10g、山楂15g。

7付，日1付，水煎服。

二诊：患者胸闷、气短、气喘、心悸好转，睡眠不佳，守上方出入，加合欢皮、酸枣仁、百合。

处方：黄芪30g、党参20g、丹参15g、郁金12g、延胡索15g、川芎15g、土鳖虫10g、葛根15g、半夏12g、瓜蒌12g、薤白12g、麦冬20g、五味子10g、山楂15g、合欢皮10g、酸枣仁15g、百合10g。

7付，日1付，水煎服。

三诊：患者胸闷、气短、气喘、心悸明显好转，睡眠正常，给予胸痹心痛方加减长期服用。

处方：黄芪30g，党参20g，丹参15g，郁金12g，延胡索15g，川芎15g，瓜蒌12g，薤白12g，麦冬20g，五味子10g，桂枝15g。

30付，日1付，水煎服。

按语

心痛是指由于心脉挛急或滞塞引起以膻中及左胸膺部疼痛为临床特征的病证。心痛是心血管系统疾病中的常见疾病。凡寒邪内侵、饮食不节、情志内伤、肝肾亏虚等皆可导致心痛；心痛之人多素有心的气、血、阴、阳不足，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝，最终诱发心痛。纵观本方14味药中，党参、黄芪、麦冬、五味子、葛根益气养阴强心；丹参、延胡索、川芎、郁金、山楂、土鳖虫行气活血止痛；半夏、瓜蒌、薤白祛瘀化湿开窍；诸药合用，共奏益气养阴、化瘀通络之效。蓝老认为：心痛是临床常见的危证、危重证，故心痛发作要遵循急则治标，缓则治本的原则。此方适用于冠心病、心绞痛所致的胸闷、心悸、气短、憋气等症。如若出现胸痛彻背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝者，重用中医回阳救逆之法，同时应施行积极的西医急救措施，危急时刻应摒弃中西医之争，以保障患者生命为要。

六、高血压病

高血压病是中老年人常见的疾病之一，又称原发性高血压，是以体循环血压升高为主要表现的综合征，临床上常见眩晕、头痛等症状；高血压病是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官如心、脑、肾，最终导致这些器官的功能衰竭，危害极大，目前尚无根治的方法。中西医治疗高血压各有特色与优势，蓝老师认为，运用中医中药治疗高血压病，在缓解症状，预防和治疗并发症方面有一定优势。

中医学无高血压病病名，但根据高血压病患者所产生的头痛、眩晕、心悸、失眠、项强、胸痛、胸闷等症状，常将其归属为中医“眩晕”“头痛”等病证范畴。中医认为，高血压病是本虚标实之证，其致病因素是多方面的，其中精神因素尤为重要，如工作、生活压力过大，忧思恼怒太过，可导致脏腑气血逆乱，阴阳失调，而导致高血压病的发生和发展。

高血压病多有头痛、头晕、面红、烦躁、心悸、口苦等症状，这些症状提示，症状表现在上部，多为肝阳上亢、肝火上炎所致。另外，部分高血压病患者多为体胖之人，为痰湿体质，因此，高血压病与痰湿关系密切。在标实方面，蓝老师认为高血压病与气郁、肝阳、肝火、痰浊、瘀血等病理因素关系密切。在本虚方面，高血压病与肝肾阴虚关系最为密切，但在高血压病晚期可伴有气虚、阳虚或阴阳两虚。

［临证分型］

蓝老师常将高血压病分为虚实两大类型。

（一）实证高血压

常见于高血压病之初期，以及体质壮实者，除血压增高外，常有头痛、眩晕、面红、目赤、口苦、烦躁易怒等肝火上炎、肝阳上亢的表现，常伴有形体肥胖、胸闷多痰等痰湿、痰热的表现，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数有力。

1.肝阳上亢型

主症：头痛，眩晕，面红，目赤，烦躁易怒，口苦口干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数有力。

治法：清肝泻火，平肝潜阳。

方药：自拟清肝潜阳方。

石决明30g，夏枯草15g，黄芩10g，菊花10g，天麻10g，地龙10g，牛膝15g，钩藤15g，桑寄生15g，车前子10g，首乌藤（夜交藤）10g。加减：头痛剧加白蒺藜；大便干燥加决明子、大黄。

2.肝风夹痰型

主症：眩晕，头痛，寐少多梦，舌苔黄厚腻，脉弦滑。患者多见形体肥胖。

治法：清肝泻火，燥湿祛痰。

方药：自拟祛痰息风方。

法半夏10g，茯苓15g，陈皮15g，竹茹15g，枳壳15g，胆南星10g，黄芩10g，夏枯草15g，石决明30g，石菖蒲15g，牛膝15g，钩藤15g，珍珠母30g，地龙10g。

3.肝郁化火型

主症：头痛头胀，眩晕，胸胁胀满，恶心欲吐或嗳气频作，呃逆少食，心烦，口干口苦，多梦易惊，小便黄，大便干结，舌红苔薄黄，脉弦。

治法：疏肝解郁，清肝降火。

方药：自拟解郁清肝方。

醋柴胡20g，郁金15g，白芍15g，川楝子10g，栀子15g，夏枯草15g，黄芩10g，生地黄15g，旋覆花20g，赭石20g，钩藤15g，牛膝15g。

（二）虚证高血压

1.肝肾阴虚型

主症：头痛头晕，耳鸣，目干涩或视物模糊，口干，心烦失眠，腰膝酸软，手足心热，舌淡红或舌红少苔，脉细弦。此型临床颇为多见，因素体阴虚或阳亢太久，下汲肾阴而致。

治法：滋补肾阴，平肝清热。

方药：自拟滋肾平肝方。

生地黄15g，熟地黄15g，枸杞子15g，菊花15g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯神15g，杜仲15g，桑寄生15g，牛膝15g，钩藤15g，夏枯草15g，生牡蛎30g，珍珠母30g。

2.阴阳两虚型

主症：眩晕，耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿频多，便溏，水肿，舌质淡胖、苔白，脉沉细。此型常见于更年期高血压或年老体虚，脏腑亏虚，久病阴损及阳的患者。

治法：温肾助阳，兼滋肾阴。

方药：附桂地黄汤加味或真武汤加味。妇女更年期高血压常用二仙汤加味。

附桂地黄汤加味：

桂枝6g，熟附子6g，熟地黄20g，山茱萸15g，淮山药15g，茯苓10g，牡丹皮10g，杜仲15g，川续断15g，淫羊藿（仙灵脾）10g，桑寄生15g，怀牛膝15g。

真武汤加味：

熟附子10g，生姜15g，白术20g，白芍20g，茯苓15g，怀牛膝15g，桑寄生20g。

二仙汤加味：

淫羊藿（仙灵脾）10g，仙茅10g，巴戟天10g，当归10g，黄柏10g，知母6g，女贞子15g，墨旱莲15g，桑寄生15g，怀牛膝15g。

附：治疗高血压的遣方用药特色

中医治疗高血压病，常在辨证的基础上加入天麻、钩藤、夏枯草、地龙等中药。择药的原则：一是根据传统的中药理论；二是参考现代药理研究的成果，其用药归纳如下。

清肝泻火药：常选用黄芩、栀子、龙胆、夏枯草、大黄、决明子等，此类药物在清肝泻火、降压的同时有减慢心率的作用，常在肝火炽盛、心烦急躁、口苦、尿黄、心率快、脉数的情况下选用。

平肝息风药：常选用天麻、钩藤、地龙、白蒺藜。此类药物既行平肝息风，又有降压作用，用于肝阳上亢、肝风内动所致的头晕、目眩、头重脚轻等症。

重镇潜阳药：常选用石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、灵磁石、赭石等。

祛痰化浊药：胆南星、全瓜蒌、泽泻、汉防己等。

活血化瘀药：丹参、葛根、益母草、红花、川芎、山楂等。

引血下行药：怀牛膝、益母草等。

对血压有双向调节作用（既可降压，又能升压的药物）：人参、黄芪、灵芝、五味子等。

根据主要症状随症加减的药物：如头晕加天麻、钩藤、地龙；头痛加延胡索、川芎、葛根；颈背酸胀加葛根、白芍、羌活；耳鸣加石菖蒲、灵磁石；失眠加丹参、酸枣仁、延胡索；肢体麻木加四物汤、白蒺藜、地龙；血脂异常加泽泻、姜黄、蒲黄、决明子等。

［验案］

患者韦某某，男，66岁，退休职工，2007年8月9日初诊。

主诉：头痛、头晕反复发作十余年，加重5天。

病史：患者自述于1995年春开始出现头痛、头胀、头晕。当时在某市医院检查，发现血压增高，诊断为“高血压病”，曾间断服用过“罗布麻片”和“尼群地平片”，血压控制不稳定，时高时低，近五天来，头痛、头晕加重，且头晕不能站立，口吐清涎，时时欲呕，痰多，动则气喘，夜尿频多，畏寒肢冷。诊见形体肥胖，下肢轻度水肿，舌质淡嫩而胖，有齿痕，苔白而润，脉象沉迟，BP180/120mmHg。

中医诊断：头痛。

西医诊断：高血压病Ⅲ级。

辨证：阳虚湿盛，风痰上扰清窍。

治法：温阳化气。

处方：真武汤加味。

附子15g，生姜15g，白术20g，茯苓30g，白芍20g，泽泻20g，肉桂6g，牛膝15g，桑寄生15g，杜仲15g，钩藤15g。5剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服上方后，尿量增多，痰多，头痛、头晕减轻，血压降至150/96mmHg，守上方加龙骨30g、牡蛎30g，7剂，日一剂，水煎服。

三诊：头目已清，头痛头晕消除，饮食增加，肢体转温，下肢水肿消退，血压140/86mmHg，再服金匮肾气丸以善其后。

按语

高血压病属中医学眩晕、头痛等范畴，多为肝肾阴虚，肝阳上亢，阴不潜阳，《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。治疗上多以滋水涵木、平肝息风，滋阴潜阳等治法为主。在临床上肾阳不足，水气上凌所致的高血压病也不少见，特别是晚期高血压病患者多见。要掌握阳虚水泛证的辨证要点，其临床特征如全身性畏寒、兼有水肿、便溏、小便清利等，舌苔白滑，舌质淡嫩多有齿痕，脉象沉细或沉迟。如有上述特征，用温阳化气利水的方法降血压是适宜的。在本案例中，患者虽血压高，但症见畏寒肢冷，手足不温，舌体淡胖而有齿痕，此为阳虚水停的辨证依据，治宜温阳化气，方用真武汤加味。

真武汤出自张仲景《伤寒论》，此方具有温肾阳、利水湿之功效。在临床上，只要符合心肾阳虚，水湿泛溢之病机，皆可用之。方中用附子温肾壮阳，恢复肾脏化气行水的功能；用白术、茯苓健脾利湿，导水下行；生姜温散寒水；白芍一以酸收敛阴以制姜附之辛热，二以柔肝缓急止痛。加泽泻淡渗利湿以助茯苓利湿行水之效；加桑寄生、杜仲补肝肾，降血压；加钩藤平肝息风而降压。诸药合用共奏温阳化气、利水之功效。