第八节　骨牌定律

一、概述

骨牌定律是指事故的发生都是各因素相互作用的连锁反应，若中止其中的一个骨牌，事故便能得到有效的抑制。在进行安全管理工作时，应预测分析危险源的危害性，确定控制危险源的方案和措施，并动态地进行跟踪管理，其中以控制人的不安全行为和提高人的安全意识是投入相对节省的途径，企业应不定期组织各种形式的安全教育和培训工作，开展多种形式的安全教育活动，并对取得的效果进行评价分析，进而实现企业安全工作整体目标。

二、多米诺骨牌效应

1.多米诺骨牌的心理学效应物理理论

多米诺骨牌效应或多米诺效应（Domino Effect），是一种心理学效应，类似于蝴蝶效应，指在一个相互联系的系统中，由一个很小的初始能量引发的一系列连锁反应，这种效应广泛地被应用于多个领域之中，用来解释一些具有关联性的现象。在一个相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产生一系列的连锁反应，人们把这种现象称为“多米诺骨牌效应”或“多米诺效应”。多米诺骨牌效应告诉大家：一个最小的力量能够引起的或许只是察觉不到的渐变，但是它所引发的却可能是翻天覆地的变化，这有点类似于蝴蝶效应，但是比蝴蝶效应更注重过程的发展与变化。

有人曾预言：第一棵长势茂盛对人类有益的树木被砍伐，最后可能导致高山上森林的消失，高山日渐风化，岩石掉落滑坡事件频发；一日荒废的做法，可能是导致一生荒废的恶果；第一场强权战争出现，是整个世界文明化为灰烬的初始力量。这些预言或许有一些危言耸听，但是在未来人们可能不得不承认它们的准确性，或许唯一难以预见的是从第一块骨牌到最后一块骨牌的传递过程会有多久。有些可预见的事件最终出现要经历一个世纪或者两个世纪漫长时间，但它的变化已经从人们没有注意到的地方开始了。

成功推倒340多万张的骨牌，一举打破此前由荷兰人保持的297万张的世界纪录。从电视画面能看出，骨牌的瞬间依次倒下的场面蔚为壮观，其间显示的图案丰富多彩，令人惊叹，其中蕴含着一定科学道理。“多米诺骨牌效应”产生的能量是十分巨大的。

2.揭示地震波的连锁反应

在地震学中，震波是地震发生的起因，地理层产生的动力波到达岩石层时，这些强大的波动使岩石层开始破裂倒塌，导致地表开裂、塌陷、摇动震动。地震能量积聚和释放到地表层，导致地表层建筑晃动塌陷。岩石层就如同排列整齐的扑克牌、积木或多米诺骨牌，在一个相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产生一连串的反应，人们称它为“多米诺骨牌效应”。

地震的震波是哪来的？为什么会使地球内部岩层破裂？是什么引起地表震动塌陷而产生了震源？地层深处的栖息动物多了，大量迁徙，会产生地壳里层土表的破坏而产生强大的波动，它是具有一定大小的区域，又称地震的来源或震源体，是地震能量积聚和释放的因素之一。人为因素引起的地震的震源称人工震源，如人工爆破（炸药爆破、核弹试验）等。天然地震震源和人工爆破震源的性质有很大区别。一般而言，天然地震主要发生在断层上，以剪切错动为主；而人工爆破震源却是以一点为中心向周围膨胀的过程。采用地震波形资料进行地震矩张量反演，人们可以大致区分这两种震源的特性。

这种效应的物理道理是：骨牌竖着时，重心较高，倒下时重心下降，倒下过程，将其重力势能转化成动能，倒在第二张牌中，动能就转移到第二张牌上，第二张牌将第一张牌转移来的动能和自己倒下过程中由本身具有的重力势能转化来的动能之和，再传到第三张牌上所以每张牌倒下的时候，具有的动能都比前一块牌大，因此速度一个比一个快，也就是说，依次推倒的能量一个比一个大。

大不列颠哥伦比亚大学物理学家A·怀特海德曾经制作了一组骨牌，共13张，第一张最小，长9.53mm、宽4.76mm、厚1.19mm，还不如小手指甲大，以后每张体积扩大1.5倍，这个数据是按照一张骨牌倒下时能推倒一张1.5倍体积的骨牌而选定的，最大的第13张长61mm、宽30.5mm、厚7.6mm，牌面大小接近于扑克牌，厚度相当于扑克牌的20倍。把这套骨牌按适当间距排好，轻轻推倒第一张，必然会波及到第13张，第13张骨牌倒下时释放的能量比第一张牌倒下时释放的能量要扩大整整20多亿倍。因为多米诺骨牌效应的能量是按指数形式增长的，若推倒第一张骨牌要用0.024μJ，倒下的第13张骨牌释放的能量达到51J。可见多米诺骨牌效应产生的能量的确令人瞠目。A·怀德特毕竟没有制作第32张骨牌—高达415m，两倍于纽约帝国大厦。假如真有人制作这样的一套骨牌，摩天大厦会在一指之力下被轰然推倒。多米诺骨牌效应常指一系列的连锁反应，即牵一发而动全身。

三、案例

2002年9月11日，美国纽约110层高的世贸中心“姊妹楼”转眼之间轰然倒地。从表面看，造成这一惊世之灾的直接原因是恐怖分子劫持飞机撞向大楼。但是美国建筑专家评论指出，该楼的钢筋混凝土结构本身就难以承受大的冲击，特别是无法应付随之发生的大火。据美联社报道，美国马萨诸塞州塔夫茨大学（Tufts University）土木工程教授萨纳业表示，世贸大楼的设计存在问题，今天设计的楼房即便是遭受同样的袭击也完全可以避免发生同样的悲剧。他还说：“在我看来，大火隔断了被撞楼层的上下联系，并使一些地板开始垮塌，这些地板都是加固水泥地板，非常沉重，所以一旦倒塌砸向另一层时，就发生了多米诺骨牌效应，层层相砸，直到整个大楼彻底倒塌。”同时，另有一些专家也指出，他们通过观看大楼倒塌的录像认为，虽然飞机冲撞对大楼确实造成了一定的破坏，但随后燃起的大火才是造成楼房倒塌的直接原因。科罗拉多一所大学的土木工程教授黑曼·布朗也认为，冉冉烈火使得大楼的钢铁支架熔化，最终导致大楼失去支撑而轰然倒塌。他说：“即便是飞机猛烈撞向大楼，它也不至于倒塌。不过，飞机上载有数量巨大的燃油，燃起的大火使得楼墙中的钢筋熔化了。”布朗还指出，这两座大楼当初设计时考虑到耐冲击的因素，但它却对大火和爆炸无能为力。如果飞机撞在大楼的底层，消防部门完全可以控制住火势的蔓延，阻止悲剧的进一步发展。由此可以看出，恐怖分子的袭击是精心策划的，这些恐怖分子简直是“聪明绝顶”。

四、多米诺骨牌效应的启示

（1）多米诺骨牌是一种游戏，多米诺骨牌是一种运动，多米诺骨牌还是一种文化 它的尺寸、重量标准依据多米诺骨牌运动规则制成，适用于专业比赛。它的游戏规则非常简单，将骨牌按一定间距排成单行，或分行排成一片。推倒第一张骨牌，其余发生连锁反应依次倒下，或形成一条长龙，或形成一幅图案，骨牌撞击之声，清脆悦耳；骨牌倒下之时，变化万千。除了可码放单线、多线、文字等各式各样的多米诺造型外，还可充作积木、搭房子、盖牌楼、制成各种各样的拼图。

（2）多米诺骨牌是一项集动手、动脑于一体的运动 一幅图案由几百、几千甚至上万张骨牌组成。骨牌需要一张张摆下去，它不仅考验参与者的体力、耐力和意志力，而且还培养参与者的智力、想象力和创造力。

（3）多米诺骨牌是一种文化 它起源于中国，有着上千年的历史。漫长的发展过程，赋予它独特的教育功能。码牌时，骨牌会因意外一次次倒下，参与者时刻面临和经受着失败的打击。遇到挫折不气馁，不退缩，要树立信心，鼓起勇气，重新再来。人只有经过无数这样的经历，才会变得成熟，最终走向成功。

（4）多米诺骨牌能培养人的心力 培养人的创造能力、增强自信心，而且不受时间、地点的限制，对开发参与者的智力、创造力和想象力，对训练参与者动手能力、思维能力都非常有好处，更重要的是，它能够培养参与者的意志，最大限度地发扬团队精神。

① 摆放方法 多米诺骨牌本身具有大约8种颜色，一般人们把它们称为“基本色”。这些基本色都是单色的，若要拼出美丽的图案，关键的一步是要为骨牌涂色。

涂色有两种方法：一种是用毛笔蘸颜料涂在骨牌上面，这种涂法多用于涂单色。有时候一枚骨牌上会要求有多种颜色，这时就要用一种叫作Poska的专用笔，涂出的实际上是一种漆料。最后在推骨牌之前，还要把骨牌竖起朝向外的侧面涂成较统一的颜色。

另一个关键步骤是码放。尽管有一些工具一下可码放十几枚骨牌，但很多地方的骨牌还是需要一枚一枚地操作，有时甚至需要用镊子等工具。

② 效应启示 多米诺骨牌效应告诉大家：一个最小的力量能够引起的或许只是察觉不到的渐变，但是它所引发的却可能是翻天覆地的变化。这有点类似于蝴蝶效应，但是比蝴蝶效应更注重过程的发展与变化。在一个存在内部联系的体系中，一个很小的初始能量就可能导致一连串的连锁反应。

五、在安全管理中的应用

我国安全生产管理工作的方针是“安全第一，预防为主，综合治理”。如何实现事故预防，通过多米诺骨牌的启发，一定是“预防-预防-再预想”。因此，作者就某企业开展“事故预想”活动作一基本介绍。

1.“事故预想”的指导理论为“多米诺骨牌定律”

“多米诺骨牌定律”的大意是：用多个骨牌竖立排列，其距离小于骨牌竖立的长度，当把第一个骨牌推倒时，在第一个骨牌的作用下，其后的骨牌相互作用，顺序而倒，直至最后一个。我们把最后一个“骨牌”作为事故对待，那么每一个“骨牌”就是一个造成事故的环节。通过“事故预想”把造成事故环节的任意一个“骨牌”掐掉，那么，顺序而倒的“骨牌”就不会到最后一个，也就降低了事故的可能。如果把每一个造成事故环节的“骨牌”都掐掉，也就无“事故”可言了。

2.“事故预想”来源于“事故分析”

一般来说企业要求每个班组根据自己的工作性质，对本单位以外的事故进行分析，采取预防本单位再次发生类似事故的措施。对“事故分析”要求了解如下内容：

① 事故背景及结果；

② 事故经过；

③ 事故原因；

④ 事故责任；

⑤ 纠正、预防措施等方面。

3.“事故预想”的具体程序

班组接受具体工作任务后，根据具体情况，班组成员一起讨论，在所了解的本项工作任务中，历史上有无发生过人身伤害事故，如果已有过人身伤害事故，则对类似事故进行“事故分析”，如果查不到类似事故，就根据每个人的工作经验，提出自己认为可能发生的人身伤害事故，把预想的事故归纳起来，查找造成事故的原因，并追查造成事故的直接责任和间接责任，按照以上几个方面，共同提出纠正、预防的措施，把该办理的安全生产管理票、证、单落实到人，制订的安全措施做到人尽皆知。

4.“事故预想”的效果

（1）全企业各班组都在努力创造安全生产各自的特色，把安全生产与每个人的切身利益联系起来，进一步发挥了班组第三级安全管理的作用。

（2）各车间的安全生产管理有的放矢地落实到每个班组，实现了“班组保车间、车间保公司、确保公司方针、目标的实现”。

5.“事故预想”的前景

实践证明，“事故预想”使员工达到了自我教育的目的，班组发挥了自我管理的能力，车间尽到了领导的责任，企业实现了安全、生产的“双效益”。因此，在企业各班组实行“事故预想”的做法具有广阔的前景，并将随着企业的发展而进一步完善，确实起到“安全管理为企业生产保驾护航”的作用。