十、强直性脊柱炎临证经验

（一）病因病机

强直性脊柱炎简称“强脊炎”，是一种慢性、进行性、中轴关节受累的关节病变，主要影响骶髂关节、脊柱关节和脊椎旁组织，表现为不同程度的僵硬和疼痛。历代医家类似“强脊炎”症状的病名记载有“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“尪痹”、“大偻”等。中医学认为任何疾病的发生发展，都是人体内部与外界环境因素相互作用的结果。本病的病因和发病与人体的体质因素有明显的关系，即与先天禀赋不足直接相关。因虚致脏腑功能失调，使有形之邪内生，或因虚而感受外邪，发病之后，因正气无力驱邪外出而致邪滞留。明·张介宾在《类经》中说“骨痹”者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间，至虚之处，乃是留邪之所。陈士铎在《石室秘录》中说，脊背骨痛者以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛，肾精不足，气血必虚，不荣则痛。这就是强直性脊柱炎，按照一般痹证的治疗原则疗效不理想的原因。脊柱为病，首当责之在督脉。督脉为奇经八脉之一，行于背正中，总督一身阳气，腰背强痛，不能俯仰，道出督脉为病的特点。

先生认为强直性脊柱炎的病机可以用“肾虚督滞”四字来概括。肾之精气不足，可导致督脉空疏，经脉瘀滞不通，内邪乘虚作患，称之为邪因虚生，邪浸督脉。强直性脊柱炎患者，已有肾精不足，督脉空疏遗传在先，到了一定的年龄就会发病，而外感六淫仅是外因诱发，内因才是首要因素。

肾虚一是先天不足（来自父母），二是后天失养。先天之精继发受累，失养而虚（肾阴虚，肾阳虚）。督滞是指督阳滞，因正虚而生邪（也兼有外来之邪）。痰、瘀、湿、浊都自内生，痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉，至虚之处，便是留邪之所，督脉为之阻滞，病即由此而生。

（二）临床表现

强直性脊柱炎简称“强脊炎”，症状常以膝、髋、骶髂关节疼痛为始，逐渐蔓延，上至枕骨，下至足跟。因反复疼痛，可导致脊柱前后左右不能屈伸、转侧，重者畸形而致残。认为本病是以肾虚为先，寒邪深入骨髓，气血凝滞，脊柱失去温煦所致。

痰湿阻于气机，瘀浊滞于血脉，至虚之处，便是留邪之所，督脉为之阻滞，病即由此而生。

（三）诊断

强直性脊柱炎绝大多数患者以慢性发病为主，少数的也有急性发病，一般随着病情的发展，全身症状也逐渐的加重。常有食欲减退、四肢酸懒、乏力、渐隐性的低热、慢性贫血、消瘦等症状。

早期以腰部及腰骶部的疼痛并伴有腰背部及僵硬居多，这种疼痛及僵硬在夜间及晨起最为明显，称为“晨僵”现象。经活动后可以减轻，也有的以双髋关节、双膝关节、足踝关节及足跟而起病的。如在15～40岁的青壮年男性，发生了腰骶部及髋关节的持续性疼痛，或间歇性疼痛，伴有腰背部的僵硬感或发生不明原因的，膝、踝、关节、足跟、胸锁关节部位的疼痛都应考虑到是否有强直性脊柱炎的可能。

中期症状为腰背及腰骶部的疼痛加重，腰脊柱晨僵明显，自腰骶部向上逐渐累及胸椎、颈椎疼痛加重，出现活动受限，轻中度的脊柱活动固定，向下累及双髋关节，下蹲受限，外展内旋活动受限，在行走劳累，夜间疼痛加重。

晚期症状为腰背、胸背及颈椎部疼痛加重，脊柱呈强直或驼背状，脊柱严重受限固定，并伴有全身关节疼痛，周身无力、消瘦、肌肉萎缩，脏器功能下降，再进一步发展，造成脊柱的严重畸形、强直而终生残疾。

X片检查骨盆平片，100%患者都有骶髂关节损伤的改变。实验室检查：人类白细胞抗原HLA-B27阳性，血沉加快，C反应蛋白阳性。

早期明确诊断，对指导治疗及预后有十分重要的意义。早期进行系统的正规的治疗是关键，治疗的时间短，愈后不易留强直症状。在临床上来就诊的患者，大多都是中、晚期慢性患者，出现了严重的关节强直症状，虽然通过中医治疗可有不同程度的康复，但是增加了治疗的难度，延长了治愈的时间。临床上应尽量多的使用必要的现代检查手段，以便早期明确诊断。

（四）治疗原则及方法

中医治疗总的原则是补肾通督。针对上述病机，先生认为导致强直性脊柱炎，肾之精气不足是本，督脉阻滞是标，正虚而邪实，概括来讲中医治疗强直性脊柱炎的基本原则是扶正、祛邪。

所谓扶正，就是补肾。补肾之法，不仅能养精，生髓，壮骨，消除阴蕴寒凝，也能养筋荣筋。因乙癸同源，肝肾一荣俱荣，滋补肾阴，生精养精之药，也能滋补肝阴肝血，也能荣筋利爪，强壮关节。所谓祛邪，就是通督，包括化痰、利湿、逐瘀、祛浊，扶正、祛邪二者，是相辅相承，正气充盛，则痰湿瘀浊之邪自灭，邪气退却，则精、津、气、血自然充盈。

根据上述基本法则，先生临症以补肾填精、通调督脉兼强筋健骨为法，治疗强直性脊柱炎。基础方用益肾通督汤（龟甲胶10g，鹿角胶10g，熟地20g，山萸肉10g，女贞子10g，生白芍15g，汉三七20g，枸杞子15g，生地20g，生甘草10g，青风藤15g，砂仁10g，水煎服）。加减方法：中气不足加西洋参、生黄芪。气分有热加知母，生石膏。湿浊加薏米，血分有热加玄参，水牛角。同时他认为此病病情变化纷纷，用药应不泥死方，知常达变，随症用药，才能保证疗效。

中医药治疗的变法：

先生认为强直性脊柱炎并非一法就可以包治，应法随证变，证变法也变。针对强直性脊柱炎的阶段性，特殊性，要有随机权变之法。

调和营卫法（调节免疫功能）：营卫失调，外邪容易内侵，是强直性脊柱炎发病的诱因之一。因此，先生认为治疗时要注意扶助正气，调和营卫，祛除外邪。桂枝汤，是调和营卫之祖方，桂枝辛温，擅温经脉，温则散寒湿，通则利气血，芍药酸寒，生津血，润关节，解拘挛，桂枝、芍药是调和营卫之首选药。强直性脊柱炎各期均可随症应用（此方临床应用时，宜加大芍药用量，按现代药理机制解释，芍药有抑制免疫功能的作用）。

清热解毒法：先生认为强直性脊柱炎急性发作期，是肾虚不足之体，湿热之邪作祟所致。湿热之邪或自内生、或受外邪，侵及筋骨经脉，多见突然腰骶疼痛、晨僵、脊柱活动受限、心烦易怒、口干舌燥、舌红、脉数。此阶段治疗，当以祛邪为主，立清热解毒法。方药定名清热解毒汤（半枝莲15g，金银花15g，虎杖15g，丹皮10g，生大地30g，生白芍15g，土苓10g，牛膝10g，女贞子10g，生草10g，水煎服，每日一服，分早晚服）。

（五）预防及调护

坚持运动锻炼有利于促进脊柱关节功能的改善，对维持脊柱生理曲度，保持良好的胸廓活动度，防止或减轻肢体废用及肌肉萎缩，降低致残率有非常重要的作用。

本病发展缓慢，发作和缓解交替进行，病程可达数年乃至数十年。90%的患者治疗后可以拥有较好的生活质量，一般不影响寿命。要鼓励患者及其家属面对现实，正确对待疾病，保持乐观精神，树立战胜疾病的信心，以良好的心态同疾病作长期的斗争。

强脊炎患者的病情有进行性、反复发作加重的特点，危害在于可形成脊柱及外周关节钙化、骨化而致残。保持正确的日常起居姿势是预防脊柱及外周关节畸形的措施之一。要时刻告诫患者在行走时尽量挺直腰板，两肩放平，头要摆正；站立时尽量收腹挺胸，两目平视；坐位时坐直背靠椅背，不能久坐沙发、软椅、矮凳，尽量不坐躺椅；卧位时应睡硬板床，铺上4～5厘米厚的软垫，用薄枕头或不用枕头，可减少颈椎前弯。对腰椎曲度消失或强直者，平卧时在腰部垫一小枕头。禁止睡软床垫。睡姿宜仰卧或俯卧，避免屈曲侧卧，以保持腰、颈部的生理曲度，防止脊柱及髋关节变形。

中药治疗与乐观的情绪与良好的生活习惯相结合，这对“强脊炎”早、中期及缓解期有较好的疗效。