第一章 概述

便秘（constipation）在全世界范围内均属常见临床病症，以排便次数减少和（或）排便困难为突出表现，排便次数减少指每周排便少于3次，排便困难包括排便费力、排出困难、排干硬便、排便费时、需要手法辅助排便和排便不尽感等。慢性便秘（chronic constipation）病程至少为6个月。慢性便秘背后常隐藏着非常复杂的病因，它不是指某一个独立的疾病，从这个角度看慢性便秘属于一种病症。在临床工作中，慢性便秘通常用来特指能明确排除器质性疾病、代谢性疾病的患者，慢性便秘的病因、发病机制、临床表现、检查和分类、治疗已相对明了和逐步规范；长期以来沿用的慢性便秘一词与近年来功能性胃肠病—罗马专家委员会提出的功能性便秘和功能性排便障碍在内涵上并不能完全吻合，因此有学者更愿意沿用慢性便秘这一诊断，从这一角度来看，慢性便秘是一种疾病。

考虑到慢性便秘的这种特殊性，在本书的撰写和审稿中，我们并不强求将慢性便秘及其相关疾病名称进行合并或硬性统一；作者在引用已经发表的文献资料时，只能是沿用研究者的表述，不能用新的、对应的疾病名称来替代。因此，我们尽量按照我们的理解向读者明晰各种疾病的特点及其与类似诊断的异同之处，以便读者准确理解。

一、定义、常见疾病名称

和其他症状不同，“便秘”不能用这二个字本身来表述清楚，它需要通过了解患者的便意、排便次数、粪便性状以及是否存在排便费力、排便费时、需要手法辅助排便、排便不尽感等症状，并结合患者的基础排便情况和患者对便秘的感受来作出综合判断。例如，一个人可能会认为只有每日排便一次、定时排便、便条足够粗且柔软才算正常，他（她）会因此将生理范围内的排便现象误解为便秘或为达到理想的排便状态而长期服用泻剂。因此，在临床工作中，不能轻易将患者主诉的便秘都视为便秘，要根据患者的具体症状和感受来判断。在现阶段，我国学者基本认同参考罗马Ⅲ：功能性便秘的诊断标准来诊断慢性便秘。

在罗马Ⅲ：功能性便秘诊断标准中，包括了6个症状：排便费力、排干球粪或硬粪、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、每周排便次数少于3次，要求至少25%排便/时间有以上症状中的至少2项，且在不用泻剂时很少出现稀粪。除此之外，还有一些症状也与便秘密切相关，如缺乏便意、想排便而排不出来（空排）、排便时间长（费时）、排便时使不上劲、每日排便量少、肛门直肠疼痛和不适等，并未列入诊断标准中，但这些症状的存在对慢性便秘的诊断、可能的病理生理机制的判断和病因分析、治疗的选择有一定帮助意义。在临床工作中，我们会遇到一些特殊情况，如：患者排便次数减少主要是缺乏便意，排便一旦启动，并无费力；或患者粪便不干，甚至为稀粪，而排便费力感突出。按照诊断标准，这些情形均不足诊断慢性便秘，但其症状产生的病理生理与结肠、肛门直肠相关，和便秘产生机制类似，前者属于感觉障碍，后者为排便障碍，从临床治疗角度出发，是可以按照慢性便秘处理的。另一类情形是“假性腹泻”（pseudo-diarrhea），患者排便频繁却粪便干硬，这组症状在便秘型肠易激综合征、中低位直肠癌接受直肠前切除术后尤为常见，前者与内脏高敏感、后者与新直肠储便功能尚未建立有关。因此，我们认为，在临床工作中慢性便秘的诊断不可硬套诊断标准，要结合患者的具体情况灵活应用诊断标准；但作为临床科研纳入的病例则应遵循公认的诊断标准。第三类情形是，患者认为粪便量太少、便意频繁却空排、或排便顺畅却总有排便不尽感，对这类表现，需要评估患者对症状的关注程度，纠正他们对排便的不正确认识，减少关注，以免因诊断便秘、治疗难以奏效给患者带来负担。

慢性便秘的患者可能就诊于内科、消化内科、外科、肛肠科、中医科、妇产科、老年科、小儿科等，不同科室医生会从不同的侧重点关注和处理患者的便秘问题，如内科医生主要关注的是排除器质性疾病和处理功能性问题、外科医生的重点是评估是否需要手术解决患者的出口梗阻或结肠慢传输问题、妇科医生则将患者便秘与盆底疾病结合在一起予以解决。于是，对同一位患者的便秘出现了不同的诊断，这让患者很费解，医生在查阅文献时也不解其中的深奥，其主要原因是慢性便秘涉及的疾病种类繁多、重叠现象相当普遍，从现有检查手段难以区别其因果关系。医生能做到的是，在对患者的病情进行全面评估的基础上，抓住主要问题，首先解决关键性问题，例如，一位女性难治性便秘患者，有关检查发现有不协调性排便、中-重度直肠前突和盆底下降、焦虑状态，我们无法肯定功能性不协调性排便和直肠前突、盆底下降间的因果关系，可行的治疗步骤是先纠正不协调性排便，同时调整患者的情绪，缓解患者的便秘症状，在此基础上再评估直肠前突、盆底下降是否需要手术处理。

为了便于读者阅读和理解本书的内容，以下介绍慢性便秘诊断中常用的疾病名称。

慢性便秘：通常用于①流行病学调查来表述患病率；②在就诊患者尚没有经过检查评估时作为初步诊断。它包括了各种病因引起的慢性便秘。在文献中，以慢性便秘作为疾病诊断时多特指排除了明显的器质性疾病的患者。

功能性便秘（functional constipation）：是指无器质性疾病、系统性疾病、代谢性疾病、明确的形态结构异常证据和明确的药物因素的慢性便秘。慢性便秘患者常存在结直肠形态结构的异常（如结肠冗长、直肠前突等），这种情形下是否能诊断功能性便秘，要从以下几方面考虑。第一，当便秘症状及其严重程度与形态结构的异常一致，如患者排便费力需用手指插入阴道向后抵压阴道后壁才能排便、影像学检查证实存在直肠前突，则高度提示其便秘主要是由形态结构的改变（即直肠前突）所致。第二，长期的功能异常可以继发形态结构学的改变，如长期不协调性排便可引起或加重直肠前突、直肠内脱垂等，这些继发的形态学改变又进一步加重便秘。因此，有学者认为：从这个角度看，功能异常伴发的形态结构学改变其本身并无解剖病理学异常，在功能异常基础上合并出现的形态结构改变还应属于功能性疾病的范畴。第三，对于存在明显形态结构异常、但无明显功能异常的慢性便秘患者，则不属于功能性便秘的范畴。第四，临床上也能见到有明显形态结构异常，但并无明显便秘的患者，如结肠冗长，显然这些患者没有必要按慢性/功能性便秘处理。我们可以按照同样的原则来分析慢性便秘合并存在器质性疾病、系统性疾病、代谢性疾病和有便秘副作用的药物使用史的患者，判断其便秘是否属于功能性便秘或是功能性因素与基础疾病及其合并用药等综合因素的结果。当然，对临床科研病例的选择，我们建议要严格排除这些混杂因素。在现阶段，对同时存在结直肠肛门功能性病理生理改变和形态结构异常的慢性便秘患者，我们建议同时诊断功能性便秘和形态结构异常，如功能性排便障碍-不协调排便、直肠前突（重度），这样有利于全面、系统而有针对性地选择治疗措施。

有研究资料显示，慢性便秘患者大多数属于功能性便秘，但不能将慢性便秘等视为功能性便秘。在现阶段，功能性便秘所指的疾病包括以下三种情况：①是指所有排除了器质性疾病、系统性疾病、代谢性疾病、明确的形态结构异常和药物因素的慢性便秘，包括便秘型肠易激综合征、以慢传输为主的功能性便秘和功能性排便障碍，我们建议将此类情况称之为功能性疾病引起的便秘，以示区分。②符合罗马Ⅲ：功能性便秘诊断标准的功能性便秘，包括以慢传输为主的功能性便秘和功能性排便障碍，即在功能性疾病引起的便秘中剔除了便秘型肠易激综合征，有学者提出可将其称为“广义的功能性便秘”。③在符合罗马Ⅲ：功能性便秘诊断标准的基础上，有足够的证据提示其存在结肠传输延缓，属于慢传输型功能性便秘，这类患者以排便次数减少、粪便干硬为主要表现，有学者建议用“狭义的功能性便秘”来表述这类功能性便秘，它是功能性肠病中的一种。

功能性排便障碍（functional defecation disorders）：功能性排便障碍以排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感为主要表现，其诊断首先要符合罗马Ⅲ：功能性便秘的诊断标准，且有客观证据证实患者在反复试图排便过程中有（对粪便）排出功能减弱、盆底肌肉收缩不协调、括约肌松弛率＜20%、或直肠推进力不足。根据其排便时肛门直肠功能障碍的特点进一步分为不协调性排便（dyssynergic defecation）和直肠推进力不足（inadequate defecatory propulsion）二个亚型。也有学者提出还应包括直肠感觉功能障碍这一亚型。在功能性胃肠病—罗马Ⅲ分类中，此病归类于功能性肛门直肠疾病中。

便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation, IBS-C）：这类患者的便秘与腹痛和腹部不适相伴随，可以表现为发作性或持续性，对其便秘的判断主要基于粪便性状，即至少25%的排便为硬粪或干球粪，且糊状或水样粪＜25%。IBS-C结肠传输时间多为正常，患者的便秘与内脏高敏感和肠道动力紊乱有关。IBS是功能性肠病的一种。

既往我国将慢性便秘分为3个亚型，即慢传输型便秘（slow transit constipation, STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC）和混合型便秘（mixed constipation）。尽管目前还缺乏直接的证据比较研究慢性便秘的这种传统分型和功能性便秘—罗马Ⅲ分型标准间的差异，结合文献资料和我们对罗马Ⅲ标准的理解以及我们有限的临床经验，提出以下见解，供与读者商榷。

慢传输型便秘：是慢性便秘分类中的一种，尽管在大多数学者报道的对慢性便秘的研究资料中排除了明确的器质性疾病（如炎症性肠病、肿瘤），但一些结肠形态结构异常（如结肠冗长）和器质性疾病（假性肠梗阻、巨结肠、结肠神经丛损伤和病变）的病例可能被包括在慢传输型便秘中，特别是在外科手术的相关研究中。因此，传统分类中的慢传输型便秘和慢传输型功能性便秘并不能完全等同。严格地讲，慢传输型便秘不应包括假性肠梗阻、巨结肠。

出口梗阻型便秘：我们推测，在传统分类所指的出口梗阻型便秘中可能有相当比例的患者存在或合并存在肛门直肠形态结构异常，特别是在与手术相关的研究报道中。在导致出口梗阻的常见病因中，直肠脱垂、直肠前突、盆底疝、耻骨直肠肌综合征等属于形态结构的异常，盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌痉挛、肛门括约肌失弛缓（也有称之为肛门痉挛），则与罗马Ⅲ标准中的功能性排便障碍中的不协调排便属于同义词。不协调性排便是指在试图排便时耻骨直肠肌、肛门括约肌未能松弛，或松弛不足（如肛门括约肌静息压下降＜20%），或反而收缩；既往也有将不协调性收缩翻译为矛盾收缩。部分出口梗阻患者同时存在形态结构改变和排便功能障碍，临床上难以区分二者在慢性便秘的症状产生中孰因孰果或各自所占百分比，这也是在现阶段一些学者仍主张沿用出口梗阻型便秘来表述这类慢性便秘的理由。在本书辅助检查和相关疾病章节中，许多作者仍沿用出口梗阻型便秘这一名词，我们建议读者在参阅时注意其描述的疾病的具体情况。由此可见，出口梗阻型便秘包括了比功能性排便障碍更广泛的疾病谱。

混合型便秘：是指同时存在上述结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘患者。在罗马Ⅲ诊断和分类标准中，没有强调对同时存在结肠慢传输和排便障碍的功能性便秘患者的诊断，为与传统的混合型便秘患者区分起见，我们建议同时诊断慢传输型功能性便秘和功能性排便障碍。

慢性特发性便秘（idiopathic constipation）：是指无明确病因、以排便次数减少和粪便干硬为主要表现的慢性便秘。理论上讲，慢性特发性便秘和功能性便秘属于同义词。学者们在慢性便秘的临床药物试验中（特别是促分泌剂和促动力剂）沿用慢性特发性便秘，并提出了相应的判断标准，即：①慢性便秘表现为：a．至少25%的排便为干球粪或硬粪，b．每周排便少于3次；②不用泻剂时很少出现稀粪；③不符合肠易激综合征的诊断标准；④不符合排便障碍的诊断标准，即缺乏以下几项：a．排便费力程度为3～4级（用5级标准，0指没有，4级最重）; b．至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）。由此可见，慢性特发性便秘相当于上文我们所说的“狭义的功能性便秘”，只是这些患者是根据症状筛选的、以慢传输型便秘症状为主要表现的功能性便秘患者。在新药的临床药物试验中沿用慢性特发性便秘这一诊断，主要是考虑到促分泌剂和促动力剂对排便障碍症状无效。

慢性便秘涉及学科多，学科分类也越来越细，对慢性便秘相关疾病研究的不断深入，疾病名称和分类方法的变迁，这都对我们研究和规范化诊治慢性便秘提出了更严峻的挑战。可喜的是，近年来我国内科、外科、肛肠科和中医科等专科的专家多次在一起共同讨论慢性便秘的规范化诊治，统一疾病名称、使用统一的诊断和分类标准是一项最基本的工作，这已成为各科学者的共识。以罗马Ⅲ诊断和分类标准为基本框架，结合我国的具体情况和各学科的疾病特点，开展前瞻性、多中心、多学科、随机对照研究，逐步完善我国慢性便秘的规范化诊治是可实现的目标。

二、流行病学

1．患病率和危险因素 慢性便秘在世界范围内是一种常见病。由于流行病学调查过程中使用的慢性便秘的定义和诊断标准、调查对象和抽样方法、调查方式等的不同，导致各研究报道的结果存在较大差异。2011年发表的一份对全球普通人群中成人和儿童的便秘患病率资料的系统分析显示，成人便秘的患病率为0.7%～79%（中位数16%），儿童患病率为0.7%～29.6%（中位数为12%）。我国学者采用随机抽样方法对普通人群成人的调查结果显示，慢性便秘的患病率为3%～11.6%, ＞60岁的老年人患病率为20.3%。因此，在比较慢性便秘的患病率时，一定要考虑到所采用的研究方法本身对调查结果的影响。在我国，慢性便秘患病率存在明显地区差异，整体看北方高于南方。在实际工作中应主要参考本地区的流行病学资料。如按患病率5%测算，我国有慢性便秘的人数约6770万。

绝大多数流行病学调查资料表明，女性慢性便秘患病率高于男性；慢性便秘的患病率随着年龄的增加而升高。受教育程度较低、经济条件较差、进食纤维素较少、饮水量少、活动和运动少、低体质指数、抑郁和焦虑等是便秘高发的危险因素。

在文献报道的各种病因引起的慢性便秘患者中，女性是男性的2～3倍。表1-1统计了有详细性别记录的98篇国内外文献，共报道各种类型的出口梗阻性疾病5232例，男女之比为1∶6.8。在出口梗阻型便秘中，尤其直肠前突，男女之比分别为1∶108.7和1∶149.0，说明直肠前突是一种女性罹患疾病。在直肠内脱垂和会阴下降综合征中，男女比例也在1∶8.0以上。在有详细年龄记载的67篇文献中，共纳入4081例患者，平均年龄为47.5岁（表1-1）。可见，中年女性成为这组疾病的主要患病人群。

2．女性慢性便秘高发原因分析 女性罹患便秘除与一定病因外，还与其生理因素和特殊的局部解剖结构有密切的关系。女性骨盆宽大、尿生殖三角区肌肉筋膜薄弱是易发生直肠前突的解剖因素。妊娠和分娩造成的损伤可导致直肠内脱垂和会阴下降。

顽固性便秘绝大多数发生于育龄妇女。那么，女性激素变化是否与顽固性便秘的发生有关呢？有学者将顽固性便秘女性患者月经周期中卵泡期和黄体期性激素水平变化与健康妇女进行比较，结果显示：便秘患者卵泡期孕酮、17-羟孕酮水平明显降低；黄体期雌激素、睾酮等水平显著降低。女性雌激素和孕激素持续减少可能与顽固性便秘发生有关。

从孕期6个月开始，子宫增大，压迫肠管，使肠蠕动减弱；子宫的增大，盆腔血管受压，静脉淤血，导致肠蠕动功能进一步减弱，引起或加重便秘。

孕妇产后由于腹壁松弛，卧床休息使得腹壁肌、膈肌、肠壁肌肉、肛提肌等参与排便的肌群张力减低，粪便向前推进的动力减弱，粪便在肠道过度滞留，水分过度吸收而导致便秘。盆腔内的女性生殖器官要承受腹腔的压力，由于盆腔支持组织的作用，在正常情况下能保持正常位置。这些支持组织包括结缔组织、筋膜和肛提肌。由于分娩过程中的损伤，造成盆腔支持组织的削弱和松弛，容易出现便秘的症状。

女性随着年龄的增加，特别在绝经期，全身弹力纤维减少，当直肠阴道隔和会阴伸展开时，就不易完全恢复到原来正常的状态，或需持续一段时期才能恢复，这也是导致女性出口梗阻型便秘的病因。

3．便秘的病因 引起便秘的病因较多，有肠道肿瘤和炎症、结直肠的神经肌肉病变、内分泌紊乱和内分泌疾病、与排便有关的饮食因素，以及精神心理因素等。如果人们在日常生活中，认识到便秘的本质，了解引起便秘的原因，其中相当一部分病因能得以预防，饮食调整等措施能使便秘的症状减轻、缓解。便秘的病因近100种之多，我们将其概括为以下7大类。

（1）不良的饮食和排便习惯：包括：①摄入食物中含纤维素少，饮水量过少；②运动量少；③人为的抑制便意；④滥用泻剂；⑤环境的改变。

（2）精神因素：①精神疾病；②神经性厌食；③抑郁症。

（3）内分泌功能紊乱和疾病：①甲状腺功能低下；②甲状腺功能亢进；③低钙血症；④高钙血症；⑤糖尿病；⑥老年性营养不良；⑦催乳素升高；⑧雌激素降低；⑨铅中毒。

（4）医源性因素：①药物因素，包括可待因、吗啡、抗抑郁剂、止泻剂、抗胆碱剂、铁剂；②长期卧床、长期制动；③盆腔手术：直肠、肛管、子宫手术。

（5）结直肠外的病变：①中枢神经病变，如各种脑部病变、脊髓损伤和肿物压迫、多发性硬化等；②支配神经病变，如Chagas综合征、帕金森病、盆腔神经损伤等。

（6）结直肠功能性疾病和形态学异常：功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征；直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征、内括约肌失弛缓症等。

（7）结直肠器质性病变：①结直肠机械性梗阻：良性和恶性肿瘤、扭转、炎症狭窄、肛裂等；②结肠神经或肌肉病变：先天性巨结肠、成人巨结肠、假性肠梗阻等。

4．慢性便秘对人体的危害 慢性便秘对人体的危害包括以下几个方面。

（1）消化功能紊乱：便秘时粪便在结直肠内长时间停留，过量的有害物质吸收可引起胃肠功能紊乱而致食欲不振、口苦、进食减少、腹部胀满、嗳气、排气多等症状。便秘患者易合并肠道菌群紊乱和小肠细菌过度生长。

（2）导致和加重肛门直肠疾病：长期粪便在结直肠存留、长时间用力排便和排出困难可导致和加重直肠炎、肛裂、痔疮，并导致或加重结肠、肛门直肠形态结构的改变，如结肠冗长、结肠无力、直肠前突、直肠脱垂、会阴下降等。结肠和肛门直肠疾病的出现又进一步加重了便秘，如此形成恶性循环。

（3）诱发心脑血管疾病：过度用力排便可诱发心脑血管疾病的发作，甚至猝死。研究资料表明，因便秘而诱发心、脑血管疾病发作事件有逐年增多的趋势。

（4）对大脑功能的影响：长期的便秘可影响大脑的功能，代谢产物长时间在肠道停留，细菌的作用产生大量的有害物质，如甲烷、酚、氨等。这些物质部分吸收后扩散至中枢神经系统，影响大脑功能，突出表现是记忆力下降、注意力分散、思维迟钝等。

（5）便秘与结肠癌的关系：长期慢性便秘有可能导致大肠肿瘤。已有多个研究资料表明，存在于蔬菜、水果、谷物等食物中的膳食纤维和结肠癌风险的降低密切相关，便秘患者纤维素摄入减少，肠道运动减慢，人体不能及时将有害物质随粪便排出体外，使粪便中有害物质与肠道黏膜的接触时间延长，增加了导致肿瘤的可能性。国内学者进行的荟萃分析发现，大肠癌家族史、少吃蔬菜、少吃水果、肠息肉史和慢性便秘对大肠癌的综合危险度分别为1.91、1.51、1.23、18.00和2.12。可见，慢性便秘是大肠癌的危险因素之一。

（6）便秘与老年痴呆病的关系：日本东京大学的研究者发现，30%～40%的老年痴呆患者在他们青壮年时患有顽固性便秘，或者体形肥胖。

5．慢性便秘对生活质量的影响和疾病负担 慢性便秘一般不会威胁到患者的生命，其对生活质量带来的不良影响和疾病负担不亚于消化道器质性疾病。Johanson和Kralstein 2004年在美国进行的一宗大型调查研究显示，52%便秘者生活质量因此而下降；在上班或上学族中，受访前1个月内他们因便秘缺勤的天数平均为2.4天。使用生活质量SF-36量表进行的研究发现，慢性便秘患者的躯体维度得分和心理维度得分较非便秘者均有下降。

在美国，96%便秘患者曾服用药物或采用其他方法来缓解便秘，72%正在使用治疗中，但近半数（47%）受访者对现有治疗并不满意，包括对疗效（82%）和安全性（16%）两个方面的不满意。据统计，美国每年有250万患者因便秘而就医，近5万人次住院治疗，2010年便秘患者住院费用为8.5亿美元。

我国尚缺乏对便秘的治疗经济学研究资料。北京协和医院2006年在北京地区普通人群进行的流行病学调查资料显示，虽然成人慢性便秘者就诊率仅为10.6%，但有45.7%有便秘症状者在服用非处方药。2010年方秀才和张军等在全国进行的一项多中心分层临床调查发现，在就诊的慢性便秘患者中，19.6%患者需要长期服药，64.1%患者采用间断服药方式缓解症状，绝大多数患者对疗效不是很满意，他们对现有治疗便秘药物和措施的疗效评分平均在1.6～2.5分之间（以0～4分表示，4分为非常满意）。我们在临床工作中注意到，在我国滥用泻剂的现象相当普遍，特别是在基层医院和非就诊人群中，在造成泻剂依赖、泻剂结肠等不良反应的同时，也增加医疗费用，造成医疗资源的浪费。还有一种现象是手术治疗指征掌握不够严格，给患者带来了不必要的痛苦。

三、慢性便秘的病理生理机制

结直肠的器质性疾病主要是病变本身导致肠腔狭窄而引起便秘；先天性巨结肠则是因为结直肠肠壁内黏膜下神经丛和肌间神经丛内神经节细胞缺失，副交感神经纤维增粗、增大，使该肠段丧失舒张功能而处于痉挛状态，导致便秘；假性肠梗阻的便秘是因为肠道神经或肌肉病变导致肠道动力功能减退。中枢神经系统疾病、内分泌系统疾病和代谢性疾病、系统性疾病以及药物通过影响调控肠道动力和感觉的神经系统、肠道肌肉活动和分泌功能以及与之相适应的肠道血液供应等影响肠道功能和肛门直肠功能，进而导致或加重便秘。

目前认为，在功能性便秘患者，尽管胃肠传输时间、肛门直肠压力测定等检查证实其存在结肠传输的延缓或盆底肌不协调收缩，但现有影像学检查和常规病理学检查均不能发现引起这些功能改变的器质性和组织学异常。近年来，学者们不断探究，采用特殊的组织病理学、电生理学和肠道动力学等多种手段对这类便秘的发生机制进行了较全面的研究，从肠道组织病理学和功能等方面阐述了“非器质性”顽固性便秘的一些病理生理基础。

1．结肠和直肠肛门肌肉病变 研究发现，在慢性便秘儿童的直肠全层活检标本中均存在灶性肌纤维空泡形成或肌纤维溶解，黏膜肌层变薄，环形肌和纵行肌比率下降，环形肌显著萎缩，且肌肉病变呈进行性发展。Shafik等对便秘患者行肛门括约肌活检，发现内括约肌神经丛存在退行性变，主要影响副交感神经的支配，导致交感神经活动过度，这种变化影响了直肠肛门抑制反射活动，导致内括约肌不能松弛，内括约肌异常收缩最终引起肌肥大。慢性炎症刺激可引起耻骨直肠肌和肛门括约肌痉挛，排便时肌肉不能有效舒张，各肌肉间的舒缩活动不协调，致使排便困难；长期发展造成神经损害、肌肉肥厚，加重排便困难。

2．神经调控的异常 采用球囊刺激法测定严重慢性便秘患者直肠感觉，发现其引起便意的感觉阈值增加；同时用双极环路电极测定直肠黏膜电感觉，证实便秘患者感觉阈值较正常人显著增高；球囊法测定的感觉阈值和电刺激法测定的感觉阈显著相关，这提示便秘患者有直肠黏膜感觉神经病变。Bassotti等对重度特发性便秘患者进行肛门直肠压力测定和长时间（24小时）结肠动力功能监测，发现便秘患者不论是否存在结肠传输的延缓，在引起肛门括约肌松弛的最小容量（即直肠肛门抑制反射）、便意感觉阈值和直肠最大耐受量均与正常对照者有显著差异，1日内高幅推进收缩波（集团运动）的数目、幅度和持续时限显著减低。作者认为，慢传输性便秘可能还存在严重的神经性直肠功能异常。慢传输性便秘患者还存在结肠胆碱能神经活动异常。相当部分慢性便秘患者肌电检查有耻骨直肠肌或肛门外括约肌的反常收缩，提示会阴神经损害。

直肠和膀胱具有共同神经起源并协同工作，其中一个器官功能失调可能导致另一个器官发生类似问题。据此，Thorpe等对便秘患者进行尿动力学、盆底肌电描记和膀胱内压测定，发现16例便秘患者中10例存在排尿梗阻，这些患者排尿过程中耻骨直肠肌出现反常收缩。作者认为神经源性盆底功能障碍是同时出现直肠和尿路症状的原因。

3．肠神经系统异常 在慢传输型便秘患者，肠神经系统（enteric nervous system, ENS）的异常表现为含有特异性神经递质的神经元数量和比例以及相应神经递质的改变。对顽固性便秘患者手术切除的乙状结肠标本进行电生理检查，发现其非肾上腺素能非胆碱能神经传导时间延长，在抑制性传导后出现反弹性电活动，静息状态下平滑肌膜去极化时产生动作电位放电较少。在重度慢传输型便秘患者，可出现ENS嗜银神经元（argyrophilic neurons）、神经节间神经纤维减少，甚至肌间神经丛神经节缺失。近年的研究还发现，在肠神经元数目减少的同时，还伴随Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal, ICC）减少，甚至完全缺失ICC（在结肠无力症的患者），和（或）神经胶质细胞（enteric glial cells, EGC）的减少。童卫东等的研究发现，在严重便秘患者，结肠c-kit mRNA和c-kit蛋白质的表达下降，提示c-kit信号传导系统在慢性便秘患者ICC减少过程中发挥重要作用。新近发现并命名的一种间质细胞——远细胞（telocyte）具有多种生理功能，包括通过酪氨酸激酶非依赖性信号通路调节非妊娠期子宫肌自发收缩，尚不清楚其是否在结肠动力调节和便秘发病中发挥作用。

上述资料表明，在现阶段，常规检查未发现器质性和组织病理学改变的功能性或特发性便秘患者，特别是顽固性便秘患者，其结肠和直肠肛门可能存在一些轻微的、特异性的组织学的改变。证实和研究这些改变，可以帮助我们进一步理解导致便秘症状的功能学改变的基础，寻求积极有效的治疗方法。

四、慢性便秘的诊断原则和步骤

慢性便秘的诊断包括以下几个方面：首先要判断患者的症状是否符合慢性便秘的诊断标准；其次是全面了解病因，作出病因诊断；对功能性便秘患者，要评估和分析可能的病理生理机制，即分型；对重度、顽固性（难治性）便秘患者，要进一步评估结直肠肛门功能和形态结构学改变；同时要评估患者的精神心理状态。

1．慢性便秘的诊断标准 尽管慢性便秘在临床十分常见，但不同的个体之间便秘症状存在较大的差异。早在1991年，中华医学会外科学分会肛肠学组讨论制定了“便秘诊治暂行标准”，即：①大便量太少、太硬、排出困难；②排便困难伴肛门坠胀或排便不尽感等；③每周排便次数少于2～3次。在随后的修订讨论（1995年）和消化病学分会制定的“慢性便秘诊治指南”（2003年，2007年）中，我国内、外科专家结合国人的情况和他们的经验，不断完善我国慢性便秘的诊断标准和分型标准。随着功能性胃肠病—罗马Ⅲ诊断标准的普及，尽管在现阶段我国内科和外科专家在慢性便秘的诊断的某些方面意见尚未达成完全一致，但大家还是同意借鉴罗马Ⅲ：功能性便秘诊断标准来诊断慢性便秘（表1-2）。

罗马Ⅲ诊断标准的制定主要是基于欧美人群的研究资料，我国幅员辽阔、民族众多，人们的饮食和排便习惯、气候和环境、文化、医疗条件等都可能影响国人对便秘的理解和看法。因此，我们在应用罗马Ⅲ诊断标准时要注意以下几个方面：

（1）注意通过详细询问患者的便秘症状来判断是否为便秘，而不是简单地认可患者对便秘的表述，因为患者所说的便秘不一定是便秘。

（2）重视对没有列入诊断标准的便秘症状的询问：罗马Ⅲ诊断标准纳入了便秘的6个常见症状，而其他一些便秘症状在我国患者并不少见，如缺乏便意、使不上劲、粪便量少、有便意而排不出来，这些症状甚至是患者就诊、令他们最烦恼的便秘症状。

（3）国人的某些症状可能有其特殊性：例如，罗马Ⅲ诊断标准中对“需要手法辅助”的举例有用手指协助排便、盆底支持，我们在临床工作中发现，我国患者较少使用手指协助排便、盆底支持，许多患者采用腹部按摩、推拿协助排便，其对诊断的意义值得关注。

（4）使用诊断标准的目的性不同，严格程度也应作相应调整：在诊断标准中强调至少要有6项症状中的2项或2项以上，且25%排便（时间）有症状。从临床治疗角度出发，可“从宽”使用诊断标准；但对顽固性病例的诊断、对临床科研病例的筛选，则应严格遵循诊断标准。

（5）符合诊断标准的患者不一定是功能性便秘：罗马Ⅲ诊断标准是针对功能性便秘的，符合该诊断标准的慢性便秘患者不一定都是功能性便秘，后者的诊断还需要排除器质性疾病等病因。

（6）如何将罗马Ⅲ诊断标准用于有特殊病因的慢性便秘的诊断：以出口梗阻型便秘为例，其包括了功能性排便障碍和多种形态结构的异常、器质性疾病，如直肠内脱垂引起的便秘，患者的症状主要是排便时肛门直肠梗阻感、肛门坠胀和疼痛、排便不尽感，患者排便次数常增多，而不是减少；当合并直肠黏膜糜烂、溃疡时，可有便血。因此，对某些病因引起的慢性便秘的诊断还需要考虑疾病本身的特殊性。

顽固性便秘（refractory constipation）或难治性便秘（intractable constipation）是指慢性便秘症状严重且持续，严重影响生活，对常规治疗措施效果不佳，依赖刺激性泻剂或灌肠排便。目前对顽固性便秘或难治性便秘的判断尚缺乏统一的标准。

2．慢性便秘的鉴别诊断 尽管慢性便秘中多数患者为功能性便秘，但需要注意的是，许多器质性疾病也可以表现为慢性便秘；另一方面，慢性便秘患者病史较长，慢性便秘可以和器质性疾病合并存在；患者也可能在长期慢性便秘的基础上新发生器质性疾病。因此对新发病、初诊的慢性便秘患者应常规评估，排除器质性疾病、系统性疾病、代谢性疾病的可能性；在慢性便秘患者的治疗随诊中，也要定期进行评估，监测器质性疾病。以下几种情形，医生需要考虑有针对性地安排进一步检查排除器质性疾病的可能性。

（1）对年龄＞40岁初诊的患者：研究资料表明，我国45岁以下结直肠癌约占所有结直肠癌病例的20%，且大多数在就诊时疾病已属于进展期癌，手术治疗预后较差。我国现阶段结肠镜检查较为普及，价格相对来说较低廉，中国抗癌协会结直肠癌专业委员会建议在我国将结直肠癌的筛查年龄提前至40岁。

（2）有警报征象的患者：包括便血、粪便隐血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹盆腔包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。

（3）长期慢性便秘患者，便秘症状发生变化：包括排便次数、粪便性状和便条外形以及伴随症状的变化；出现不明原因体重减轻、发热、乏力和贫血等。

（4）慢性便秘患者随诊中出现粪便隐血阳性、血CEA升高等。

在慢性便秘的鉴别诊断中，应遵循“既不漏诊器质性疾病，也要避免不必要的检查”的原则。辅助检查的选择要有针对性，同时要考虑到检查本身的优缺点和患者的具体情况等，如对粪便隐血阳性患者，首选结肠镜检查；而对青少年、年老体弱患者，可首先选择钡剂灌肠或仿真结肠镜筛查和排除器质性疾病。在鉴别诊断中还应注意对盆腔疾病、结直肠以外的消化疾病、系统性疾病等鉴别。

3．功能性便秘和结直肠形态结构改变 我们在前文已经讨论了这一问题。在临床上，相当比例的慢性便秘患者同时存在功能性因素和结直肠形态结构的改变，我们在诊断时需同时评估功能和形态结构的改变，是为了更好地处理和治疗便秘问题，即明确何者是引起便秘症状的主要原因，并依此确定治疗方案。而对另外一些患者，鉴别其慢性便秘为功能性疾患或形态结构异常所致，则属于鉴别诊断的范畴。

4．精神心理状态的评估与诊断 慢性便秘患者常存在情绪异常和睡眠问题。国内一项多中心分层临床调查显示，在就诊的慢性便秘患者中，经常和绝大多数时间出现情绪紧张和（或）情绪沮丧者（代表有情绪异常）占19.8%;45.0%患者认为便秘症状与情绪有关；43.8%患者存在睡眠障碍，其中28.4%患者认为睡眠障碍与便秘有关或可能有关。在确诊的功能性便秘患者中，40%伴有情绪异常；52.6%存在睡眠障碍。在合并情绪异常和睡眠障碍的患者中，多数患者便秘先于情绪异常和睡眠障碍；情绪异常增加重度便秘患者的就诊次数。在难治性便秘患者，59%合并精神心理障碍。便秘患者合并心理异常主要患者表现为躯体化、焦虑、抑郁、强迫，女性重度便秘患者合并心理异常尤其突出。合并精神心理障碍明显影响患者生活质量和综合治疗效果。

如何发现和诊断慢性便秘患者存在的心理问题？慢性便秘患者在就诊时往往不会主动提及精神心理方面的问题，医生可以从他们陈述的便秘症状中发现一些线索，如他们的便秘症状多、波动/变化大、对症状的描述很“形象生动”和夸张，对便秘症状的感受重于便秘的严重程度，对检查结果的不相信，对常规治疗不满意或患者不能坚持正规治疗，常采用偏方或极端方式来处理便秘。当提及情绪和心理问题时，患者通常否认之，或强调是便秘症状持续存在影响了心情。医生可以通过了解患者的睡眠情况，通过侧面提问是否有不顺心的事情、家庭和同事关系如何等，观察患者是否有焦虑、抑郁的表现，通过家属侧面了解相关情况等来综合判断患者是否有心理问题。用患者能接受的方式让他们理解情绪和便秘的关系，建议他们接受相关的心理评估和治疗；对有严重心理障碍或精神症状的患者，要尽量转诊至精神心理专科诊治。

5．分型 如前文所述，在现阶段，我们不摒弃慢性便秘的传统分型，即将慢性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3个亚型。当所指病例为没有经过检查评估、不能排除器质性疾病，或包括了有明确的形态结构改变的患者时，采用慢性便秘的分型更为适宜。

对明确诊断为功能性便秘的患者，我们建议采用罗马Ⅲ的分类标准，即分为功能性便秘（指慢传输型）、功能性排便障碍（排便障碍型），后者进一步分为不协调性排便和直肠推进力不足二个亚型。不协调性排便是指在试图排便时耻骨直肠肌、肛门括约肌未能松弛，或松弛不足（如肛门括约肌静息压下降＜20%），或反而收缩；直肠推进力不足是指试图排便时直肠内压＜45mmHg，伴有或不伴有肛门括约肌松弛不充分或不协调收缩。有学者认为，功能性排便障碍还应包括直肠感觉功能异常亚型。

6．常用辅助检查的选择原则与注意事项 用于慢性便秘的辅助检查较多，除常规化验检查外，辅助检查项目有：结肠镜、钡剂灌肠/结肠气钡双重对比造影、CT仿真结肠镜、球囊逼出试验、排粪造影（包括X线和磁共振技术）、胃肠传输时间、肛门直肠压力测定和结肠压力测定、肛肠肌电图等。根据检查的目的可将这些检查分为三类，主要用于排除器质性疾病的检查、主要用于了解形态结构改变的检查、主要用于结直肠肛门功能评估的检查，有些检查兼有多种目的。在本书的各章节中，学者们介绍了各种检查的具体操作、结果判读。我们将这些检查的主要目的、优势和不足点列于表1-3，便于读者在临床工作中选择使用。

除充分了解这些辅助检查外，在选择这些辅助检查时，还需要明确检查目的，并注意以下几点。

（1）对排除器质性疾病的检查的选择要有针对性：前文已经具体介绍。

（2）肠道动力和肛门直肠功能检测并不是慢性便秘临床诊断和治疗所必需的资料，结合我国的实际情况，我们认为对便秘症状较轻患者可不做这些检查，结合患者便秘症状特点予以饮食调整和经验性药物治疗；对经验性药物治疗无效、中重度便秘患者而言，有针对性地选择辅助检查对科学评估肠道和肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择、疗效的评估是必要的。在以研究为目的时，这些检查能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者，在正规药物治疗无效、考虑外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其形态结构改变的严重程度，并分析功能和形态结构改变在患者便秘症状中的重要性。

（3）对功能检查、形态结构检查的选择也要有针对性：如对以排便障碍症状为主要表现的患者，筛查是否有排便障碍可选择球囊逼出试验。检测肛门直肠的功能可选择传统的肛门直肠测压（水灌注法），对合并大便失禁的患者或手术后便秘的患者，有条件单位可采用三维高分辨肛门直肠测压系统进行检查，有可能发现肛门括约肌结构性功能改变；肛门直肠测压还能量化检测肛门直肠静息压、感觉功能和直肠肛门抑制反射。排粪造影除发现排便障碍外，还能观察用力排便时出现的直肠前突、脱垂和套叠等改变；磁共振排粪造影还能清晰显示直肠周围软组织形态改变。一般来说，对排便障碍患者，肛门直肠测压能提供足够的诊断信息资料，排粪造影能同时提供功能和形态结构改变；而对慢传输为主要表现的患者，不透X线法的胃肠传输时间测定是一项基本的检查。应将其他一些昂贵、操作技术复杂的检查限于少数难治性便秘患者术前评估，特别是像多重排粪造影这样的侵入性检查，要严格掌握检查适应证。

五、治疗

1．目标 改善症状，消除病因，恢复正常肠动力和排便生理功能。

2．原则 个体化的综合治疗，包括合理的饮食结构、良好的精神心理状态、建立规律的排便习惯、优化药物治疗，对有明确病因的器质性便秘患者，应针对病因治疗。

3．分级诊治 是指根据患者症状轻重选择诊断和治疗方案，中国慢性便秘诊治指南强调分级诊治（图1-1），充分考虑到患者病情的需要，既能正确诊断、合理治疗，又可减少不必要的检查，降低诊疗费用，节约医疗资源。

一级诊治适用于多数轻、中度慢性便秘患者。在详细了解病史、体格检查（包括肛门直肠指诊）、粪便常规和隐血检查的基础上，如患者无警报征象，则采取饮食调整、认知指导和经验性治疗。经验性治疗药物的选择基于患者的主要症状群，疗程2～4周，如有效，可根据患者的情况选择继续治疗或减停药方案。如患者为＞40岁首诊患者或有报警征象，需进一步检查以明确除外器质性疾病。

二级诊治适用于以下人群：①经验性治疗无效的患者；②进一步检查发现有器质性疾病和形态结构改变的患者；③严重的慢性便秘患者。对有关检查发现有器质性疾病的患者要加强针对病因的治疗。对诊断为功能性便秘的患者，可有针对性地选择胃肠传输时间测定、球囊逼出试验、肛门直肠测压、排粪造影，并评估患者的精神心理状态。结合以上资料对功能性便秘进行分型，根据分型选择进一步治疗：对慢传输型便秘的患者，可选择容积性泻剂、渗透性泻剂和促动力剂；对排便障碍型患者，可选用生物反馈治疗，如粪便干硬可加用容积性泻剂、渗透性泻剂，以提高生物反馈治疗效果；对同时存在慢传输和排便障碍的患者，以联合治疗为主；对合并心理问题的患者同时要加强心理认知治疗。

三级诊治的主要对象是经二级诊治无效的患者。这些患者往往病程长、便秘症状严重、长期依赖刺激性泻剂或灌肠、合并明显的结直肠形态结构改变、依从性差、或合并明显精神心理问题。三级诊治的重点首先是重新评估，评估内容包括以下几个方面：①症状和患者对症状感受：从中可以发现提示病理生理机制和特殊病因的线索；如患者对症状的感受明显重于便秘症状本身，提示患者存在心理方面的问题。②既往治疗详细情况和疗效：部分患者会认为他们对所有药物治疗均无效，而实际上他们的药物治疗并不正规，或剂量不足，或疗程很短，或停药快，或药物治疗的同时没有培养良好的排便习惯，详细了解和评估既往治疗情况是拟定进一步治疗方案的基础。③与便秘相关病史和疾病的评估：注意有无特殊原因引起的便秘，有无不合理的药物治疗（特别是引起或加重便秘的药物），是否已经改变不良的生活和排便方式等。④对结肠直肠肛门功能的评估：建议采用多种不透X线的标记物进行胃肠传输时间的测定，并延长摄片时间至3日、5日，甚至7日；肛门直肠测压检查中要注意对不典型信息的判读；有条件者可采用3维高分辨肛门直肠测压系统进行检查；对怀疑结肠无力的患者，有条件可安排结肠测压。⑤特别注意对形态结构改变的评估：排粪造影检查，尤其是多重盆底造影、磁共振排粪造影有可能发现少见的、复杂的形态结构的改变。⑥对便秘病史长、近期便秘症状和伴随症状有变化的患者，必要时复查结肠镜等检查，以明确排除器质性疾病，对出口梗阻型便秘患者要注意肛门直肠周围组织器官的疾病（如妇科疾病和前列腺疾病）对排便症状的影响。⑦精神心理状态的评估：我们在临床实践中体会到，抑郁和焦虑自评量表对功能性胃肠病患者合并的抑郁焦虑问题的检出有一定局限性，常用的他评量表如汉密尔顿抑郁、焦虑量表由接受过专业培训的人员完成，对抑郁、焦虑检出率高，而强迫、精神症状的识别和精神疾病的诊断需要心理精神专科医生的会诊。接诊慢性便秘患者的各科临床医生要学习掌握一定的技巧，让这些患者能理解情绪和便秘的关系、接受专业的心理评估和转诊，启动有效的心理治疗。⑧多学科会诊和协商：进入三级诊治的患者，由于病情复杂，辗转于多科门诊甚至多家医院，患者不免失去信心，医生如能组织安排、提供多学科协作诊治或会诊，既能极大地方便患者，也提高我们对疑难病例的诊治水平，特别是对需要手术治疗的患者。北京协和医院、杭州地区在这方面作出了很好的示范，值得推广。在全面评估会诊的基础上拟定个体化的综合治疗措施。

4．一般治疗 认知指导：患者对正常排便生理知识的了解直接影响他们对症状的感受和应对行为，不少患者认为每日必须排便一次才是正常，他们为此长期服药。实际上，排便在1日3次至3日1次，粪便为成形、半成形或稍干条便，排便顺畅，无明显不适，即属正常排便。要减少患者不必要的担忧。帮助他们寻找、分析引起便秘的原因，指导他们避免这些诱因。

指导患者调整饮食结构，保证膳食纤维的摄入和水分摄入。我国成人平衡膳食宝塔建议不同能量水平的膳食纤维摄入量分别为低能量（每日1600～1800kcal）：25g；中能量（每日2200～2400kcal）：30g；高能量（每日2600～2800kcal），其中60%应为不可溶膳食纤维。富含膳食纤维的主食类包括玉米面、糙米、莜麦、燕麦、荞麦、高粱米等，副食类包括芹菜、韭菜、白菜、油菜、菠菜、笋类、苹果、海藻类和魔芋等。同时要注意满足蛋白质需要量，可按照每公斤体重1.0g提供蛋白质。在没有限制水摄入量的情况下，每日饮水总量应至少2000ml。

体育锻炼可以增加腹肌和盆底肌的力量，增加腹内压力，促进肠道蠕动。体育锻炼应该达到中等程度的运动，每日能够达到30分钟，每周能有5日时间锻炼。老年人可选择健康散步，时间在40分钟以上。对长期卧床的患者，也应在护理人员的帮助下做适当的肢体活动和腹部按摩。

养成良好的排便习惯：儿童在学步期训练使用坐便器阶段和入学初阶段容易出现憋大便现象，导致便秘。应采取鼓励患儿排便，让患儿养成规则的如厕习惯，每日间隔一定时间训练排便比长时间蹲在坐便器上效果要好；进餐后5～10分钟让儿童开始排便，可以有效利用胃结肠反射的力量。一般认为3岁后开始训练使用坐便器是合适的；幼儿和较小儿童使用坐便器时，双脚要适当垫高，使膝盖水平高于臀部。让儿童学习吹气球能够帮助他们增加腹压，协助排便。

对成人便秘患者：建议他们不要抑制便意，在药物治疗同时积极培养便意和自主排便的意识。养成规律排便的习惯，如早晨起床后或餐后30～40分钟内。坐位排便时应让双脚踏地，必要时要借助踏板，使膝盖水平高于臀部。有较好的排便环境。纠正排便时读书看报、玩游戏的习惯。

避免滥用药：应减少不必要的药物使用。对有慢性便秘病史的患者在药物选择时应尽量避免有明显便秘副作用的药物或采取必要的应对措施预防便秘加重。便秘患者要尽量减少刺激性泻剂的使用。

保持良好的精神心理状态、改善睡眠对慢性便秘患者十分重要，对明显的精神心理问题要积极处理。

5．病因治疗 引起慢性便秘的病因十分复杂。对病因明确的器质性疾病，在治疗便秘的同时，要积极治疗原发病，对原发病病情的控制有利于便秘症状的治疗和缓解。一些肠道动力性疾病，如假性肠梗阻，针对原发病的促动力治疗本身能改善便秘。在部分患者，导致慢性便秘的原因可能是多种病因或因素综合作用的结果，如帕金森病本身引起的肠神经元变性和中枢神经系统的改变均可影响胃肠道功能导致便秘，治疗本病的常用药物抗胆碱药和左旋多巴，尤其是抗胆碱药，有明确的致便秘的作用；患者因运动障碍而活动减少，也是加重便秘的因素，对类似患者的病因治疗需要考虑全方位因素，采取系统而有效的对策。

对功能性便秘患者，应仔细询问，了解引起便秘的可能诱因，如饮食因素、排便习惯、精神心理状态等，指导患者祛除诱因。

6．通便药物治疗的原则 通便药物是慢性便秘主要的治疗方法，目的是恢复肠动力、软化粪便、促进排空。常用的药物有：①溶剂性泻剂，包括膳食纤维制剂和人工合成制品；②渗透性泻剂，常用的有聚乙二醇、乳果糖和硫酸镁等；③润滑性泻剂，如液体石蜡、多库酯钠等；④刺激性泻剂，如蒽醌类的大黄、番泻叶、芦荟，多酚化合物酚酞（果导）和比沙可啶；⑤促动力剂，如普芦卡必利；⑥促分泌剂，如氯离子通道激活剂鲁比前列酮、鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽；⑦中药制剂和汤剂。也有益生菌治疗便秘的资料报道。

药物选择应遵循以下原则：

（1）结合便秘的病理生理机制、病情严重程度和药效学机制选择药物：对轻度便秘首选膳食纤维制剂或溶剂性泻剂，疗效温和，安全性好；对中重度便秘患者，首选渗透性泻剂，根据患者症状严重程度给予足量；对慢传输型便秘患者，加用促动力剂。刺激性泻剂限于短期使用；开塞露、灌肠等主要作为临时性解救措施。

（2）充分考虑患者的特殊性—个体化治疗：对老年和体弱患者，泻剂宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，避免引起严重腹泻等不良反应。孕产妇便秘患者：首选膳食纤维制剂和乳果糖等安全性好的药物。

（3）联合用药：对重度慢传输型便秘患者，渗透性泻剂与促动力剂合用可提高疗效、减少单药加量带来的不良反应。

（4）疗程足够和维持用药：特别是对病程长、便秘症状重、长期依赖刺激性泻剂和灌肠治疗的患者，在药物起效后要巩固治疗1～3个月，然后逐渐减量维持治疗，维持治疗时间根据患者情况具体决定；对停药有困难的患者，尽量选择安全性好的药物、以最小剂量维持治疗。

（5）选择使用新型通便药应充分了解新药的适应证和不良反应。

（6）许多中药和中成药对便秘症状有效，辨证论治可提高疗效。要注意其中含有的刺激性泻剂成分对肠道的不良作用，避免引起泻剂结肠/黑变病。

在慢性便秘的药物治疗中，一定要注意指导患者对便意的培养、规律排便习惯的训练，恢复正常的排便生理。

7．生物反馈治疗 生物反馈治疗（biofeedback therapy）是一种纠正不协调排便行为的训练方法，主要用于治疗不协调性排便，总体疗效约为70%。对感觉功能障碍引起的便秘、结肠传输延缓引起的便秘疗效有限。因此，对存在多种机制异常导致的便秘，建议采用包括生物反馈治疗在内的综合治疗措施。生物反馈治疗的疗效与疗程有关，维持治疗可提高远期疗效。合并精神心理障碍明显影响疗效，注意同时予以处理。

8．精神心理治疗 对合并心理障碍的患者，在使用通便药物和生物反馈治疗的同时，要指导患者纠正心理问题，必要时选择抗抑郁焦虑药物治疗，注意避免选用有明显的便秘不良反应的抗抑郁焦虑剂。有关功能性便秘患者抗抑郁焦虑治疗的前瞻性研究较少，功能性消化不良和肠易激综合征方面的经验可供参考。在选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂中，盐酸舍曲林有腹泻的副作用，对便秘患者可优先考虑选择；盐酸舍曲林、帕罗西汀对强迫症状有效，可在心理专科医生的指导下使用。必要时请心理精神专科医生会诊，消化内科和心理医学科联合治疗模式更有利于患者接受治疗，并提高疗效。

9．手术治疗 真正需要手术治疗的慢性便秘患者所占比例很小，因此，应严格掌握适应证。只有当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间（至少是3～6个月）严格的非手术治疗无效时，方可考虑手术治疗。术前需行结肠气钡对比造影、胃肠传输时间测定、排粪造影、肛门直肠压力测定，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查。对经特殊检查明确显示有形态结构和功能异常者，亦应慎重掌握手术适应证，并有针对性选择术式。当有多种病变同时存在时，手术应解决引起便秘的主要病变，同时尽量解决次要的或续发的病变。手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗。

过去的观点认为慢传输性便秘是一种功能性疾病，但近年来的研究越来越表明慢传输型便秘实际上存在结肠肠神经丛的病理改变，如神经元变性等，因此全结肠切除术逐渐被认可为治疗顽固性慢传输型便秘的最终手段。同样，对排便生理的更深入研究，也使外科对直肠内脱垂和直肠前突，甚至耻骨直肠肌综合征的手术治疗不断改进。目前已经开展治疗便秘的外科手术方式有10余种（详见相关章节），取得了较满意的效果。但是，我们必须清楚，便秘往往是两种甚至多种疾病或情况混杂，必须严格掌握手术指征，手术以解除患者的症状为主要目的，而不是为了彻底纠正某种解剖或形态结构异常。

六、今后研究的重点

慢性便秘的诊治涉及多个学科，尽管不同学科在对慢性便秘的诊断、分类、病理生理机制的理解等诸多方面侧重有所不同，有些方面尚存在争议，但我们欣喜地看到，近年来我国内科、外科、肛肠科和中医科专家多次在一起共同讨论慢性便秘的规范化诊治问题，并积极开展多中心、跨学科研究和国际交流。我们建议今后在以下几方面开展深入研究，以提升我国慢性便秘规范化诊治的整体水平。

（1）统一疾病名称：对慢性便秘和功能性便秘、出口梗阻型便秘和功能性排便障碍等疾病名词的释义和使用亟须统一。需要进行多中心分层（分别代表内科、外科/肛肠科）前瞻性研究，纳入大宗病例数，有统一的客观检查资料支持评估结果，在此基础上研究和讨论相关疾病名称是否可统一或拟定明确区别标准。

（2）系统研究慢传输型功能性便秘的病理生理机制，为研发新的治疗药物和治疗方案提供证据；研究直肠感觉功能异常在功能性排便障碍症状产生中的作用和治疗对策；前瞻性研究功能性排便障碍和形态结构异常的相互关系，拟定排便功能障碍合并肛门直肠形态结构改变的优化治疗方案。

（3）统一标化常用检查，如胃肠传输时间、肛门直肠压力测定等。

（4）多学科协作研究与慢性便秘相关的盆底疾病，包括病理生理和病理解剖学，统一功能评价方法和手术治疗原则。

（5）开展多中心、随机、双盲研究评估生物反馈治疗功能性排便障碍的疗效，研究影响疗效的因素。

（6）研究制定慢性便秘外科手术治疗的适应证和手术方式，规范手术和围术期治疗。

（7）研究慢性便秘诊治指南对规范化治疗的指导作用，探索积极推进规范化治疗的有效方法，特别是在基层医院。

（8）系统研究精神心理障碍在功能性便秘发病中的作用、诊断和治疗策略。

（9）研究就诊和未就诊慢性便秘患者的症状、治疗现状、生活质量和疾病负担，制定全民教育、普及便秘预防知识的策略。

（10）积极开展国际合作研究和交流，使我国在慢性便秘领域的研究和临床诊治水平达到国际先进水平。

（方秀才 刘宝华）

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