第五章 辅助检查方法与选择原则

慢性便秘患者常表现为排便费力或排便不尽感、排便次数减少、粪便干硬等。具有上述症状对于诊断慢性便秘并没有特别的困难之处，问题是部分患者（器质性疾病患者）的便秘可能只是表象，只是疾病的首发症状，而与功能性疾病相关的便秘患者仅仅依据便秘的症状也难以指导临床药物的使用。所以需要辅助检查用以排除器质性疾病，了解结肠和直肠肛管结构、功能。掌握辅助检查的方法、原理、适应证，了解辅助检查的优缺点，选择恰当的辅助检查对于临床医生正确诊断、合理治疗便秘是必须的。

慢性便秘诊断的第一步即是需要鉴别出该患者的便秘是否只是表象，真正的原因是肠道或全身其他器官的器质性疾病，或由患者长期服用的药物引起，或存在盆底、直肠肛管形态学异常，所以第一步的辅助检查重点是排除器质性疾病。与慢性便秘有关的功能性疾病包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C）[1]，单从便秘的症状难以全面了解病理生理学改变，肠内容物通过肠道各段抵达直肠，刺激直肠肛门诱发排便反射，腹部、盆底肌群协调活动完成排便过程，每个环节的功能异常均可造成便秘，治疗的方法也不同，故排除器质性疾病后需要通过辅助检查了解功能性的变化[2]。

一、常用的辅助检查

1．粪便常规和隐血试验 粪便检查包括对一般性状检测、显微镜检查和隐血试验，应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随诊项目。

2．血清学检查 血清学检查包括血常规、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤标志物等检查，既可以反映机体的全身状况，还能明确部分器质性疾病的诊断，重点排查的疾病有糖尿病、甲状腺疾病、肾功能不全、消化道肿瘤等。

3．结肠镜检查 结肠镜检查是便秘患者的重点检查项目，主要目的是排除肠道器质性疾病，观察结肠有无肿瘤、炎症、溃疡等病变。对年龄超过40岁新发便秘、有报警征象（包括便血、粪便隐血阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史）、难治性便秘患者，特别是对粪便隐血试验阳性、血CEA高的患者，应嘱咐患者一定要进行结肠镜检查。

4．仿真结肠镜技术CT仿真结肠镜技术（CT virtual endoscopy, CTVE）是一种无创性检查，尤其适用于不能忍受内镜检查的患者[3]，能够充分显示结肠的解剖形态以及病变部位，也能显示闭塞和狭窄的肠管。与钡灌肠检查相比，不受结构重叠的影响。磁共振仿真结肠镜技术（MR virtual endoscopy, MRVE）在结肠病变，尤其是肿瘤性病变的诊断作用明显，因其无创伤、无放射线技术受到欢迎[4]。与CTVE相比，MRVE扫描时间较长，图像分辨率较差，但是磁共振检查无放射线辐射危害，可以筛查结直肠肿瘤性病变[5]。

5．结肠X线检查 钡剂灌肠包括单纯钡剂灌肠和气钡双重对比造影，用于筛查和评估某些疾病，包括憩室病和结直肠癌。钡剂灌肠对结肠肠腔直径、结肠长度、病变部位定位有一定优势，可以发现结肠冗长、巨结肠、巨直肠、狭窄等。

6．胃肠通过时间测定 是明确结直肠传输功能的主要辅助检查，临床应用广泛。目前多采用不透X线标记物或放射性核素法测定结肠传输时间，前者简便易行，已是公认的了解结直肠传输功能的有效方法。

7．结肠压力监测 可以了解结肠舒缩状态、评价结肠运动功能、有助于诊断原发性或继发性结肠运动障碍性疾病。但结肠压力监测需要结肠镜置管，且所需时间较长，难以在临床广泛使用，目前主要用于临床研究。

8．球囊逼出试验 是一项直肠肛管排便功能的初筛检查，可作了解有无排便障碍。它以充水或充气的球囊模拟粪便测试直肠、肛管的排空能力，不仅对排便障碍型便秘有辅助诊断价值，还是肛门失禁的客观诊断依据。

9．肛门直肠测压 是一种侵袭性小，耐受性好，无辐射的检查，可用于诊断肛门直肠功能性疾病、评价术后肛门直肠功能，也是研究肛门直肠和盆底肌肉的正常生理功能及其病理生理改变的重要工具。高分辨直肠肛管测压可以比较清晰的了解直肠肛管的协调运动，与传统测压比较有一定的优势，而新近发展的3D测压优势明显，不但能够了解功能，还可以比较准确的判断肛管与肛周主要肌群的异常情况，检测出肛管括约肌压力的局灶性缺失。

10．肌电图 肛门括约肌肌电图有肛管内和皮肤表面肌电图二种方法。有助于判断便秘有无肌源性和（或）神经源性病变，了解有无直肠-肛门括约肌协调运动异常。在肌电图的指导下的生物反馈治疗是解决功能性排便障碍的有效治疗方法，有效率达60%～70%。

11．会阴神经终末运动潜伏期 主要用于大便失禁、会阴下降综合征、尿失禁等会阴神经病变的患者，也用于肛门括约肌重建术前后（如经阴道分娩术后损伤），或直肠脱垂修补术前后评价。对长期慢性便秘和排便困难患者，在直肠切除术前，预测有无术后发生大便失禁的可能。

12．排粪造影 包括常规X线排粪造影、磁共振排粪造影。是一种形态与功能动态相结合评价肛门直肠功能的方法，是排便障碍型便秘的重要检查手段之一，它能同时显示肛管直肠部位的功能性改变和形态学改变，对出口梗阻型便秘的诊断有重要价值，为临床治疗，特别是为手术治疗提供可靠的客观依据[6]。采用磁共振技术进行排粪造影能清晰显示盆底和盆腔器官的形态和解剖结构，避免了造影检查时造影剂的互相重叠。

13．心理状态评估 心理评估对于治疗慢性便秘非常重要，特别是难治性便秘，有研究显示近50%的功能性便秘患者有不同程度的心理异常。

二、选择原则

对慢性便秘完整的诊断，应该包括病因、便秘类型和程度，对可能涉及的范围（结肠、直肠、肛门或伴上消化道）、受累组织（肌肉病变或神经病变）、有无局部的形态结构异常及其与便秘的因果关系作出综合判断，对下一步制定有效的治疗方案非常重要。尽管实验室和影像学检查在消化系统疾病的诊断中起着关键性的作用，但是，症状、体征同样十分重要，只有在全面分析这些资料的基础上，才能有针对性地选择恰当的辅助检查，以求既能尽快作出正确的诊断、又能减少各种检查给患者带来的负担，并节省医疗资源。

临床上并不是每位慢性便秘患者均需进行上述全部检查，要有针对性地进行辅助检查。对便秘患者实施过多不必要的检查，会加重患者的负担。因此在慢性便秘的诊断、鉴别诊断以及治疗中，根据临床需要安排必要的检查，避免漏诊和过度检查。

对慢性便秘患者，可首先对患者进行详细询问病史，明确排便特点（粪便性状、排便次数、是否费力、有无肛门直肠阻塞感或排便不尽感）、伴随的胃肠道和其他症状、相关的其他疾病、用药情况以及有无警报征象等，同时要注意患者的饮食结构、对疾病的认知程度和心理状态等，参照“罗马Ⅲ：功能性胃肠病”中对功能性便秘的诊断标准，进行初步判断，决定是否需要进行下一步的检查。

对慢性便秘患者首先要排除胃肠道疾病、累及消化道的系统性和器质性疾病、药物因素所致便秘，肛门直肠指诊常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等病变，也可了解肛门直肠括约肌功能状况，应列为常规体格检查项目。血常规、粪便常规和隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目。必要时需进行有关生化和代谢方面的检查，明确或排除其他系统疾病如糖尿病、甲状腺功能低下、淀粉样变性、系统性硬化、重症肌无力、铝中毒等造成的继发性便秘。对可疑肛门、结直肠病变者，尤其是老年人，若出现发热、腹痛、腹部包块、消瘦、便血、贫血、黑便等警报症状时，可进行结肠镜检查，必要时取活检进行组织病理检查，以明确病变性质。对不能耐受结肠镜检查的患者可选择钡剂灌肠，了解肠道疾病的影像学变化；对拟诊排便障碍型便秘的患者结肠低张双对比造影检查的同时进行排粪造影检查，即在一次X线拍摄过程中，分别取静态和动态排便过程成像，既能除外结直肠的占位性病变，又能明确结直肠的解剖学和排便功能的改变。对怀疑肠道肿瘤伴有腔外转移的患者，条件允许的情况下可行仿真结肠镜检查。以上这些检查主要是为了排除器质性疾病和系统性疾病，有些检查能同时了解结直肠有无形态结构的改变。

对符合诊断功能性便秘-罗马Ⅲ诊断标准的患者，如症状持续而无器质性疾病的证据，则可诊断为功能性的便秘。功能性便秘根据其病理生理机制分为3型：慢传输型、排便障碍型或混合型便秘[7]。慢传输型便秘患者临床症状主要表现为排便次数减少（＜3次/周）、粪便干硬、缺乏便意和排便费力，选择胃肠传输时间测定检查可了解有无结肠传输延缓。排便障碍型便秘患者常主诉排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、排便不尽感、粪便硬或成形软便，可选择肛门直肠压力测定和（或）球囊逼出试验检查。对症状严重、常规治疗效果不佳、或有证据提示其可能存在形态结构的改变患者，则要考虑行排粪造影检查及心理评估。

在上述众多检查中，没有一项检查是全能的、特异性的，因此，对功能性疾病的最后诊断必须有针对性地选择相应检查，并综合这些检查结果，进行客观的分析判断。

（侯晓华 陈艳）

参考文献

[1] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD. Functional Bowel Disorders//Drossman DA. Rome Ⅲ:the functional gastrointestinal disorders. Mclean:Degnon Associates,2006:487-555.

[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，外科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘的诊治指南（2007，扬州）．中华消化杂志，2007,27:619-622.

[3] Liedenbaum MH, Denters MJ, Zijta FM, et al. Reducing the oral contrast dose in CT colonography:evaluation of faecal tagging quality and patient acceptance. Clin Radiol, 2011, 66（1）:30-37.

[4] Lauenstein TC, Ajaj W, Kuehle CA. Virtual colonoscopy by MRI:state-of-the-art and future directions. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2005, 15（4）:797-811.

[5] Lam WW, Leung WK, Wu JK, et al. Screening of colonic tumors by air-inflated magnetic resonance（MR）coloography. Magn Reson Imaging, 2004, 19（4）:447-452.

[6] Tomita R, Igarashi S, Fujisaki S, et al. Significance of defecography in the diagnosis and evaluation of male patients with defecation disorders. Hepatogastroenterology, 2010, 57（98）:220-223.

[7] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）．中华消化杂志，2013，33（5）：291-297．