第一章　导论

一　研究的源由

一直以来，著名的医学人类学家阿瑟·克莱曼（Arthur Kleinman）教授关于中国精神疾病问题的研究在国内外学术界享有盛名，所引起的争论也是无数。而今天来看，这些研究却似乎有其更深远的意义。以一书举例Social Origins of Distress and Disease：Depression，Neurasthenia，and Pain in Modern China[1]，此书记录了20世纪80年代初克莱曼教授在湖南医学院长期的田野调查结果，特别对“文化大革命”期间及之后不久的一段时期内中国对于精神疾病的治疗、诊断以及涉及的各类社会问题进行了剖析，一个最重要的结论就是：那个时代的中国，并不是没有精神疾病，而是将精神疾病进行了中国特有的政治歧视和文化歧视，并以中国特有的方式对其进行了“污名化”（stigma），其直接后果就是，中国人从医生到患者都否认了精神疾病在中国的存在，无论是医学合法性还是道德合法性，而那时的精神疾病则以躯体化（身体疾病）的形式出现，并冠以了“精神衰弱”这样一个边缘但合乎政治形势和文化取向的名称。

此书对探索当今中国精神健康问题的研究者来说，最大的收获就是可以对精神健康问题在中国很长一段时间内不受关注的原因找到一丝线索，更对为何精神疾病在中国污名化如此严重的渊源获得一些启示。

在古代，不论是东方还是西方社会，都一度认为精神疾病的产生是恶魔缠身所致，治病的唯一办法就是“驱魔”。因此，在很长一段时间内，精神病患者不是被看作害人的魔鬼，就是被当成低人一等的贱民，同罪犯、乞丐一起被禁闭起来。这不仅使得精神病患者难以康复，也让精神疾病更加肆无忌惮地袭击毫无防范的其他人。著名社会学家帕森斯在1951年《社会系统》一书中，提出了一个当今医学社会学理论的基础性的概念--“病人角色”，同时也界定了“疾病”：疾病是一种社会偏离行为，“偏离”是在特定社会规范下，无法完成其角色任务和职责的行为。精神疾病被视为疾病中“偏离”特征最为典型的类别，甚至常常与犯罪同时作为社会偏离行为进行比较，例如都要由社会控制机构加以控制，即精神病院和监狱；而精神疾病患者可能伤害他人的状况也使其与犯罪有一定的相似性[2]。所以说，精神疾病从一被发现，其污名化特征就相伴而生。但这种污名化属性与20世纪特别是80年代前中国特定的社会环境相结合后，就产生了另一个隐性结果--隐藏甚至无视精神疾病的存在。这也是中国长久以来精神疾病未被国家、医务从业人员，以及普通大众重视的关键因素。民众的精神心理问题被断裂成两截，严重的精神病成为羞耻的代名词，心理问题则被认为是一种道德问题而被广泛压抑。

但精神健康问题在中国并不会因为无视或压抑便自行消失，1999年《中国／世界卫生组织精神卫生高层研讨会宣言》中表明：“（在中国）各类精神疾患和心理行为问题等精神障碍是严重威胁人民身心健康的一类重要疾病。自80年代初期以来，我国各类精神障碍总患病率呈明显上升趋势。”原卫生部副部长殷大奎[3]则于1999年11月11日至13日，在由中国卫生部和世界卫生组织联合主办、多部门参与的“中国／世界卫生组织精神卫生高层研讨会”上发言指出：“按照国际上衡量健康状况的伤残调整年指标（DALY）评价各类疾病的总体负担，精神障碍在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患（WHO，1996年资料）。各类精神问题，约占疾病总负担的1／5，即占全部疾病和外伤致残及劳动力丧失的1／5。据1993年抽样调查表明，国内各类精神病的总患病率已由1982年的12．69‰上升到13．47‰（不含神经症）。1991年北京地区调查显示，神经症的患病率为35．18‰。”1993年，卫生部的调查表明，中国有1600万重性精神病人。中华精神科学会副主任委员、世界精神病学会分类与诊断委员会副主任委员、卫生部发言人之一陈彦方教授[4]在接受采访时指出：“今年举行的亚洲精神科学高峰会披露，估计中国目前抑郁症患者超过2600万，但只有不到10％的人接受了相关药物治疗……而中国人心理问题的范围实际比自杀要宽得多，如失学、下岗、婚姻问题等引起的各种心理问题等，其人数是精神疾病和自杀人数总和的10倍以上。”英国《每日电讯报》在2009年4月28日发文宣称“中国多达1亿人受精神疾病煎熬”[5]。目前中国面临精神疾病的人数具体数字如何，尚无权威调查资料，国内外专家的统一共识是：中国人的心理问题及精神健康问题将会持续增加。根据预测，进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更加突出。在2020年的疾病总负担预测值中，精神卫生问题仍将排名第一[6]。

随着中国经济、社会的高速发展，精神卫生、心理健康工作越来越受到社会各界的广泛重视。2000年，我国开始大规模开展精神卫生日[7]宣传活动。中国政府也认识到精神健康和精神卫生工作对建设和谐社会的深远影响，有关部门颁布的几个政策性文件具有代表性。2002年4月，卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合发布了《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》。《规划》指出，做好精神健康工作，关系到广大人民群众的身心健康和社会稳定，对保障社会经济发展具有重要意义。2004年，国务院办公厅转发了由卫生部等六部门和中国残疾人联合会联合签署的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》，指出“精神卫生已经成为重大的公共问题和较突出的社会问题”，强调“加强精神卫生工作，做好精神卫生新形势下防治、预防和减少种类不良心理行为问题的发生，关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定，对保障我国经济社会全面、协调和持续发展具有重要意义”。2005年9月21日，卫生部在《关于开展世界精神卫生日主题宣传活动的通知》中指出“对精神健康的关注是对人的根本关注，国民精神健康和享有精神卫生服务的水平是衡量一个国家社会稳定和文明程度的重要标志之一，也直接影响到社会的和谐与发展”[8]。《精神卫生法》也列入2009年十一届全国人大常委会立法规划，《精神卫生法》主要解决的是精神领域里的问题、或者说是疾病，希望通过早期社会干预的方式，加大国家投入力度，能够减缓现代人面临的精神压力问题。

当代中国患心理问题的人数持续上升的原因，应置于转型期的中国这一较大社会背景之下，社会、经济等各方面的迅速发展和转变给社会带来巨变，人口流动、都市化、紧张的工作环境和独生子女家庭等，都会增加人们的心理压力。一方面，劳动力的重新组合、人口和家庭结构的变化、原有社会支持网络的削弱，导致了各种心理应激因素急剧增加，精神卫生问题日益突出。另一方面，社会经济发展、生活环境变化、人民生活水平提高导致我国居民疾病率、死因的较大变化。儿童的行为问题、大中学生的心理卫生问题、老年期精神障碍、酒精与麻醉品滥用以及自杀等问题明显增多[9]。一项对1991-2000年十年间北京市居民的精神健康状况的研究发现，人们的精神健康状况呈下降趋势，而这部分归因于人们正面对更多的生活压力，快速的社会变革正使人们的适应能力面临挑战和问题[10]。

显然，中国精神卫生问题也正获得越来越多的关注，但这种关注多限于病理心理学等学科，多学科共同投入对精神健康问题加以研究和探索尚处于刚刚起步之中。本书立足于社会学理论框架，以社会关系或社会结构为切入点，探索精神健康的差异性之源。这一方向的研究在西方社会学界已是十分成熟、著述颇丰。事实上，社会关系与健康、特别是精神健康研究的历史起源恰恰展示了一个多学科参与精神健康研究的优秀范本，正如伯克曼（Berkman）等学者[11]所介绍：

“社会关系与健康的研究的理论起源是以兼容并包的形式出现的。最早源自于社会学家迪尔凯姆，以及如约翰·鲍比（John Bowlby），一位英国的心理分析学家，他建构了依附理论（attachment theory）。而概念的发展则源自于一系列人类学家，包括伊丽莎白·博特（Elizabeth Bott），约翰·巴恩斯（John Barnes），克莱德·米切尔（Clyde Mitchdll），以及一群从事定量研究的社会学家，如克劳德·费希尔（Claude Fischer），爱德华·劳曼（Edward Laumann），巴瑞·威尔曼（Barry Wellman），彼德·巴斯登（Peter Marsden），等等，他们发展了社会网络的分析，再加上流行病学者约翰·卡塞尔（John Cassel）和柯布（S．Cobb）的研究。各种分支的发展共同奠定了社会关系与健康研究的基础。”

应该说这样一种多角度的融合和碰撞，才使得社会关系与精神健康的研究硕果累累。例如社会学家迪尔凯姆对社会整合性如何影响自杀发生率的研究；精神病学家约翰·鲍比的“依附理论”（attachment theory）侧重于对环境，特别是幼儿时期的环境，尤其是母婴关系对人们的精神病起源具有关键的作用的研究；心理学家罗伯特·卡恩（Robevt Kahn）和安托露丝（T．C．Antonuia）的“护航理论”（convoy model），关注于穿越一个人整个生命过程、环绕其周围并为其提供支持和形成互惠的社会关系……这些著名的研究成果来自不同学科的研究者，却为所有精神健康研究者所共享。但就目前对中国精神卫生研究发表的文献来看，多学科参与精神卫生研究，尚处起步之时，而进入这一领域的社会学家更是寥寥无几。因此，本书希望从社会学角度、参照西方研究结果，来尝试性地探讨中国的社会关系与精神健康问题。

社会关系，就是社会中人与人之间相互关联并相互维系的形式或特征，任何与中心人（ego）具有联系的“他者”（alter）都可以纳入研究范畴，而这些“他者”的集合便是社会网络，由这些社会网络提供的支持则是社会关系的功能性支持。在林南[12]看来，一个人的社会网络结构主要由三个层面组成：个人所处的小区，社会网络和可信任的伴侣。其中与个人最紧密的一层是由可信任的亲密关系组成。本书将探讨的便是社会关系中与中心人最亲密的部分，即亲属关系。

应该说，亲属关系的另一个同义词是“家庭”。家庭，是人类社会任何一个时期的基本单元。“家庭”可以被定义为：通过血缘、婚姻或联合方式，经济合作，共同居住，并可能生育孩子的成年人的联合[13]。由此可见，亲属关系可以包括有血缘关系和姻亲关系的所有人。本书将配偶、父母、兄弟姐妹，以及成年子女视为近亲属，将其他亲属关系则视为远亲属。

笔者对于中国城市家庭关系的兴趣，源于2000年对北京市养老问题进行的一系列调查，其中涉及中国代际关系问题。调查发现，中国传统代际关系与孝文化理念在中国城市养老的实践中发生重要转变，特别值得关注的是，子女对老人在经济上和日常照护等方面支持的责任开始弱化；老人对子代精神支持的期望更趋强烈[14]。值得一提的是，这一结论在发表之时，既得到许多学者的鼓励，引发他们的兴趣，但同时也引起了一些争论，认为在中国这样一个孝文化根深蒂固的国家，子女对父母的工具性支持在养老过程中应依旧保持其关键性的作用和主导性地位，不太可能被社会资源所取代。但有意思的是，2009年笔者再提出这一论点时，许多研究者都给予了肯定，并表示这一结果与他们所进行的研究结果相一致，特别是子女精神支持对父母的重要性越来越被强调和证实。由此可见，中国城市中，养老关系到家庭关系的变化，正随着社会的深刻变化而悄然改变，这种改变，对人们的日常生活影响更加深远。在本书中，包括代际关系在内的家庭关系都是重要的关注内容，主要涉及：配偶关系、父母关系、成年子女关系，以及兄弟姐妹关系。