二　《医改法》的贯彻落实情况怎么样？

对照奥巴马政府医疗改革的“3C”目标，观察2010年3月至今《医改法》生效以来的落实情况，目前可以对这场宏大改革的政策效果做出若干审慎的评价。

（一）医疗保险覆盖面扩大，但与全民医保尚有差距

美国的官方统计数据和独立的非营利研究机构的调查、研究一致显示：与改革前相比，美国完全没有医疗保险的人数已经大幅度降低，这在第一个法定的网上医疗保险市场公开投保期（open enrollment）之后尤为显著。[21]不过由于数据来源、测算方法的差异，以及医疗保险计划参保人员本身情况的持续变动和统计时滞，所有的数据都只能是近似值。

兰德公司2014年4月的一份关于美国成年人口（18—64岁）医疗保险覆盖率的研究报告称，在2013年9月到2014年3月期间，新加入各种医疗保险计划的人数增长了1450万人，其中约820万人得益于增加的雇主投保，590万人由于医疗补助计划的扩大而参保。同一时期有520万人由于失业等原因丧失医疗保险，两者相抵，享受医疗保险的人数净增930万。[22]这个数字非常接近公共福利基金会（Commonwealth Fund）的研究结果。这家设在纽约的非营利专业研究机构新近发表的研究报告称：《医改法》使美国成年人口中没有任何医疗保险的人数下降了950万人，其中26岁以下的年轻人（young adults）、拉美族裔人群和低收入家庭是改革的最大获益人群。[23]

《新英格兰医学杂志》网站2014年7月刊载的一项涉及420449份样本的大规模追踪性研究结果显示：美国18—64岁成年人口中无医疗保险者的比例，2012年1月是20.5％，2013年9月为21％，而2014年4月降至16.3％。依据美国人口普查局对2014年度美国成年人口的估计数字（1.98亿），研究团队认为：可以比较有把握地推算出已经大约有1030万美国人由于医疗改革而获得了医疗保险。[24]

最为乐观的计算结论出自国会预算局（Congressional Budget Office，CBO），它预测2014年会有1200万人因《医改法》的实施而获得医疗保险。2017—2024年，年度受益人数约有2600万，这将使同期的美国医疗保险覆盖率提高到89％的水平。国会预算局也同时指出：到2024年时美国仍将有大约1/9的居民，即3100万人没有医疗保险。他们中间的30％为非法移民，其余70％是出于各种原因而不参加医疗保险计划的合法居民。[25]

当然，公认准确的统计数据还是来自美国人口普查局。2014年9月16日该局发布的最新年度统计报告称：2013年美国完全没有医疗保险的人数为4200万人，占总人口的13.4％。[26]同奥巴马政府上台前的2008年相比，无医保人口在总人口中的占比仅下降了两个百分点。不过，考虑到美国总人口每12秒钟就净增1人的情况，[27]总体估算下来，说本轮医疗改革在2014年前就已经让大约1000万美国人受益，这无疑是有事实根据的。

（二）医疗服务质量有所改善，但不公平性难以消除

美国医疗卫生体系中的服务提供方以私人营利性企业为主，私立非营利性医疗机构或政府主办的公益性医疗机构为辅。同时，联邦和州政府管理医疗卫生事业的体制、机制极为复杂。由于多方面因素，许多服务质量方面的问题可谓积重难返，还有不少改革措施的效果目前难以评判。尽管如此，一些已经取得的成绩使一些弱势群体受益，也使改革的支持者感到鼓舞。

首先，本轮医疗改革的一个直接影响是：从前饱受诟病的私人医疗保险公司受到一定约束，它们再也无法随意找借口侵犯消费者权益了，这应当说是一个来之不易的进步。

其次，医疗卫生服务的总体质量呈现改善的趋势。联邦医疗服务研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的医疗卫生服务总体质量评价体系是美国同类评价体系中最为全面和准确的，[28]它包含三个大方面，即：医疗卫生服务的质量（quality）、可获得性（access）和不均衡性（disparities），每个大方面又有一系列特定指标。虽然还没有2012年以后的可靠数据，但目前有限的一些数据透露出了若干好消息。

质量：对比2000—2002年和2010—2011年的两组数据，可以发现在168项改善医疗服务质量的措施中，100项有所进步，57项没有变化，还有11项情况恶化。在改进的措施中，医院服务的质量提高最明显。[29]事实上，许多措施在奥巴马上台前就已经采取，所以不能把这方面的所有成绩全部归功于医疗改革。

可获得性：2002—2010年，在寻求医疗服务时遇到困难的美国人的比例从24％上升到26.4％，而2011年这个比例为26.1％，是10年中的首次下降。[30]

不均衡性：以2010—2011年的数据与2000—2002年的数据相比，对于不同种族（race）、族裔（ethnicity）、收入状况和身体残疾程度的人群来说，他们所获得的医疗卫生服务在质量和可获得性方面的不均衡性（不平等状况）没有明显改善，个别指标还有所恶化。[31]

（三）医疗卫生支出的可持续性仍是“老大难”问题

奥巴马政府的医疗改革到底能不能有助于遏制联邦赤字？这是一个令美国经济学家和医疗卫生专家争论不休的问题。[32]一些有名望的专家对此持否定或极为谨慎的态度。在减少医疗支出方面，应该说《医改法》已经逐渐产生了某些积极作用。如2010—2013年美国人均国民卫生支出（per capita NHE）的年增长幅度减缓到1.3％，这是20世纪60年代以来的最低值。[33]联邦卫生与公众服务部2013年度医疗保险费率评估报告认为：《医改法》中关于抑制私人医疗保险公司提高保费、增加透明度和社会责任的条款已经累计为美国消费者节省了28亿美元。[34]不过，医疗改革的财政效果需要相当长的时间来观察，而且未来的不确定因素很多。

不管是从当前美国公众的实际感受看，还是从美国医疗卫生体系可持续发展的财务能力看，本轮医疗改革减少居民支出负担、缓解中长期联邦财政赤字的目标恐怕很难实现。这是由于造成美国医疗卫生支出居高不下并继续增长的因素相当复杂，许多问题根深蒂固，不仅奥巴马政府束手无策，就是后继的总统班子也不大可能开出什么灵丹妙药。[35]

先看居民的医疗卫生支出。2014年3月公布的一项全国性医疗改革专题民意追踪调查显示，主要选民人群（各种政治倾向、各种年龄段的白人、拉丁族裔美国人及非洲裔美国人）对于医疗改革能否减轻个人医疗卫生财务负担的意见相当一致：超过半数的人回答医疗卫生服务会更贵，只有11％—19％的人认为会更便宜。[36]这种带有直觉性的看法在国会研究局的测算中得到了验证：《医改法》所规定的个人医疗保险的指标性方案——“银方案”（silver plan，即第二便宜的基本医疗保险计划档次），保费金额2014年是3800美元，2015年微涨到3900美元，从2016年起将以每年6％的幅度提价，直到2024年的6900美元。[37]其他的医疗保险品种，特别是私人医疗保险公司的那些不参与联邦或州政府主办的医疗保险市场的保险计划，涨价幅度会更高。[38]联邦卫生部专家组的预测是：美国居民需要完全自费（out of pocket）的医疗卫生支出将保持增加趋势：2012—2013年每年增加了3.4％，2014年会减少1.5％，2015年将增长3％，而2016—2022年每年将增长4.6％。[39]

再看政府的公共财政负担。对联邦政府预算造成巨大压力的法定支出项目（Entitlement Programs），如医疗照顾计划、医疗补助计划等，本轮医疗改革很难保证它们在可预见的未来具有财政可持续性。[40]在所有政府医疗保险计划中开支最大的医疗照顾（Medicare）计划的改革便是对这种情况的最好诠释。

《医改法》中关于医疗照顾计划的条款约有165项，它们涉及降低支出、增加收费、改善服务、打击欺诈、研究建立新的支付机制等一系列开源节流措施。初步研究显示，改革使医疗照顾计划开支快速增长的势头得到遏制。根据联邦医疗照顾计划基金托管理事会（Medicare Board of Trustees）2014年度报告，[41]2013年该计划受益对象有5230万人（其中含880万残疾人），总支出5830亿美元。受益对象的人均成本连续第二年基本保持稳定。医疗照顾计划内的住院保险基金可望支撑到2030年，这比此前测算的基金枯竭期限延长了4年。75年跨度的长期预测数据也显示住院保险基金赤字有望从1.11％下降到0.87％。但是，在现行法律框架内，医疗照顾计划支出所占国内生产总值（GDP）的比重将从2013年的3.5％增加到2040年的5.6％，到2088年更升至6.9％。所以，联邦基金托管理事会郑重建议国会尽快考虑制定新的法律，以求彻底化解潜在的远期财务危机。[42]

另外，根据联邦政府预测，由于人口增长和老龄化[43]、落实《医改法》所需的巨额投入等原因，[44]美国的国民卫生支出在2014年将增长6.1％，2015—2022年的年增长率为5.8％，均高于同期国民经济发展水平。到2022年，国民卫生支出占美国GDP的比重将达到19.9％。[45]联邦政府对于医疗照顾计划等主要医疗保险计划的净支出额，2014年为8370亿美元，预计至2024年将增长近一倍，达到1.577万亿美元。[46]国会预算局最新的长期预算形势评估报告指出，2039年联邦政府为社会保障计划（Social Security）、主要的政府医疗保险计划以及《医改法》框架内的各种补贴所进行的支出将猛增至GDP的14％，大大超过此前40年7％的比例。这势必与其他增长的支出一起推高联邦政府的预算赤字和公共债务，产生一系列极为严重的负面后果。[47]美国联邦政府和地方政府目前已经债台高筑，[48]巨额的国民卫生支出如何能够得到真正的控制？这恐怕是本轮医疗改革根本无法回答的问题。