四 美国医疗改革的经验与教训——它对于中国“新医改”有何启示？
奥巴马政府的医疗改革和中国的“新医改”几乎是同时启动的。[80]美国的医疗改革至今，经验和教训不可谓不多。中美两国基本国情差异极大，但对于中国来说，美国的医疗改革仍不乏启示或借鉴作用。这里至少可以举出如下五条：
（一）重大社会改革必须夯实法律基础
美国医疗改革的基本路径是总统班子提出相关构想，国会制定和通过改革法案，同时修订其他相关法律，最后行政部门依法推进改革。尽管改革过程中的司法纠纷连绵不断，但《医改法》毕竟为一项重大的社会改革打下了比较全面和坚实的法律基础。
我国改革开放以来的立法工作成就有目共睹，但政府对于“红头文件”的路径依赖依然很强。在新中国成立65年之后，国家基本医疗卫生制度继续缺失全面、系统的法律支撑，这既不利于落实我国《宪法》中有关公民健康权的规定，不利于切实维护公立医疗卫生事业的非营利性、公益性，也难以保障对医疗卫生机构的财政支出，有效维护患者和医护人员的正当权益。在中央政府已经一再重申把依法治国作为治国理政基本方式的今天，在最高领导人明确提出要“确保国家发展、重大改革于法有据”之后，[81]“新医改”不应仅是凭文件运转的巨大惠民工程，它更应该成为从实现国家治理体系和治理能力现代化的高度依法构建面向21世纪的中国基本医疗卫生制度的契机。
（二）政府应高度重视改革过程中与公众的信息互动
奥巴马政府的医疗改革，在初始阶段是相当得人心的，但后来公众的支持率逐渐下滑，这为反对改革的利益集团及其代言人提供了口实。造成这种情况的一个重要原因是政府在信息传播方面的工作做得不够，对《医改法》内容的宣传、解释的力度与效果欠佳，导致许多原本应当成为受益者的美国公众对改革不甚了解，甚至在一些缺乏客观性的媒体误导下产生抵触情绪。这是奥巴马政府的一个惨痛教训。
我国“新医改”至今，所取得的成就来之不易，世界卫生组织予以高度评价。[82]但各级政府对相关信息的收集、整理、发布、传播和公众反馈意见的调研、评估与研究重视不够，许多方面做得还不如美国。例如，无论是中央政府网站还是国家卫生与计划生育委员会网站，都没有像白宫和联邦卫生与公众服务部那样在显著位置设置医疗改革专栏。“新医改”这样一个关系千家万户的大事，在全社会还远未形成与之相匹配的公众关注度和正能量舆情氛围，这对于冲破利益集团阻挠、深化改革极为不利。
（三）经济承受力是医疗改革的核心问题
在长期困扰美国医疗卫生体系的所有问题中，头号难题是医疗服务费用与支出的过快上涨，它与政府和公众对于现有医疗卫生服务体系运转成本的经济承受力息息相关。
公众的经济承受力，就是医疗卫生支出在个人或者家庭总收入中所占的比例。研究发现，如果自付的医疗服务费用超过总收入的8％—10％，半数以上美国家庭就会感到困难。[83]实践说明，“经济承受力悖论”是任何医疗改革都躲不开的现象：即使决策者把所有因素考虑在内，也无法满足每一个人对医疗卫生服务的要求，因为政府能接受的方案不一定就意味着每一个人都能承受，而公众可以承受的方案政府财政也许又无力负担。英国《金融时报》一针见血地指出，美国的财政赤字可以用一句话说清楚：选民所要求的公共服务超过了他们的支付意愿。[84]
中国的“新医改”应对公众和政府两边的经济承受力问题始终保持高度警惕。由于我国人口基数大，人口老龄化势头迅猛，医疗卫生事业基础相对薄弱，加上政府负担的债务持续增加，要稳定地维持公共财政对医疗卫生事业的可持续投入并非易事，唯一出路只能是在确保人人享有基本医疗服务的同时，科学地测算公众的经济承受力和政府财政能力之间的长期动态平衡点，并根据各个方面的变化不断加以调整。这是一项极其庞大和艰巨，但又不得不干的系统性工程。
（四）倡导社会公平与强调公民社会责任并行不悖
社会公平是奥巴马政府推进医疗改革的一杆大旗。在以此争取美国公众支持的同时，改革的制度设计突出强调“分担责任”的理念，通过《医改法》的“个人投保义务”和“雇主投保义务”条款，用法律形式固定了每一个公民应尽的社会责任。应当说，这样的做法在美国是史无前例的，它勇敢地触碰了美国人内心深处有关政府与选民关系的底线，即政府是否有权干预大家都认为属于公民私人事务的医疗卫生保健。在这方面，马萨诸塞州的开创性试验引人关注。
自2007年7月1日起，马萨诸塞州成为美国第一个立法强制公民个人和雇主投保医疗保险的州，在政府规定收入标准以下的穷人可以免费参保，其他公民的投保费用最多不超过年收入的8％。这一举措使该州的医疗保险覆盖率在5年内上升到98.1％，儿童的医疗保险覆盖率更高达99.8％。与此同时，医疗卫生服务的质量也得到改进。[85]马萨诸塞州的实践证明，只要合情合理，手续简便，带有强制性的投保义务法律条款有助于基本实现全民医保的目标。
我国“新医改”的出发点和目标之一也是为了实现公平正义而普及基本医疗卫生公共服务。要从制度上保障所有公民（无论是国家高级公务员还是普通农民）的参保权益，不仅应在扩大基本医疗保障覆盖面的过程中鼓励、引导和扶持城乡居民积极参保，还应当在条件成熟的地方稳妥并有步骤地试点公民义务参保，同时强化和细化一切用人单位投保医疗保险的制度。把参加医疗保险作为公民的法定义务，有助于强化公民对自己健康负责的意识，最大限度地减少公民年轻力壮时不参保，而最后年老体弱时又依赖政府和社会提供医疗救助的现象。这样做也有利于让医疗保险市场按照保险业务的客观规律健康发展，减少医疗保险市场中常见的“逆向选择”现象。[86]
（五）推广健康生活方式是医疗卫生体系的首要使命
国民不健康的生活方式是使美国医疗卫生支出高居不下的重要原因。大约45％的美国人患有某种慢性疾病，其中糖尿病患者接近2400万。超过2/3的美国人死于心脏病、癌症、中风、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，[87]而这5种最常见的慢性病消耗了全美75％的医疗费用。[88]如果全面改进疾病预防与健康管理，直接节省的医疗费用和间接贡献的劳动生产率等积极结果的价值将在20年内达到1.2万亿美元。[89]奥巴马政府医疗改革的重要内容之一是采取多种措施，扭转医疗卫生体系一贯重治疗、轻预防的做法，强化疾病防控与筛查，大力提倡健康的生活方式。[90]
中国自20世纪90年代以后的高速工业化和城市化进程使人民的物质文化生活日新月异，同时不良生活方式也加速蔓延。这不仅对城乡居民健康造成极大威胁，还给本来就脆弱的医药卫生体制加载了沉重负担。这方面的大量数据可谓触目惊心！[91]仅以吸烟问题为例，世界卫生组织曾经多次就中国3亿烟民所引发的健康与社会风险发出警告，但烟草控制在中国仍然极不得力，烟草已成严重的社会公害。[92]
无数事实证明，在中国公众中大力提倡健康生活方式已经是一个极其紧迫的任务，它是比增加医疗卫生资源更加有效的改革措施，应该成为中国“新医改”的重中之重。中华文明包含了数千年的医学与养生理论与实践，这是一个远未得到充分开发和利用的巨大宝库。在中国这样发展不平衡的大国，持续不懈地向全体人民推广健康生活方式、加强疾病的防控与筛查，具有战略性的意义。美国人已经犯下的错误，中国必须设法避免，否则将要付出的代价会是巨大的。对于这个问题的重要性，怎样强调也不算过分。