第二章 商业健康保险与社会医疗保险制度对接的理论基础
第一节 基本概念的界定
受国情差异影响及社会、经济、文化等因素制约，各国国家医疗保障体系的发展模式、水平、筹资方式等不尽相同，因而对概念的界定亦不完全一致。本章从基本概念的界定开始，分别从医疗卫生制度发展模式及评价标准、社会医疗保险制度及其有效性、商业健康保险及其市场失灵、商业健康保险与社会医疗保险制度对接的运行效率五个方面展开。（参见图2-1）
根据世界卫生组织定义，目前全球医疗卫生制度（Health Systems）的筹资机制主要可分为四大类，即医疗保险税制度（Tax-Based Financing）、社会医疗保险制度（Social Health Insurance，SHI）、私人健康保险（Private Health Insurance，PHI）和医疗储蓄账户（Medical Savings Accounts）。本书结合中国医疗筹资体系特征及研究需要，综合各类文献对同类概念的处理方式，对如下两点做出具体说明：第一，如何区分社会医疗保险制度与医疗保险税制度；第二，如何区分私人健康保险与商业健康保险。
一 社会医疗保险制度与医疗保险税制度
社会医疗保险制度指政府、公司、员工及自雇者按照法定比例强制缴纳社会医疗保险费构成医疗保险基金，用于支付疾病预防、医疗服务计划及部分公共医疗服务的制度安排。该筹资机制由国家、政府主导，部分功能可由半国营、非国营甚至私人保险公司承担。其代表国家有：德国、法国、荷兰、瑞士等，国内学者常称之为“德国模式”。
图2-1 商业健康保险与社会医疗保险制度对接的理论基础逻辑图
医疗保险税制度指个人通过收入、购置资产、资本利得等各项活动纳税并享受医疗服务的制度安排。该制度下的医疗服务由政府向医疗服务供给方购买，并向全体社会成员提供。其代表国家有：英国、丹麦、意大利、西班牙等，也称“英国模式”，国内学者亦称其为公费医疗体制。
两项筹资机制亦可并存于一国医疗筹资体系中，其代表国家有：芬兰、瑞典、希腊、葡萄牙等。它们的最大共同点在于强制性，这也是其区别于私人健康保险的本质特征。然而两者在收入再分配、筹集与支付方式、服务提供及管理方面多有不同。本书采用社会医疗保险制度的狭义定义，对两种制度分别探讨。
二 私人健康保险与商业健康保险
私人健康保险指雇主、个人及其家庭直接向保险公司支付保险费购买保险产品，保险公司根据市场需求，以被保险人身体为标的，使被保险人在疾病或意外事故导致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照责任划分，包括疾病保险、医疗保险及收入保障保险。其经营主体包括管理性健康保险组织、非营利性健康保险公司和营利性健康保险公司。
由于当前中国基本没有上述前两种类型的公司，因而习惯将由营利性保险公司经营的健康保险称为商业健康保险。根据商业健康保险发展趋势，本书采用商业健康保险的广义概念，即在涉及欧美国家医疗保障体系时，商业健康保险等同于私人健康保险概念。
第二节 基于医疗卫生制度发展模式及评价标准的研究
一 国际医疗卫生制度发展模式的研究成果评述
商业健康保险与社会医疗保险制度对接机制的研究本质是对社会医疗保障体系筹资模式的探讨，而社会医疗保障体系隶属一国医疗卫生制度，因而本章的文献评述从这里谈起。世界卫生组织（2000）报告将医疗卫生制度[1]定义为“包括各类组织机构、社会资源，以增进社会健康水平为最终目标，通过独立运行或多部门协作，对提高个人医疗卫生及公众医疗服务做出的所有努力”。提供广泛、平价、优质、高效的医疗卫生服务是一个世界性难题，各国对医疗卫生制度发展的讨论从未停止。
研究一国的医疗卫生制度具有较强的现实意义，人口的健康水平对国家人力资源发展和社会生产率提高都具有重要贡献。大量微观研究证明，儿童健康对其学习知识的能力有重要正向影响（Novello，1992；Jackson，1993；Kramer，Allen，Gergen，1995）；成人的健康状况则会影响劳动力市场规模、员工出勤率和工作效率（Mushkin，1962）。近年宏观研究指出，国民的健康水平对一国经济增长水平亦具有显著影响（Bloom，Canning，2000；Fogel，2004；World Bank，2004）。
针对医疗卫生制度的构成，James、Carleen（2010）将其概括为输入、输出两方面。各国经济水平、物质条件、人力资源因素输入不同，输出的医疗卫生制度亦不同。各类输入因素中，病人指标最为重要，它提供了一国的主要病种及病理表现，帮助政策制定者了解居民的收入水平、受教育程度、个人经历与偏好及这些特征对于医疗卫生制度的影响。Robert（2003）则认为由筹资、服务提供组织、费用支付制度、监管、说服能力五部分组成，制度的最终目标是国民健康状况改善、基金的金融风险防护及公众满意度提升。为实现最终目标，由服务可及性、质量、效率三个中间指标辅助，并对其相互关系做出描述。（参见图2-2）
图2-2 医疗卫生制度输入、中间指标与最终目标图
针对医疗卫生制度的发展模式，Smith（1997）将其划分为四类：以英国、瑞典为代表的社会医疗，以奥地利、法国为代表的社会保险，以日本、新加坡为代表的强制保险，以美国、南非为代表的自愿保险。与美国模式相比，前三类的共同特征是以覆盖全体国民为目标，但在筹资方式及资金给付上存在差异。乌日图（2003）将其细分为五种：社会医疗救助模式、社会医疗保险模式、国家卫生服务保障模式、市场医疗保险模式及个人储蓄医疗保障模式，并进一步归纳为自保型、保险型及福利型。他提出各国的医疗卫生制度均是以上五种模式的不同组合，绝大多数国家采用保险型与福利型相结合体制，自保型仅在少数国家实施。李玲（2004）将其归纳为两种：市场主导型与政府主导型。市场主导型的代表国家是美国，医疗卫生供给与需求均由市场决定，政府除严格监管外，只负责老人和低收入人群的医疗保险和公共卫生服务。政府主导型的代表有英国、加拿大、中国香港及中国台湾地区：英国实施全民医疗服务体系，公立医院由政府全额投入，居民可免费享受医疗卫生服务，私立医院为富裕人群及特殊需求人群提供服务；中国香港地区采用的亦为此模式。朱胜进（2008）根据政府与个人在一国医疗卫生制度中的作用、范围及实现形式，将其划分为垄断整合型、市场主导型、公共合同型、公私互补均衡型四种模式，代表国家分别为英国、美国、德国和新加坡。他主张从政府与市场机制的有效结合、深化医疗机构的分类管理、允许公立医院的产权流动、探索医院集团化及通过建立权威独立评审机构监督考核医疗卫生机构等方面借鉴各国成功经验。
针对医疗卫生制度的评价标准，世界卫生组织报告（2000）指出衡量一国医疗卫生制度的优劣至少应包括两方面：医疗服务质量与医疗服务平等。前者侧重于关注一国现行医疗制度提供的平均可及服务是否能达到公众期望水平，后者则侧重于关注一国现行医疗制度是否能对每个公民提供无歧视的公平服务。Hsian、Heller（2007）认为最优社会医疗卫生制度应实现三个目标：第一，基于平等条件下的最优健康状态；第二，对基金金融风险的有效防护；第三，全体国民的最高满意度。James、Carleen（2010）用三角形来描述一国医疗卫生制度的广泛认可标准，即医疗成本、医疗服务质量及服务可及性。随着全球化及老龄化进程的不断推进，三角形扩展为菱形，即增加了一项：创新标准。Evans（2001）使用191国历史数据研究医疗卫生投入与产出（即居民健康水平）的相关关系，结论显示各国医疗卫生制度绩效差异较大，当一国具有民事冲突史或艾滋病盛行，其制度绩效普遍偏低，而当人均卫生投入增长时，制度绩效也随之提高。对于如何改进社会医疗卫生制度，Bolnick（2003）认为精算学可通过模型模拟各种激励因素、政策管理选择、沟通成本对公共及私人医疗卫生制度的影响，协助改进医疗保险政策及操作方式。（参见图2-3）
从国际组织及各国学者对医疗卫生制度的归纳评价来看，世界医疗卫生制度主要包括以美国为代表的市场主导模式和绝大多数欧洲国家采用的政府主导模式。考察两种模式的运行绩效，大多数学者偏向后者，认为其较好协调了效率与公平的关系，该制度的实施满足了绝大多数社会成员的医疗卫生需求，实现了维护社会稳定及促进经济可持续发展的基本目标；而美国模式过分强调效率，覆盖率偏低，公平性严重不足。对各国医疗卫生制度的概括研究为本书进一步分析中国医疗卫生体制、社会保障制度筹资方式提供了依据。
图2-3 医疗卫生制度改进图
二 中国医疗卫生体制发展的研究成果评述
现有文献[2]对中国医疗卫生体制改革的探讨集中于1998年建立城镇职工基本医疗保险制度之后，核心问题至少包括以下三点：第一，医疗卫生服务市场较一般商品市场具有何种特性；第二，政府与市场谁该是医疗卫生服务领域的主导；第三，新一轮医药卫生体制改革中，双方该如何发挥各自优势。
对于医疗卫生市场的性质，各方观点的共性在于强调医疗卫生市场具备公益性与私人品、公平与效率并重的特征，政府与市场均不能完全掌控。中国社会科学院医疗体制改革课题组（2008）将公共卫生以外的医疗服务定义为具备社会公益性的经济私人品；汪德华、白重恩（2008）也认为公共卫生以外的医疗服务并不具有公共品特征；朱恒鹏（2009）指出从利他主义和社会正义角度出发，政府干预医疗服务市场是为了促进社会公平；朱玲（2000）指出预防医疗保健不是一个简单听凭市场调节的领域；中国经济体制改革研究会公共政策中心课题组（2008）认为医疗卫生服务市场具有特殊性，竞争未必能提高效率、降低成本。
回顾中国医疗卫生体制改革进程，一直存在“政府派”和“市场派”两种声音争夺主控权。在推进经济体制改革初期，市场至上的观点占据主导地位。“市场即效率，而政府参与只会降低效率”，这种思想在一定时期统治了中国包括医疗卫生主管机构的大多数政府部门，使他们逐步从医疗卫生服务的总投资人和供给方角色中退出，并有理由相信让市场成为医疗卫生服务的主导是明智之举（王绍光，2003；国务院发展研究中心课题组，2005）。随着改革进程的逐步推进，“看病难，看病贵”等由医疗引发的社会问题日益凸显，公众开始怀念计划经济时代的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗制度，“政府派”的声音开始强大。朱玲（2000）认为广泛可及的基本医疗卫生服务和强有力的政府对群体预防活动支持是中国农村健康事业曾取得成就的重要原因，而目前农村人口在医药供给并不短缺的条件下，面临“看病难，看病贵”的问题就是部分丢失这一传统的后果。王绍光（2005）从新中国成立以来，医疗服务供给与需求方的变迁出发，论证中国目前采取的以市场为导向的医疗卫生体制改革无法从根本上解决医疗费用上涨问题，同时更加剧了卫生保健的不公平。顾昕（2006）指出医疗卫生资源配置市场化不仅影响医疗服务可及性的公平分布，更可能导致有限资源的浪费。换言之，市场失灵的情形比比皆是。陈竺、高强（2008）指出中国医疗卫生事业改革与发展必须坚持政府主导。政府对维护和促进国民健康负有重要责任。以市场为导向的卫生体制不仅难以实现国民健康的公平，也容易造成医疗资源的浪费。
当今中国，在市场主导的医疗卫生体制改革无法满足城乡居民基本医疗卫生需求的观点达成基本共识时，新问题开始凸显。人们首先开始思考，中国现行医疗卫生体制中，政府应该如何扮演其主导角色？学者从管办分离、第三方购买、国家汲取、治理能力等角度展开讨论。赵曼、吕国营（2007）指出医疗卫生体制改革的核心是建立医疗提供方声誉机制并辅助有效监管，切入点在于“管办分离”。主要实施方案是将国有医院从卫生行政部门移交国资委，由国资委进行存量改革，同时引入民间资本，实行增量改革。此方案“管办分离”的出发点尤佳，但由于涉及卫生行政、国资委等部门利益，操作难度大。高春亮等（2009）也持有类似观点，即积极推进“管办分离”，排除既得利益集团影响，破除行政垄断，允许不同所有制形式之间的竞争是正确改革方向。潘杰、王鹏（2010）通过考察无锡、苏州、潍坊三市“管办分离”改革前后医疗卫生服务供给数量的变化，得出“管办分离”政策有利于提高医疗服务总供给的结论，并提出实施医疗卫生体制改革不应强调统一模式，应做到因地制宜，积极探索符合当地具体情况的改革方式。谢子远等（2005）认为引入“第三方购买”可较大程度解决信息不对称问题，通过改变博弈局中人而改变博弈均衡。顾昕（2008）指出引入第三方医保机构作为守门人，将医患二元关系转化为三方关系，有利于缓和医患关系，降低医疗费用。张国庆、林玳玳（2011）从代理有效性角度对不同的医保“第三方购买模式”进行评判，并从明确参保人对医保基金的所有权，对医保相关问题的知情权、参与决策和招标权等方面对减少一、二级代理所产生的代理问题提出改进建议。王绍光（2005）引入国家汲取能力概念，即政府为全体公民提供医疗卫生服务的意愿及能力。他认为调整政府在公共经济与社会事务中扮演的角色并重构政府财政资源汲取体系是解决目前医疗卫生领域不公平的主要途径。Brixi等（2011）指出导致中国新一轮医改目标难以实现的重要原因在于国家贫富差距日益扩大；地区间发展不平衡，使各地方财政对公共卫生支出不平等，地方政府无法完全贯彻中央对于激励、责任及资源的分配；缓解该问题的重要途径是平衡改进不同地区间的公共卫生服务治理能力。
在明确政府主导的医疗卫生体制后，市场又应如何再定位？这成为学者争论的一个新的焦点。必须认识到如今不可能再回到之前计划经济体制下完全政府主导的城市单位制医疗保障制度和农村合作医疗制度，只有利用市场经济优势与时俱进，通过新的制度建设完善，提高社会总福利。“市场派”学者坚持认为，中国医疗卫生体制改革不成功的原因在于政府职能缺位和管制失当，并提出改革方向应在继续深入市场化进程中重新定位国家职能（赵敏、马建华，2005；胡颖廉，2006）。更多学者围绕有管理的市场化、私立机构定位、营利性医院发展、动态规划资源配置等方向展开讨论。顾昕（2006）提出“有管理的市场化”发展模式，期望通过一定的制度安排，促使医疗服务市场中供求双方力量达到或接近某种平衡，保持社会公益性。陈钊等（2008）提出片面市场化是造成中国医疗卫生体制改革过程中“看病难，看病贵”问题的关键；这种片面市场化具体指中国现行医疗卫生体系实现了筹资市场化而医疗服务价格的市场化严重滞后；他认为应一分为二看待此论断，不再遵循医改整体市场化导向，也并不等同不赞成医疗服务价格市场化。王箐（2010）从社会福利最大化的角度构建模型，根据公立医院和私立机构对提高医疗质量和降低医疗成本的不同态度确定该项医疗服务的主要供给者；当医疗服务质量降低对社会影响程度较大时，应由公立机构主导，反之则由私立机构主导更合适。朱恒鹏（2008）指出解决药品价格虚高的方式是放开处方药零售权、改革公费医疗和医疗保险制度，打破公立医院垄断。李林、刘国恩（2008）指出营利性医院参与医疗卫生市场竞争，可有效降低卫生部门综合医院的人均门诊费用和住院费用。郭岚（2010）认为通过动态规划资源配置建立重基层、保预防机制，并引入市场竞争是促进农村医疗卫生服务发展的有效措施。
以上文献清晰勾勒出自新中国成立以来，特别是改革开放之后中国医疗卫生体制的发展脉络，对医疗服务市场特性，政府与市场主导权及角色扮演等问题做出积极有益的探讨，并对医疗卫生体制改革提出了中肯建议。有些建议时隔数年看来，仍具备较强的前瞻性。值得关注的是，当对医疗卫生体制改革应由政府主导的观点达成基本共识后，更多学者将目光集中于两者的具体分工等操作层面的讨论，这对于中国医疗卫生体制改革的可持续推进具有重要实践意义。
第三节 基于社会医疗保险制度及其有效性的研究
一 国外学者的研究成果评述
1883年，德国首相俾斯麦颁布了世界第一部《疾病保险法》，作为一项强制性制度，国家给予财政补贴并严格监管，拉开了现代社会医疗保险制度的序幕。自此，社会保险作为医疗保障制度的重要筹资模式登上历史舞台。学者基于社会医疗保险制度展开了多维分析，重点关注效率评估及优化的讨论。
为何社会医疗保险制度更有效率？第一，它可提供垄断性保险合同。许多病患并不具备足够的专业知识确定自己是否需要某种医疗服务，过多的商业健康保险选择不但不能帮助他们做出理性决定，反而会滋生逆向选择问题，而社会医疗保险制度提供统一的保险合同更具优势（Normand，Weber，1994；Bauer，2006）。第二，它可降低逆向选择与道德风险。社会医疗保险与商业健康保险的关键区别在于参与的强制性或者说可获得大量的财政补贴，这使得其在很大程度上规避了商业健康保险面临的逆向选择与道德风险问题（Felstein，1977，2005）。第三，降低营销成本。社会医疗保险的强制性决定其几乎没有营销成本，而数据显示部分国家商业健康保险公司的营销成本已经超过了社会医疗保险制度的管理成本（Woolhandler，Campbell，Himmelstein，2003；Reinhardt，Hussey，Anderson，2004）。第四，增进社会公平。社会医疗保险制度是贯穿收入分配一次、再次及三次的调节工具，重要目标是促进社会公平，维护社会稳定。特别是当商业健康保险采取“撇脂策略”致使市场失灵时，社会医疗保险制度可为全体社会成员提供普遍可及的医疗卫生服务（Blomqvist，Johansson，1997；Grossekettler，2004）。
对于社会医疗保险制度的不足之处，Bundorf（2002）认为其提供的保险品种较为单一，而商业健康保险可为个人提供更多的参保选择，这将增进社会总福利；Wagstaff（2009）指出医疗保险税制度会对劳动力市场的发展产生负面影响，比如劳动力由正式部门流动至非正式部门，纳税人变相为贫困家庭支付社会保险费，助长了好逸恶劳。同时，社会医疗保险制度较医疗保险税制度并非一定能以低价提供优质服务，部分原因在于对社会医疗保险的购买者监管不得力（Micheli等，2003；Fiedler，1996）。令人遗憾的是，长久以来社会医疗保险制度在处理道德风险问题上与商业健康保险面临相似困境（Pauly，1968）。
针对如何优化社会医疗保险制度，Breyer（1991）认为在社会医疗保险制度中采用共同保险模式可使每个参保者的福利较未采用前增加，但此种总福利的增加仅限于统一且低水平的共保率情形；Osterkamp（2003）基于Breyer结论将其扩展至一般模型，即在共保率调高并可根据收入水平和治疗费用调整的条件下，模型中每个参保人的福利水平仍可较未采用前有所提高。Kerssens、Groenewegen（2005）指出让投保人拥有多样选择是建立优质低价的社会医疗保险制度的关键。他们对361名受访者提供了12种不同特性的社会医疗保险组合，调查得出最具吸引力的组合应包括零免赔的完善牙医服务和自由选择医院的权利。Rossignol（2008）认为政治因素对社会医疗保险制度的改进也具有重要影响，如果低风险群体较高风险群体拥有更大的政治权力，社会保险将可能不再覆盖低价的诊疗项目，尽管效用也许更高。
二 中国学者的研究成果评述
中国社会医疗保险制度的研究始于20世纪90年代，总体来看，文献呈现出理论与实证并重的特征。理论探讨集中于三方面：第一，逆向选择、道德风险对社会医疗保险制度的影响（郑秉文，2002；郑荣鸣，2004；张欢，2006；朱信凯、彭廷军，2009）。主要观点为：一方面中国社会医疗保险由于制度不完善仍面临本应避免的逆向选择问题，另一方面第三方支付等原因导致社会医疗保险制度存在道德风险，并引发医疗费用迅速上涨等问题。第二，社会医疗保险制度与家庭消费间的相互关系（杭斌、申春兰，2002；万广华，2003；黄学军、吴冲锋，2006；高梦滔，2010；甘犁等，2010）。主要观点为：社会医疗保险对个人预防性储蓄行为具有挤出效应，并与居民消费呈显著正相关关系。第三，人口老龄化对社会医疗保险基金运行的考验（姜向群、万红霞，2004；李雯、温小霓，2006；何平平，2006；张媛，2006；朱波、周卓儒，2010）。主要观点为：人口老龄化促进医疗费用增长，收支双向压力加大基金运行风险，并据此提出建立合理的医疗保险筹资机制、费用支出机制及基金监管机制等应对措施。
实证研究文献集中于两方面。第一，围绕中国社会医疗保险制度概念深入探讨。主要包括：对社会医疗保险制度的范畴界定；对制度公平与效率、市场主导与政府主导的比较；（尹力、任明辉，1999；刘小兵，2002；赵曼、吕国营，2002）对制度的筹资模式的比较，如保险费与保险税制度、费率拟定补贴及付费模式、基金可持续运行问题以及国内外社会医疗保险制度等的比较。宋世斌（2010）通过精算模型测算出全国城镇社会医疗保险基金存在较大规模的隐性债务并将出现庞大赤字，他认为该隐性债务源于现收现付制，通过部分积累并适时延长退休年龄可延后赤字出现时间并降低规模。第二，结合中国现行医疗卫生体制改革，对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三个子项目分别展开探讨。对城镇医疗保险制度的研究多集中于医疗保险的费率拟定，医疗服务的成本、质量及公平性，城镇居民的消费行为特点，居民对医疗服务的合理性需求等问题。刘小兵（2002）认为按照工资总额8%收取的现行费率并非低水平，如在将基本医疗保险界定于急、危重症范围内且保险费用支付不封顶两个基本假设下，合理费率水平应为工资总额的2.66%。吴成丕（2003）以威海模式为例，通过计算基尼系数、集中系数等指标和多元回归分析，测算出威海市社会医疗保险改善了收入影响的不平等性。黄枫、甘犁（2010）通过模型检验及国际比较得出中国医疗支出对健康边际产出较高，增进医疗支出可显著改善国民健康的结论。近年来，对农村医疗保险制度的关注逐渐增多，文献涉及从农村卫生保健史、农村人口健康现状、农民医疗保健支出行为特征出发，探讨农村医疗保险制度的融资机制，以及从拟定县村医疗价格、完善自动运行机制及补偿模式出发，研究新型农村合作医疗的可持续发展。
第四节 基于商业健康保险及其市场失灵的研究
一 国外学者的研究成果评述
国外学者对商业健康保险的研究起步较早，成果也非常丰富，商业健康保险及其市场失灵的讨论集中于以下两点：第一，从微观保险经济学视角，商业健康保险如何应对信息不对称理论的多重挑战；第二，商业健康保险天然崇尚效率，在社会医疗保障体系各种筹资模式中，是否真正最具效率。
首先，商业健康保险市场深受信息不对称性影响，主要表现形式包括逆向选择、道德风险及正向选择。早期逆向选择理论的经典文献包括Arrow（1963），Pauly（1974），Rothschild、Stiglitz（1976），著名的不完全信息条件的竞争保险市场均衡理论即在此时提出：如果每个投保人愿意并能够提供自身信息，则所有市场参与者均可获益。然而在单一价格市场中，高风险投保人造成了一种外部性，即他们的存在使低风险投保人福利下降，而自身福利并未增加，此时帕累托最优（αH，αL）无法实现。为消除此不利影响，保险人应根据投保人的风险类别制定不同费率和免赔额的保单，通过投保人的自我选择，实现帕累托改进。但需要指出的是，这种保险程度与风险类别的正相关关系并非逆向选择的独有特征，道德风险存在时亦是如此。Chiappori（2000）指出这种正相关关系被视为判断逆向选择存在与否的必要但非充分条件。
近十年来，检验逆向选择、道德风险理论的实证研究逐步展开，得出三种不同结论。第一种研究结果支持Stiglitz的传统信息不对称理论，即风险类别和保险程度间存在正向相关关系，代表文献为Puelz、Snow（1994），Culter、Zeckhauser（1998），Culter、Reber（1998），Finkelstein、Poterba（2002，2004），He（2008），McCartney、Mitchell（2010）；第二种研究结论显示真实市场活动中并不存在逆向选择与道德风险，即风险类别与保险程度不相关，代表文献为Chiappori、Salanie（1997），Richaudeau（1999），Cawley、Philipson（1999），Chiappori、Salanie（2000），Cardon、Hendel（2001），Dionne、Gourieroux，Vanasse（2001），Hendel、Lizzeri（2003），Cohen（2005），Finkelstein、McGarry（2006），Saito（2006）；第三种研究得出与Stiglitz理论完全相反的结论，即风险类别和保险程度在真实市场中呈负向相关关系，代表文献为 Cawley、Philipson（1999），Davidoff、Welke（2005），Fang、Keane、Silverman（2008）。Cohen（2010）对以往关于保险市场逆向选择理论的实证研究做出了较为全面的总结，他指出导致以上三种结论的主要原因包括：第一，保单持有人缺乏信息优势或者说他们不具备使用信息的能力；第二，影响保险程度的个人特征与风险类别间的相互抵消关系；第三，保险中介与监管机构的综合影响。
与逆向选择“隐藏信息”相比，道德风险的特征是“隐藏行动”。当保险事故造成的损失不由投保人一人承担时，投保人的风险防范意识开始减弱。Besley（1989）指出道德风险的三种主要来源分别是：第一，被保险人因购买保险而减弱了自我保护动机；第二，医生为被保险人开出的处方药品超出基本需要；第三，给予健康服务的补贴处于边际。Shavell（1978）研究显示了选择越高保险程度的投保人具有越小的风险防范意愿。Baker（1996）指出由于道德风险的存在，保险合同一般均会约定免赔额条款。
当逆向选择理论无法完全解释实证研究的各种结论时，正向选择概念应运而生。Meza、Webb（2001）提出风险偏好是影响保险程度的另一个重要因素，风险厌恶型投保人会选择较高的保险程度，同时风险较低；忽视风险偏好因素，可能导致逆向选择理论在实证研究中失灵。Cutler、Finkelstein、McGarry（2008）对美国人身保险、私人健康保险、年金、长期护理保险和补充医疗保险五个市场展开实证研究，结论显示风险偏好异质性较大程度地影响了个人购买保险决策及程度，其在同一保险市场与不同保险市场之间的选择各异。Fang、Keane、Silverman（2008）研究正向选择理论在美国补充医疗保险市场的应用，得出认知能力是影响保险程度的重要因素。Huang（2009）考察了我国台湾地区机动车辆责任保险市场的正向选择问题，指出投保人的异质性特征会影响通过投资预防性措施降低损失概率的行为。Gao（2009）认为在中国商业健康保险市场中，事后索赔的投保人，事前往往购买附加险种，但保险金额相对较低。该研究数据同时显示较低收入的投保人出险概率较高，保险需求较大，关注低收入人群的医疗保障需求显得尤为重要。我们认为，正向选择理论是当传统逆向选择理论在实证研究中面临挑战时的改进发展，核心观点为：投保人的异质性特征及信息的不对称性是导致逆向选择和正向选择的主要原因。正向选择理论改进后的均衡模型在社会保障体系对接研究中有很强的借鉴意义。
针对商业健康保险市场效率的局限性讨论同样从未停止，综合目前学界的主要观点，至少有五项理由可以支撑上述论断。第一，商业健康保险只能承担保险合同签订后的保险事故，而社会医疗保险制度可以通过再分配形式承担保险合同签订前的各类风险；第二，由于信息不对称性的存在，逆向选择可能导致市场失灵（Akerlof，1970）；第三，即使商业保险市场是完美的，投保人仍可能因为自身的短视或过度自信导致不足额投保（Kaplow，1991；DellaVigna，2009）；第四，由于商业保险公司无法签订排他性质的合同，多次合同处理可能导致低效率产出（Pauly，1974）；第五，部分商业保险公司的市场和行政费用已经超过了社会保险基金的管理费用。这些商业健康保险的短板也促使社会医疗保险制度于20世纪在世界各国蓬勃发展。
总体来看，针对社会医疗保险的研究侧重于讨论道德风险，商业健康保险集中于逆向选择；而老龄化问题是一柄“双刃剑”，在给社会医疗保险制度带来巨大冲击的同时，也为商业健康保险带来无限商机。
二 中国学者的研究成果评述
中国的商业健康保险起步较晚，1997年仅覆盖全国总人口的0.4%，占当年GDP的0.018%，保险深度、保险密度较同期其他国家均有较大差距[3]；1998年，中国正式建立社会统筹与职工个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。随着国家医疗体制改革步入第三阶段，对商业健康保险的研究也逐渐丰富起来，早期文献集中于对健康保险概念的界定，健康保险业在中国的发展前景展望（冯乃宪，2001；李琼，2002；曾卓、李良军，2003）等问题的探讨，随着行业的发展壮大，研究领域也日益深入扩展。
综合现有文献，中国目前对于商业健康保险的研究以实证为主，涉及宏观、中观、微观三个层面。宏观部分主要从行业整体发展视角出发，探讨市场规模、发展战略及背景风险对健康保险业的影响（刘思，2009；顾昕，2009；王晓全、孙祁祥，2011）。中观部分按照产业链划分，从医疗机构，社会医疗保险经办机构，病患角度，探讨如何优化多方博弈的健康保险机制（王慧，2009；张建军、刘铠维，2011）。微观部分的讨论最为激烈，可具体再划分为两方面：第一，对城市和农村两个市场分别研究，对城市中健康保险的社区推广模式、物流式定点医院、异地就医等问题展开重点分析，并对典型城市的发展模式及东西部城市既有数据展开比较研究（仇春涓等，2010；谭启俭、徐瑞，2011），对农村市场中健康保险的参保意愿及介入新型农村合作医疗的前景深入分析（董志勇、黄迈，2009；丁少群、庄惠蓉，2009）；第二，着眼于保险人，对专业健康保险公司的产品设计创新、费率拟定、核保理赔服务、营销组合策略、组织架构及专业化等方面展开讨论（万声宇，2000；张建中，2002；孟力，2002；魏迎宁，2003；欧伟、冯博，2007；季承，2007；李征途、王旭辉，2008；张大龙，2010；游春，2010），同时对于具体险种如长期护理保险、团体健康保险（傅正军、马振娥，1994；王同朝，2001；张剑敏，2003；荆涛，2010），特殊群体如农民工健康保险（吴传俭，2007；胡海峰、刘光卓，2007）的讨论亦如火如荼。值得一提的是，近年来对于非营利性保险组织的研究也有所增加（张笑天、方辉军，2009；代宝珍、周绿林，2009），这为中国逐步完善补充医疗保险制度开拓了有益思路。
由上可见，中国商业健康保险的文献呈现出三个特点：第一，偏重实证，理论研究较少。对逆向选择、道德风险、正向选择对健康保险业的影响、商业健康保险市场的运行效率及帕累托改进等国外学者早期的重点研究问题涉及不足，这也与中国健康保险起步晚有关。第二，偏重微观实证分析，中观、宏观研究较少。多数学者倾向于从公司、险种、投保人出发的微观分析，如此行文的优点是直观生动，易于理解，但推广性不足。第三，研究成果不断优化。一方面，越来越多的业界人士参与到学界的讨论中，他们的思维实践性较强，能够较好地把握行业发展前沿动态，带来新的思路和想法；另一方面，学界同仁在前辈基础上研究深度与广度都不断递进。例如，非营利性保险公司存在于许多欧美国家，在法、德等国的市场份额已与营利性保险公司平分秋色，中国虽然尚不存在该类组织，但目前已有学者开拓该领域的研究。
第五节 基于商业健康保险与社会医疗保险制度对接的运行效率的研究
一 国外学者的研究成果评述
对于社会医疗保险制度与商业健康保险的关系，学界基本达成共识，即一国社会医疗保障体系分为三个层次，第一层由社会医疗保险提供基础核心部分保障，第二层由商业保险补充未覆盖医疗卫生服务，第三层由病患以共同保险等形式自付。许多西方学者将社会保险与商业保险同时纳入最优保险模型进行相关分析，代表文献包括Besley（1989），Selden（1993），Blomqvist、Johansson（1997），Petretto（1999），Encinosa（2003），Barigozzi（2006），Chetty、Saez（2010）等，对商业健康保险与社会医疗保险制度对接的有效性评估、社会医疗保险最优费率及最优保障范围拟定与商业健康保险关系等方面做出了有益探讨。
针对社会医疗保险制度与商业健康保险对接的运行效率，学界持几种不同观点。Besley（1989）基于Pauly（1974）关于保险人与被保险人信息不对称性的假设[4]，通过推导医疗服务与医疗保险需求模型，证明当社会医疗保险覆盖损失程度较高的重大疾病时，会缓解商业保险覆盖损失程度较低疾病时的低效率，从而增进社会总福利；Selden（1993）在Besley既有研究的基础上推广至一般情况，即社会医疗保险可在某种程度上完全替代商业健康保险，却得出相反的结论，即在Besley的假设前提下，无法获得社会总福利的增加；Blomqvist、Johansson（1997）首先论证了Selden的结论也只能在极少数情况下成立，接着提出在仅考虑道德风险的单一模型中，社会保险制度与商业保险的单独运行均比对接后的混合制度更具效率，而混合制度之所以更受青睐，是由于逆向选择、商业保险管理成本较高及社会保险制度的有限选择性。
针对最优社会医疗保险费率与商业健康保险的关系，Petretto（1999）指出：第一，医疗服务的分配特征越明显，在标准多消费者最优商品模型中最优费率越高。事实上，社会医疗服务是一种类似于在统一费率条件下的医疗支出性补贴。第二，个人支出部分的风险分担收益总和越高，最优社会保险覆盖率越高。政府计算最优社会保险费率，必须先明确不同被保险人的商业健康保险合同类型，包括负担共同保险的比率和社会医疗保险的覆盖水平。Chetty、Saez（2010）认为产生道德风险的商业健康保险可以显著降低最优社会医疗保险费率。当商业保险公司提供不完全保险时，社会保险的参与有利于增进社会总福利。由于商业保险产生道德风险时，最优社会保险的标准公式将根据其财政外部性变化进行调整；然而，该标准公式并不会受不产生道德风险的非正式商业保险影响；作者通过对医疗保险市场的实证研究，进一步论证了该观点。
针对社会医疗保险覆盖范围和商业健康保险的关系，Augurzky（2011）采用双重差分模型，基于1997年与1999年德国两次社会医疗保险制度对假牙服务覆盖范围改革的数据，得出如下结论：1997—1999年间，在社会医疗保险计划停止覆盖假牙服务的同时，商业健康保险需求并未显著增长。原因有两种：第一，个人并未对保险计划做出明智选择；第二，个人偏好不存在显著异质性。
二 中国学者的研究成果评述
中国对商业健康保险与社会基本医疗保险制度对接的研究相对较少，主要有林毓铭、乌日图、朱铭来、孙祁祥等几位学者，普遍观点是商业健康保险是社会医疗保险制度的重要补充，构建两者共同发展的多层次医疗筹资模式是实现全面覆盖的医疗保障体系的重要保障（王正斌、刘慧侠，2003；孙祁祥等，2007；雒庆举，2010）。
林毓铭（2000）一文将社会养老保险与个人储蓄养老保险作为主要研究对象，提出应以保险基金入市为契机，以资本市场为纽带，合理统筹三大支柱养老保险的保险费率，成立养老金基金会，建立竞争型托管人市场，创造更多适宜社会保险资金的投资工具，实现社会养老保险与商业人寿保险的协调发展，并提出这将是未来社会保障改革的基本走势。乌日图（2003）提出通过加强政府责任和发挥市场机制作用提高医疗保障水平，医疗保障与预防保健和公共卫生服务相结合，从疾病保险向健康保险过渡是各国普遍的成功经验。朱铭来、奎潮（2009）提出需进一步细化社会医疗保险制度与商业健康保险在重大疾病保障上的分工，鼓励广大群众通过健康保险防范大病灾害，进一步拓展商业健康保险参与基本医疗保障管理的空间，充分发挥专业技术优势。丁少群、庄惠蓉（2009）认为商业健康保险介入新型农村合作医疗具备如下优势：第一，实现政府从“办”到“管”的职能转变；第二，降低新农合基金运行风险；第三，降低新农合的运营成本；第四，发挥商业健康保险公司专业技术优势，提高服务质量。雒庆举（2010）指出商业健康保险公司在对社会基本医疗保险进行有益补充的同时，通过第三方管理等方式参与到基本医疗保障体系运作中，对提高该体系运行效率具有重要意义。
相较国外文献，目前中国关于商业健康保险与社会医疗保险制度对接的研究集中在以下两点：第一，提出两者对接的意义在于建立多层次的医疗保障体系，但在回答“为什么有利于”等问题时，未能做出有说服力的经济学分析；第二，对接方式的研究局限于两者保险范围的划分、资金保值增值的途径等角度，但具体以何种依据如何分工，暂未提出有操作性的实施方案及支持理由。另外，国内学者对商业健康保险与社会医疗保险制度的运行成本及效率论断与国外学者的研究结论不尽相同，还有待进一步论证。
[1] 本研究的医疗卫生制度概念采用世界卫生组织对Health Systems的定义。国内有学者将医疗卫生制度进一步细分为医疗制度、卫生制度，这已超出了本书的研究范围。
[2] 本书在进行国内学者文献梳理时，主要依据权威刊物（《中国社会科学》（1980）、《经济研究》（1955）、《管理世界》（1985））自创刊以来涉及该主题的理论文献，以学者、子专题为基础扩展梳理。以社会医疗保险制度为例，此类理论文章在权威刊物累计50余篇，最早可查文献为1993年岳颂东发表于《管理世界》杂志的《论我国养老、失业、医疗保险制度的配套改革》一文。
[3] 1999年，日本“健康保险占GDP比重”已为6%—7%，德国为8%—9%，美国为13%—14%。
[4] Pauly（1974）提出保险人知道他卖给了被保险人多少保险产品，但他并不清楚被保险人究竟一共购买了多少份保险。