第二节 黄热病的诊断

2008年，卫生部（现国家卫计委）紧急发布了《卫生部办公厅关于印发埃博拉出血热传染病预防控制指南和临床诊疗方案的通知》（卫办应急发〔2008〕140号），防止黄热病的传入，指导黄热病的诊断及治疗。

一、临床表现

（一）发病机制

黄热病的发病机制尚不完全清楚。靶细胞损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长等，同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和弥散性血管内凝血（DIC），是多脏器损害和休克的可能原因。

（二）病理改变

黄热病的病理变化最突出的是肉眼可见到肝、肾和心脏的退行性病变，并伴有出血及黄疸。病毒聚集于各器官组织，并在其中复制增殖。肝病变主要见于小叶中间带，肝细胞呈细胞肿胀、点状凝固性坏死及嗜酸性透明变性，形成具相当特征性的康氏小体（Councilman bodies）；严重肝病变可导致深度黄疸、各处出血、低血糖等。肾病变轻重不一，见于近曲小管，小管上皮浊肿、脱落或坏死，管腔充塞颗粒样碎屑；肾功能减退和尿毒症乃由血容量减少、肾小管坏死等引起。心肌有广泛退行性变和脂肪浸润，偶有灶性出血，病变常累及窦房结和希氏束；临床上可出现心率减慢、心律失常、低血压、心力衰竭等。脑部偶见水肿及灶性出血，系继发于脑组织缺氧和乳酸血症等代谢改变，而非病毒直接侵犯所致。各脏器组织元炎症细胞浸润，此乃本病的特征之一。出血倾向与血小板减少、血小板功能异常和凝血因子减少有关。

（三）临床类型

依照临床症状的严重程度，黄热病可分为极轻型、轻型、重型和恶型。在流行病病例中，轻型和极轻型占有一定的比例。（见表1-2）

1．极轻型

该型只有数小时至1～2天的发热、头疼，随后即热退，恢复健康。有的更轻，仅靠实验室诊断方能确诊。

2．轻型

该型急性发作，有明显的发热、头疼、恶心、鼻血、相对缓脉，可伴有轻度蛋白尿、轻度黄疸，病程持续2～3天，可迅速痊愈。除病人有明确疫区暴露史或家属有明显症状病人，一般仅能下疑似黄热病的诊断，依靠实验室检查方能确诊。

3．重型

其有典型临床症状，高热、颈部皮肤潮红，有剧烈头痛、背痛、恶心、呕吐，相对缓脉，黄疸明显，有肾功能损害，伴有尿少、蛋白尿、齿龈或鼻血，有时子宫出血，甚至有血尿及黑色呕吐物。发热持续5～7天。一部分病人在发病3～4天后很快康复，称为顿挫型。

4．恶型

其具备所有典型临床症状。病人高热可达到40℃以上。病程第3天即可发生黄疸、闭尿、大量出血，如黑便、黑色或咖啡渣样呕吐物、鼻血、血尿、皮肤瘀点瘀斑及黏膜弥散性渗血，神经系统症状显著，如重度震颤性谵妄、顽固性呃逆、木僵、腱跳动甚至昏迷。暴发性病人常在第3～4天死亡。

（四）实验室检查

详见第三节。

（五）临床表现

本病潜伏期为3～6天，临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。典型临床过程可分为以下4期。

1．病毒血症期

常无前驱症状，急性起病，寒战、发热，可达39～40℃，相对缓脉。剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛，恶心、呕吐。呕吐物初为胃内容物，继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红，结膜和面部充血，畏光，口舌肿胀，舌鲜红，齿龈充血，有出血倾向，皮肤热而干燥。上腹不适，压痛明显。儿童常有抽搐。病初心率与发热平衡增速，以后逐步转为相对缓脉。症状持续3～5天。第3天开始出现巩膜黄疸。部分患者发生全身重度黄疸、鼻血、蛋白尿。部分患者在此期末体温迅速下降，在发病3～4天后很快康复，呈顿挫感染。也有患者在第3～4天出现无尿，胃肠道大量出血，谵妄，最后死亡，呈暴发性。病毒血症在症状出现前24小时出现，持续3～4天。发病开始第4天，血中病毒分离率最高，偶尔在发病后第14天也可分离到病毒。血中有病毒存在时，即有传染性。

2．缓解期

感染期发病的3～5天后出现12～24小时的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本状况改善，患者可安静入睡。此期内，体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物。轻度患者在此期可以痊愈。部分患者在此期的症状为不明显或不存在，直接进入下一期。

3．肝肾损伤期

此期持续3～8天，个别长达2周。约15%～25%患者的自缓解期后进入此期。体温再次升高，且更加严重，呈马鞍热型。全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻血、黏膜广泛出血，甚至腔道大出血。肾功能异常，尿量减少，蛋白尿，尿中蛋白含量与病情正相关。心脏损害心电图可见ST-T段异常，少数可出现急性心肌扩张。可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高。高血压、心动过速、休克、顽固性呃逆提示预后不良。此期，约有20%～50%的患者在发病后的7～10天死亡。死前，蛋白尿加重、出血、速脉、低血压、少尿、氮质血症、体温降低、重度震颤性谵妄、顽固性呃逆、木僵，最后患者昏迷死亡。

个别病例的肝、肾或心肌损害突出，可有相当单纯的肝炎、急性肾衰、低血压和低排性心力衰竭。

4．恢复期

体温于第7～8天下降至正常，症状迅速消失，蛋白尿转阴。一般无后遗症。并发症可有化脓性腮腺炎，继发性细菌性肺炎。此期的患者极度疲乏虚弱，可持续2～4周。也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常，也有是因心肌损伤，甚至心力衰竭。转氨酶升高可持续至恢复后数月。

二、诊断

（一）诊断依据

1．流行病学资料

生活在流行地区或一周内有流行区旅行史，蚊虫叮咬史。

2．临床表现

重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染，这些症状均有重要参考价值。轻度患者的症状不典型。

3．实验室检查

（1）病毒抗原检测阳性；

（2）血清特异性IgM抗体阳性；

（3）恢复期的血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；

（4）从患者标本中检出黄热病毒RNA；

（5）从患者标本中分离到黄热病毒。

（二）诊断

凡来自流行区的任何人出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能，及时进行实验室检查。

疑似病例：具有流行病学史和临床表现。

确诊病例：疑似病例基础上具备诊断依据中的实验室检查的任一项检查为阳性者。

1．临床表现

（1）急性期黄热病病人

此期为疾病发作初期，为期4～5天。病人主要表现为：

——突然发热；

——头痛或背痛、肌肉痛；

——恶心；

——呕吐；

——结膜充血。

（2）缓解期黄热病病人

此期可持续24小时，此时病人体温下降，全身症状减轻。

（3）中毒期黄热病病人

此期继缓解期之后发生。病人表现为：

——体温回升；

——黄疸；

——黑尿；

——尿量减少；

——齿龈出血、鼻出血或者便血、呕血、尿血；

——呃逆；

——相对缓脉。

2．疑似黄热病例

病人满足以下条件为疑似黄热病例：

（1）曾前往黄热病流行区旅行或居住，且发病时，离开黄热病流行区尚不足6天。病人于发病前未接种黄热病疫苗，或虽然已经接种疫苗但接种尚未生效（疫苗于接种10天后生效）。

（2）且具备1所描述的症状者为疑似黄热病病例。

3．确诊黄热病例

（1）具备2的条件，及以下实验室检测指标之一呈阳性者：

——补体结合试验检测滴度≥32；

——免疫荧光试验检测滴度≥256；

——红细胞凝集抑制试验滴度≥320；

——中和试验检测滴度≥160；

——IgM捕捉酶免疫试验血清学检测结果呈阳性。

且已排除与其他黄病毒属病毒的血清学交叉反应，并且没有黄热病预防接种史。

（2）具备2的条件，及以下条件之一者：

——分离出黄热病毒；

——检出黄热病IgM特异抗体或患者急性期和恢复期血清IgG抗体水平呈4倍以上升高；

——尸检肝组织病理学检查为阳性；

——免疫组织化学检查患者组织，检出黄热病毒抗原；

——用聚合酶链反应技术在患者血液或组织器官中发现黄热病毒基因序列。

三、鉴别诊断

根据流行病学和临床表现，典型病例的诊断一般没有太多困难。但须与登革热、钩端螺旋体病、流行性出血热、回归热、病毒性肝炎、黑尿热、四氯化碳中毒、斑疹伤寒、疟疾等疾病相鉴定。确诊需要靠病毒分离培养、分子生物学检测、血清特异性抗体检查或肝组织病理检查。

（一）登革热

1．诊断原则

依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果综合判断进行临床诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。

2．诊断标准

2.1 流行病学资料

此是临床诊断不可或缺的依据。

凡在流行地区、流行季节或15天内去过/来自流行区，和/或发病前5～9天曾有被蚊虫叮咬史。

2.2 临床表现

2.2.1 突然起病，畏寒、发热（24～36小时内达39～40℃，少数患者表现为双峰热），伴疲乏、恶心、呕吐等症状；

2.2.2 伴有较剧烈的头痛、眼眶痛、肌肉、关节和骨骼痛；

2.2.3 伴面、颈、胸部潮红，结膜充血；

2.2.4 表浅淋巴结肿大；

2.2.5 皮疹：于病程5～7天出现多样性皮疹（麻疹样、猩红热样皮疹）、皮下出血点等，皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑，持续3～5天；

2.2.6 少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征；

2.2.7 有出血倾向（束臂试验阳性），一般在病程5～8天，牙龈出血、鼻血、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道或胸腹部出血；

2.2.8 多器官大量出血；

2.2.9 肝大；

2.2.10 伴有休克。

2.3 实验室检查

2.3.1 末梢血检查：血小板数减少（低于100×109/L），白细胞总数减少而淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多；

2.3.2 血红细胞容积增加20%以上；

2.3.3 单份血清特异性IgG抗体阳性；

2.3.4 血清特异性IgM抗体阳性；

2.3.5 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长；

2.3.6 从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器分离出登革热病毒或检测到登革热抗原。

2.4 病例分类

2.4.1 疑似病例：具备2.1及2.2.1、2.2.2、2.2.3—2.2.7之一以上者。

2.4.2 临床诊断病例：疑似病例加2.3.1（登革热流行已确定）或再加2.3.3（散发病例或流行尚未确定）。

2.4.3 确诊病例：

登革热：临床诊断病例加2.3.4、2.3.5、2.3.6中的任一项；

登革出血热：登革热确诊病例加2.2.8、2.2.9、2.3.2；

登革休克综合征：登革出血热加2.2.10。

（二）疟疾

1．诊断原则

依据患者的流行病学史，临床表现及实验室检查结果的综合判断进行诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果。

2．诊断标准

（1）流行病学

流行区居民或曾于疟疾传播季节在疟区住宿，或曾经患疟，或有输血史等，当出现原因不明的发热时，应考虑疟疾的可能。

（2）诊断方法

1）临床症状诊断：间歇性定时发作上述临床症状，恶性疟为每日或隔日发作1次，间日疟为隔日发作1次。发作多次的患者出现脾肿大和贫血，重症病人可出现昏迷。

2）病原诊断：发热病人从耳垂取血，在玻片上涂制厚血膜，用吉氏染液染色，显微镜油镜检查见疟原虫。这是目前最简单而可靠的诊断方法。

3）血清学诊断：用间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验等方法检查疟疾抗体，抗体阳性者说明曾患过疟疾。

（三）基孔肯雅热

基孔肯雅热的潜伏期为2～12天，通常为3～7天。

1．急性期

（1）发热

病人常突然起病，寒战、发热，体温可达39℃，伴有头痛、恶心、呕吐、食欲减退，淋巴结肿大。一般发热1～7天即可退热，有的病人约3天后再次出现较轻微发热（双峰热），持续3～5天恢复正常。有些患者可有结膜充血和轻度畏光的结膜炎表现。

（2）皮疹

80%的患者在发病后2～5天，躯干、四肢的伸展侧、手掌和足底出现皮疹，为斑疹、丘疹或紫癜，疹间皮肤多为正常，部分患者伴有瘙痒感。数天后消退，可伴有轻微脱屑。

（3）关节疼痛

发热同时，多个关节和脊椎出现疼痛、关节肿胀，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。病情发展迅速，往往在数分钟或数小时内关节功能丧失，不能活动。主要累及小关节，如手、腕、踝和趾关节等，也可能涉及膝和肩等大关节，腕关节受压引起的剧烈疼痛是本病的特点。关节积液少见。X线检查正常。

（4）其他

极少数患者可出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤黏膜出血。

2．恢复期

急性期后，绝大多数患者的关节疼痛及僵硬状态可完全恢复。部分患者持续性关节疼痛和僵硬可达数周至数月，甚至3年以上。

个别患者留有关节功能受损等后遗症。

3．诊断标准

（1）流行病学资料

生活在基孔肯雅热流行地区或12天内有疫区旅行史，发病前12天内有蚊虫叮咬史。

（2）临床表现

急性起病，以发热为首发症状，病程2～5天出现皮疹，多个关节剧烈疼痛。

（3）实验室检查

①血清特异性IgM抗体阳性；②恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；③从患者标本中检出基孔肯雅病毒RNA; ④从患者标本中分离到基孔肯雅病毒。