第二节 心律失常

一、心房颤动

1．什么是心房颤动？

心房颤动简称房颤，是一种常见的心律失常，按持续时间可以分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。通常阵发性心房颤动能在7天内自行转复为窦性心律，一般持续时间小于48小时；持续性心房颤动持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律；永久性心房颤动不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发。

2．为什么会发生心房颤动？

正常人在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时，会发生心房颤动；心肺疾病患者可在急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时出现。

3．心房颤动有哪些表现？

（1）心悸：感到心跳（心脏跳动）紊乱或加快，体力疲乏或劳累。

（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒。

（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服。

（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难。此外，有些患者可能没有任何症状。

（5）血栓形成：心房颤动时，心房丧失正常的收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液流至全身各处，导致脑栓塞（脑卒中）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。

（6）心电图表现：P波消失，出现f波，350～600次/分钟；心室率不规则。

4．如何预防？

（1）戒烟，限制饮酒。

（2）限制或不用咖啡因，一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质，诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。

（3）谨慎应用某些治疗咳嗽或感冒的药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律。

5．如何治疗？

（1）恢复窦性心律：只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗心房颤动的目的，所以对于任何心房颤动患者均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。

（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的心房颤动患者，可以应用药物减慢较快的心室率。

（3）防止血栓形成和脑卒中：心房颤动时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓的形成和脑卒中的发生。

6．治疗方法

（1）药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米、地尔硫、美托洛尔（倍他乐克）、洋地黄类药物。

（2）非药物治疗：电复律、导管消融治疗、外科手术和抗凝治疗等。①电复律：是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于紧急情况的心房颤动；症状严重，患者难以耐受的心房颤动；上次电复律成功，未用药物维持而又复发的心房颤动。电复律不是根治心房颤动的方法，患者心房颤动往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物来维持窦性心律。②导管消融治疗：适用于绝大多数心房颤动患者，创伤小，患者易于接受。③外科手术：目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的心房颤动患者，手术效果好，但是创伤大。④抗凝治疗：是预防心房颤动患者血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使脑卒中发生的危险性降低68%；但并不能消除心房颤动，也不能改善患者的临床症状，如心悸、乏力、心力衰竭等。心房颤动患者如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁，有脑卒中或者短暂脑缺血发作病史，充血性心力衰竭，高血压，糖尿病，冠心病，左心房扩大，超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则起不到预防作用。长期应用华法林需检测国际标准化比值（international normalized ratio, INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多患者不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的患者可以用阿司匹林和（或）氯吡格雷治疗。

二、房室传导阻滞

1．什么是房室传导阻滞？

心脏电激动传导过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常收缩和泵血，称为房室传导阻滞。

2．为什么会发生房室传导阻滞？

（1）以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其他感染导致的心肌炎。

（2）迷走神经兴奋。

（3）药物不良反应可能导致心率减慢，如地高辛、胺碘酮、心律平等，多数药物引起的房室传导阻滞可在停药后消失。

（4）各种器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。

（5）高钾血症、尿毒症等。

（6）特发性传导系统纤维化、退行性变（即老化）等。

（7）外伤、心脏外科手术或介入手术，以及导管消融时误伤或波及房室传导组织。

3．分类

（1）一度房室传导阻滞：是指从心房到心室的电激动传导速度减慢，心电图表现为PR间期延长超过0.20秒，但是每个心房激动都能传导至心室。患者通常无症状。

（2）二度房室传导阻滞：又分为Ⅰ型（称为文氏或莫氏Ⅰ型）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。二度Ⅰ型房室传导阻滞是最常见的二度房室传导阻滞类型，是指电激动从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的电激动不能传递到心室。二度Ⅱ型房室传导阻滞是指心房的电激动突然阻滞不能下传至心室，心电图表现为QRS波群有间期性脱漏。患者可以无症状，如有症状多为心悸或是心搏骤停的感觉。

（3）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房电激动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干，且心房率快于心室率。

4．房室传导阻滞有哪些表现？

一度房室传导阻滞的患者通常无症状。

二度房室传导阻滞的患者可以无症状，如有症状多为心悸或是心搏骤停的感觉。

三度房室传导阻滞患者的症状与心室率的快慢和伴随的疾病相关，患者可有疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等症状，如并发心力衰竭会胸闷、气促及活动受限。

严重的二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有明显症状，如晕厥、意识丧失、阿-斯综合征发作等。

5．如何治疗？

严重的二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞需要植入起搏器来治疗，以免发生长时间心脏停搏，导致生命危险。

起搏器可分为单腔、双腔和三腔起搏器。对于房室传导阻滞的患者，如经济条件许可，最好植入双腔起搏器，这样心脏功能才能接近正常。但如果经济困难，单腔起搏器也能救命。如果合并心力衰竭，可考虑植入三腔起搏器。

（谢小玲）