第六节 周围血管病
一、大隐静脉曲张
1．什么是大隐静脉曲张？
大隐静脉曲张是指下肢浅表静脉因血液回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。
2．为什么会发生大隐静脉曲张？
（1）先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷等导致大隐静脉曲张。
（2）后天性致病因素：如长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。
3．大隐静脉曲张有哪些表现？
（1）早期：表现为下肢酸胀、沉重、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、隆起，直立时更明显。
（2）晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。由于营养缺乏，轻微损伤就会形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。
下肢静脉曲张不同阶段的临床表现见图2-1。
图2-1 下肢静脉曲张不同阶段的临床表现
4．如何预防？
（1）应多吃高纤维、低脂肪、维生素丰富的食物。抽烟会使血压升高及动、静脉受损，因此对于静脉曲张的患者应劝其戒烟。
（2）平常需要长时间站立或久坐时，记得做足背伸直屈曲动作，让小腿肌肉收缩以帮助血液回流，减少静脉血液积聚。或每隔一段时间就起身踏踏脚或是动动脚指头。
（3）坐在凳子上双腿或单腿不停地抖动、摇晃，这些动作在肌肉伸缩的同时，促进下肢血液回流，防止肢体血栓和静脉曲张的形成。
（4）加强体育锻炼。走路、游泳、骑车等较缓和的运动，除能刺激小腿肌肉群，促进静脉血液回流外，还能降低新的静脉曲张发生的速率。
（5）抬腿、抬高下肢。每天睡前在床上将双腿抬高（超过心脏）,10～15分钟，或是睡觉时用枕头垫高下肢。
（6）遵医嘱穿弹力袜以减少静脉逆流及淤血现象，选用医用弹力袜要特别注意合身性，弹力袜如不合身，不但没有效果，也不舒服。最好早晨一起床就马上穿，晚上睡觉时脱。
5．如何治疗？
（1）保守治疗：适用于范围较小、程度较轻而又无明显症状者；年龄大，又不愿手术者；全身情况差，估计不能耐受手术者。
（2）手术治疗：包括硬化剂注射、传统手术（大隐静脉高位结扎加曲张静脉分段抽剥术）和微创治疗（腔内激光治疗）。
1）术前指导：①为避免术后发生感染，术前应洗澡和更换清洁的衣服；下肢静脉曲张伴有小腿溃疡者，应抬高患肢，局部勤换药，应用抗生素控制感染，感染控制后仍要保持皮肤清洁。②患肢伴有水肿者，在术前数日应卧床休息，抬高患肢30°～40°，以减轻水肿。③对于有皮肤慢性炎症或皮炎患者，应使用抗生素及局部外用消炎药，待炎症消退后再行手术。④对于患肢出血者，应抬高患肢并加压包扎止血，必要时缝合止血。
2）术后指导：①采用速碧林等药物抗凝，防止血栓形成。②术后应早期下床活动。患者麻醉清醒后，病情允许即可下床行走，应避免静坐或静立不动，一般术后5天拆去加压包扎绷带。③术后足部锻炼。应抬高患肢，使患肢位置高于心脏水平，同时做足背伸屈运动，促进静脉回流。④防止弹力绷带过紧。如果患肢出现疼痛，末梢皮肤苍白，证明绷带过紧，应及时松开弹力绷带，重新包扎。⑤注意观察患肢足部皮肤的颜色、温度及湿度。如果皮肤红润、温暖、无麻木感，表示患肢末梢循环好。
3）出院指导：①术后两周拆线，拆线48小时后可以洗澡，但应避免长时间淋浴。②平卧时应抬高患肢，坐时应避免双膝交叉过久。术后半年内避免长久站立及重体力劳动。保护好患肢，避免外伤。③弹力袜术后一周日夜穿，以后白天穿，穿三个月。穿弹力袜的具体步骤如图2-2所示。④避免系过紧的腰带、穿吊袜及紧身衣物。⑤保持大便通畅，多吃蔬菜、水果。⑥可适当进行体育锻炼，以增强血管壁的弹性。⑦需要久站及久坐工种的工作人员，应定时改变体位。⑧术后一月复诊一次。若出现肢体的肿胀、酸痛感时应及时就诊。
图2-2 穿弹力袜的具体步骤
（郑文巧）
二、下肢深静脉血栓
1．什么是下肢深静脉血栓？
下肢深静脉血栓是血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着及溃疡等。
2．为什么会发生下肢深静脉血栓？
下肢深静脉血栓发生的危险因素包括以下几方面。
（1）血液的高凝状态：后天性血液高凝状态的原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素等。
（2）血管壁损伤：创伤、手术、感染、静脉内注射刺激性溶液或高渗溶液等造成血管壁损伤。
（3）血流缓慢：老年人、长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等原因造成血流缓慢。
3．下肢深静脉血栓有哪些表现？
下肢深静脉血栓主要表现有疼痛、肿胀、浅静脉曲张和全身反应。当静脉血栓不断滋长，累及整个下肢时，可导致患者疼痛剧烈，数小时内整个患肢肿胀、发凉、发绀，皮肤出现水泡，足背动脉搏动减弱或消失，严重时出现休克，危及生命。其临床表现可见图2-3。
图2-3 下肢深静脉血栓的临床表现
4．如何预防？
（1）主动、被动运动：大手术后或长期卧床的患者应抬高双下肢20°～30°，避免在小腿下垫枕。鼓励其早期床上活动，多做深呼吸，以利于静脉血液回流，在病情允许的情况下早期下床活动。必要时进行下肢被动活动，如足踝部内外翻、屈伸、环转运动。不可长时间保持同一姿势，如久站久坐。
（2）弹力袜与间歇性充气加压泵：手术时间较长者、长期卧床、老年患者，可选用弹力袜或间歇性充气加压泵来预防深静脉血栓。
（3）药物预防：采用低分子肝素钙或低分子肝素钠抗凝。
（4）“经济舱综合征”预防方法：乘坐飞机经济舱、火车（硬座和软座）或汽车的旅客，不可长时间睡觉，应在座位上活动双下肢；多饮水；旅行超过3～4小时，遵医嘱需预防性服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林等；建议旅途中使用弹力袜。
5．如何治疗？
（1）急性下肢深静脉血栓，应绝对卧床休息两周，抬高、制动患肢，肢体位置比心脏水平高20～30厘米，严禁患肢按摩及压迫性检查，以免栓子脱落造成肺动脉栓塞。不要过度伸展以及在膝下垫导致膝关节屈曲的枕或其他物体，以防进一步阻碍静脉回流。活动踝关节。
（2）使用抗凝药物：如速碧林、华法林。
（3）做好必要的检查，包括肝脏功能、出凝血时间、心肺功能检查。
（4）心理指导：剧烈疼痛，严重的水肿，活动量的限制，睡眠质量的下降，烦躁不安、沮丧低落的情绪，易忧郁、悲观和恐惧的心理都严重影响患者的治疗康复，消除这些不利于治疗和康复的因素是非常必要的。医务人员须用真诚的态度与患者进行沟通和交流，有问必答；操作时动作轻柔熟练，使患者有安全感，赢得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心，促进康复。
（5）饮食指导：鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用油，忌食肥肉、蛋黄、动物脑等食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物。做好禁烟宣教。
（6）溶栓治疗：是经静脉灌注溶栓药物，最大限度地溶解血栓，使深静脉恢复通畅的方法。常选腘静脉穿刺置管，将尿激酶30万单位+生理盐水50毫升（静脉泵入，每6小时一次，1小时灌注完）与肝素钠12500单位+生理盐水50毫升（静脉泵入，2毫升/小时）交替使用，达到溶栓的目的。溶栓过程中注意观察患肢周径、皮肤色泽、温度、足背动脉搏动情况，以便了解治疗效果；观察患者有无出血倾向；观察患者有无胸痛、呼吸变化、血压降低或一过性升高等异常情况，警惕肺动脉栓塞的发生。
（7）手术取栓：取栓时间越早越好。一次性取出大量血栓，迅速降低静脉腔内的压力，从而迅速缓解肢体的水肿。尽可能地保存深静脉瓣膜功能，有积极的治疗意义。
（8）下腔静脉滤器置入：当发生深静脉血栓时，是否选择下腔静脉滤器的置入，应根据患者发生肺栓塞风险的高低，也应考虑患者的年龄、疾病、解剖、生理、经济等因素。
（9）出院后按照医嘱服用华法林药物3～6个月，穿弹力袜6个月以上，门诊随访，监测凝血功能。
6．华法林药疗指导
（1）持续应用抗凝药对预防血栓形成有重要意义。应严格遵医嘱服药，如有遗漏一次剂量应立即补服，不可一次服用双倍剂量，如遗漏数次，可将遗漏的次数告之医生。过量可增加皮下出血、脑出血等危险。
（2）不要饮酒，不要自行服用阿司匹林、布洛芬等药物。在做牙科或者其他外科手术前，告知医生正在接受华法林药物的治疗。
（3）避免可能会引起受伤的活动；选用软牙刷，不用牙线，防止牙龈出血；不用剃须刀。如有不正常的出血征象或瘀青应及时告知医生。
（4）减少食用维生素K含量高的食品，如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽等。
（5）定期复查凝血功能，门诊随访。
（郑文巧）