第一节 病案和病案管理的概念、发展

一、病案和病案管理的概念

我国古代医学将对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案。而现代医学则将对患者的医疗记录称为病案、病历、病史，且以病案、病历最为常用。病案与病历在使用中有时可以相互替代，但严格来说，两者是有区别的。病历是指未完成、未回收到病案科的、反映医疗活动的医疗记录。病案是指回收到病案科，已完成并经过整理、加工、装订，反映医疗活动的医疗记录。

病案有广义和狭义两个概念。广义的病案既包括患者健康体检等资料，也包括在医疗诊治过程中形成的档案。狭义的病案指记录患者诊断治疗过程的医疗记录，是医院的原始诊疗档案材料。病案由医疗机构的病案科（或病案室）保存。广义的病案与狭义的病案比较，病案在原来的医疗记录基础上增加了个人在家庭医师就诊前、社区医疗就诊后的诊疗和健康检查记录，形成了一个完整的健康记录体系。病案记录的形式有文字、图表、图像等，病案的载体有纸张、磁盘、缩微胶片、光盘、硬盘等。

病案管理指对病案的基础管理工作，包括对病案的收集、整理、信息处理、质量控制、鉴定和归档、保管、统计、利用等基本工作内容。病案信息管理比病案管理内涵更为丰富，在回收、整理、利用等病案基础管理方面还增加了病案检索、分析等管理内容，如建立完善的病案管理系统，对病案中的相关信息进行提炼、加工、统计和分析；对收集到的病案和统计资料进行整理、归类、加工和统计，为临床、医技、管理部门提供全面、深入、优质的病案信息。病案信息管理是病案管理的高级阶段，需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。

病案管理学是一门新兴的实用型学科。病案管理学与病案信息学是两个可以通用的名称，相较而言，病案信息学更为准确。病案信息学是一门研究病案工作的技术方法、基本原理和信息系统运行规律的学科，涉及病案管理、疾病分类、基础医学、临床医学、传染病学、心理学、信息技术等相关专业内容，其任务是从病案工作的基本原理、信息系统运行规律出发，结合病案管理的实际情况，形成一套切实可行的方法，并指导病案回收、整理及病案质量控制等工作，使病案管理整个工作流程更加简便、更加有效。

二、病案和病案管理的发展

病案和医学是同时产生的，医学的发展历史就是病案的发展历史。远古时期的医药传说“神农尝百草，伏羲制九针”描述了当时人们使用草药和针具治病的情况。而神农和伏羲生活在距今4000～10000年前的旧石器时代中晚期，那时人们还没发明文字，医学记录都刻在墓门、墓壁及山洞石壁、石柱等的上面，这些是最早的医学记录，因此可以估测我国病案产生的最早时间是旧石器时代中晚期。

1899年，位于河南省安阳市西北郊的商王朝后期都城遗址殷墟出土了大量的甲骨文，其上记载了颇为详细的疾病信息。这些医学内容具有一定的排列顺序和管理体系，因此我国的病案管理的历史可以追溯到商朝。继甲骨文后，我国古代又出现了由竹片制成的“简”“策”和由木片制成的“牍”“函”等书写材料。1977年，在安徽阜阳的西汉初年夏侯灶墓中出土了一部《万物》竹简抄本，专家推定该抄本为战国初期或春秋时期书写的，上面记载了内、外、五官等31种药物治疗的疾病名，其中寒热、烦心等部分病名至今仍被使用。在古代，帛是和简、牍一样的书写材料。1973年，长沙马王堆三号汉墓出土了帛书《足臂十一脉灸经》《脉法》《养生方》等古医书，专家推断这些古医书是在秦末至西汉初抄写的。公元前200年西汉淳于意编写的25例病案是目前我国发现的最早的病案记录。北京协和医院在1921年成立了第一个病案室，由专职的病案管理人员从事病案整理、排序、检索等管理工作，因此北京协和医院是我国最早开展现代医院病案管理的医疗机构。

国外最早的医疗记录同样始于旧石器时代。人们在西班牙一处旧石器时代山洞的墙壁上发现了一环钻和手指截断的侧面图，专家推断约为公元前25000年所作，这个医疗记录是国外最早的病案。传说古埃及时代透特撰写的6本医书和公元前1600年埃及医学家Imhotep抄写的48例外科病历是国外较早的病案记录。1897年，美国麻省总医院建立了世界上第一个医院病案室，并正式聘用一名图书管理员专职从事病案管理工作，包括病案编目索引工作。因此，美国麻省总医院被认为是世界上开展现代医院病案管理的鼻祖。

20世纪末，随着病案管理工作内容的日益丰富及变化，美国等西方发达国家认识到“病案管理”外延过于狭窄，故逐渐采用“卫生信息管理”来代替“病案管理”。我国则认为“卫生信息管理”包括所有与卫生相关的信息管理内容，如流行病管理等，外延宽于“病案信息管理”, “病案信息管理”称呼更为严谨、科学，更贴近病案工作的实际情况，故决定将“病案管理”改为“病案信息管理”。目前，我国正处于从病案管理过渡到病案信息管理的阶段。由于国内各地区发展不平衡，各地方医院的病案管理水平亦不均衡，有些医院的病案管理还比较落后，仍处于原始的病案收集、保管阶段，而有些医院则已开展病案现代化管理，水平处于较领先地位。

病案管理学是一门新兴学科，它的范围极其广泛，除本专业学科外，还包括临床医学、流行病学、统计学、信息学、心理学等学科。病案信息管理的作用具体表现为评估医院经营管理能力、评价医疗管理质量、反映医疗水平，以及提供医疗纠纷和伤残鉴定等所需的原始的法律凭证。

三、病案管理的发展趋势

病案信息管理未来的作用主要体现在为医院科学和精细化经营管理提供全面的信息、准确评估医务人员的医疗水平、监管医院医疗管理（临床路径管理和医疗准入制度实施）、为医疗纠纷等提供重要的法律凭证。目前，病案管理的内容主要是对病案首页进行输入、加工、提取，而病案信息化管理的具体内容将不再局限于病案首页，还需发掘病案的其他信息，以发挥病案管理更大的作用。

另外，病案的载体也将发生变化。电子病案因为方便、快捷、占据空间小，将会逐渐代替纸质病案。电子病案既不是计算机化的病案，也不是根据固定模板制成的病案。电子病案将实现智能化，如出现药物剂量错误、诊断位置错误等书写错误，计算机将会立即提示医务人员，从而可大大提高病案的书写质量。同时，医务人员书写电子病案的场地不再局限于医院，他们也可以在家里书写电子病案。此外，电子病案的共享范围不再局限于医院内部，也可以在某一卫生区域内进行共享。电子病案远程会诊范围亦将逐渐扩大，不再局限于某一狭小范围，也可以在省内甚至国内实现电子病案远程会诊。