第一节 病案的回收

一、病案回收的范围和要求

病案科主要回收住院病案、门诊病案和急诊病案三种病案。在病案回收时，要重视回收病案信息的第一个科室，如住院病案回收强调住院登记处，门（急）诊病案回收强调门（急）诊科医疗就诊室、挂号室和收费室。在病案回收时，要求患者的基本信息资料详细、完整，且医疗信息完整、准确、齐全和及时。

二、病案回收的内容

（一）住院病案回收的内容

住院病案是从患者到住院登记处办理住院手续开始建立的。住院病案回收的内容如下：患者的基本信息（包括患者的姓名、工作单位、身份证号、家庭地址等资料）、患者的大病史信息（包括记录患者的主诉、现病史、既往病史等检查资料）、一般（常规）体格检查和专科（与病情相关的）体格检查信息、病程记录（包括首次病程录、日常病程记录、手术记录单等）、会诊及医嘱记录、各种知情同意书（包括医生签署的知情同意书和护士签署的知情同意书等）、体温单和护理记录单、特殊检查单（包括B超、胸片、CT等检查报告）和检验单、出院记录或死亡记录、病案的特殊标志（包括药物过敏等）等。住院病案回收的渠道是住院登记处和病房。住院登记处负责回收住院患者的姓名、出生日期、家庭住址等基本信息，并在病案首页的住院患者基本信息栏目中体现；病房是住院患者治疗信息的采集处，主管医师应重视病历资料的完整性、及时性和准确性。《病历书写基本规范》规定，医生应在患者出院24小时内完成出院病历，因此病案管理人员可在每天上午到各病房回收前天的全部出院病案及患者上次住院病案。住院病案及时回收有利于医院提高病案书写质量，保证医疗统计数据及时上报和国家卫生计生委病案首页数据及时更新，促进病案查询、借阅、复印、翻拍、检查等工作的顺利进行。

（二）门（急）诊病案回收的内容

门（急）诊病案在患者首次到医疗机构门（急）诊就医时即开始建立。门（急）诊病案收集的内容包括患者的个人资料、医疗记录和各种检验单。门（急）诊病案的回收渠道是门（急）诊挂号室、收费室和门（急）诊科。门（急）诊挂号室和收费室收集、录入门（急）诊患者的身份证号等基本信息，门（急）诊医务人员收集和录入患者的就诊医疗信息。门（急）诊病案管理人员在收集门（急）诊病案时，应及时提供上次患者就诊的门（急）诊病案。随着电子病案系统的建立，门（急）诊病案内容将以电子文档形式存档，病案内容可以存储在患者的医保卡或就诊卡中。门（急）诊病案管理人员不需要即时收集纸质门（急）诊病案和提供上次患者就诊的门（急）诊病案，只需通过门（急）诊电子病案系统查询患者上次就诊信息和录入本次就诊信息，大大减轻了门（急）诊病案管理人员的工作量。

三、病案回收中存在的问题及采取的措施

随着医院规模的不断扩大和医学技术的快速发展，病案收集的数量和内容亦逐渐增加，病案收集的要求也不断提高，同时产生了许多新的问题。病案科应针对出现的新问题，采取相应的措施来满足病案收集的要求。

（一）存在的问题

1．回收范围狭窄

由于病案科人力、物力有限，病案回收范围往往局限于医院住院病案，回收范围相对狭窄，从而影响了病案利用工作的深入开展。

2．回收材料不全

（1）外单位材料不全 随着社会的不断进步、医学的快速发展，病案的内涵也得到了很大的扩展，新增了很多在外单位形成的具有保存价值且应归档的病案材料。部分病案管理人员档案意识不强，仍按旧思路收集本院的病案材料，没有收集患者在外院诊疗中形成的住院志、手术记录、出院录、检查单等病案材料，以及医保审批表、患者更名资料、证明材料等，从而导致病案材料不完整。

（2）检查材料不全 部分医务人员对病案材料的完整性认识不够，存在着重治疗轻记录的思想，在整理病案材料时缺乏认真检查、仔细核对的工作作风，没有按规定将在医院诊疗过程中形成的各种特殊检查单、检验单、病理报告单收入病案中，造成病案不完整，从而严重影响病案质量。

（3）医嘱记录不全2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》规定，患者在住院期间的各种治疗、检查、护理等情况均应有医嘱记录，但少数医务人员工作不认真，医嘱记录不完整，如有上级医师的查房记录但无查房指示的医嘱、护士用药无医嘱等，一旦发生医疗纠纷，医疗机构往往处于被动地位，甚至承担举证不能的法律后果。

3．回收内容不真

（1）患者基本信息不真 病案首页应客观、真实地反映患者的基本面貌，这是对患者姓名、家庭地址、病情、手术情况等基本信息的高度概括。但是，部分医务人员对病案的重要性认识不足，工作作风不严谨，没有详细询问病史或患者未能及时提供有关资料，随意编造患者的家庭地址、身份证号等资料，造成病案材料失真，从而给病案材料的利用带来一定的困难。

（2）反映患者病情变化的医疗记录和护理记录不真 目前，医院每个科室都有专门的电子病案书写模板，且文本复制、粘贴大大提高了病案书写速度，但由于个别医务人员复制、粘贴后不及时认真查看、修改病案，因此造成病案内容千篇一律，出现同一病种患者的病史相同，同一病种在不同时间、不同级别医生的病程记录一致，三级医师查房记录中只有上级医师签名而无实质性内容等现象，甚至出现儿童已婚、男性患者有月经史、诊断部位左右调错等错误。部分医务人员经常忘记在医疗记录和护理记录上签名；为了书写方便，出现同级医师、护士互相冒充对方签名，下级医师、护士代替上级医师、护士签名；在书写过程中出现错误时随意粘贴、涂改等。这些都会严重影响病案内容的客观真实性，易引发医疗纠纷。

4．收集到的材料不准确

（1）书写不规范 病案首页中诊断名称不规范，未按照国际疾病分类第十次修订版编码（ICD-10编码）的要求填写疾病诊断，诊断名称出现简写、中英文混写，如有的医生在病案首页上将诊断名称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”写成“冠心病”；在病程记录中文字描述不准确，出现错别字、漏字甚至笔误，如“阑”写成“兰”；字迹潦草，无法辨认，标点符号不标准；病案内部排序混乱，页码标注错误，等等。

（2）前后内容矛盾 在病案中首页填写的内容与病程记录、检查检验单结果不一致；不同医生之间、医生和护士之间、不同护士之间对同一患者的专科情况、既往史、现病史、病情记录前后不连贯，甚至出现矛盾；医嘱记录内容与实际情况严重脱节，如有抢救医嘱而无抢救记录，输血后病案中却无输血单等。

5．收集材料不及时

（1）归档不及时 根据医院病案收集制度明确规定病案归档时间，如每周二病案科回收上周出院的病案，但部分科室特别是外科系统经常出现迟交病案的情况，造成病案科工作人员不能及时收集到出院病案，从而影响病案整个流程的运作；而匆忙上交的病案通常未加仔细整理、排序、检查及核对，易造成病案资料重复、遗漏、夹错，导致病案不能真实地反映患者的病情。

（2）病程记录不及时 《病历书写基本规范》明确规定了病案中不同内容的书写时限，但在实际书写中，有的医务人员没有养成随时和按时书写的习惯，未能在规定的时间内完成规定的病案内容的书写，如上级医师查房记录、抢救记录等反映患者临时病情变化的记录不全或未作记录；首次病程录没有在患者入院8小时内完成。一旦患者及其家属对医疗服务不满意而要求复印病案，医院不能及时提供病案中的相关材料，就会引起医疗纠纷。

（3）签名不及时 医院通常采用计算机办公软件将住院病案打印成文，但打印好的病案不具法律效力，只有医务人员在打印的病案上手工签名后，病案才具有法律效力。但是，由于医务人员习惯在患者出院后集中打印病案，部分医务人员未能及时在病案上手工签名，因此只能依赖到病案科补签名，从而削弱了病案的法律作用。

（二）采取的措施

1．扩大病案回收范围

随着病案利用者的范围扩大，病案利用的需求内容也发生了很大变化，而扩大病案回收范围是满足病案利用者不同需求的有效途径。根据医院的实际情况，尽可能回收医院所有种类的病案（包括门诊病案、急诊病案和住院病案），一般病案回收范围扩大为住院病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房病案、特殊病案（如干部病案等）和纠纷病案六大类。

2．完善回收制度，确保病案材料的完整性

随着病案种类和病案数量的逐年增多，原有的病案收集制度已不适应新形势的发展要求，因此应及时完善病案回收制度，形成新的病案制度并严格执行，以确保各类病案能及时、全面回收归档。

（1）建立定期和不定期回收相结合的回收制度 采用增加病案回收次数和明确病案工作人员回收范围的措施，具体说来，每周回收2次出院病案和按科室划分病案工作人员的回收范围，以提高病案工作的效率。定期回收能及时打印的病案资料（如病案首页、病程录、护理记录等），不定期回收患者出院后产生的病理报告单、检验单等病案资料和非本院的病案资料（如外院病案资料、患者更名材料、证明资料等）。

（2）建立追踪回收制度 病案工作人员根据病案书写质量标准，认真检查回收的病案，及时发现病案缺项，做好病案缺项的登记工作，并向相关病案书写人员告知缺项内容和上交时限，以便及时将缺项内容补充到病案中。

（3）建立病案联系制度 病案工作人员通过电话、互联网等方式与病房医疗、护理病案质量控制员保持联系，保证回收渠道畅通，并做好医疗记录、护理记录、医技报告单、医保审核表等资料的回收工作，保证病案资料的完整性。

（4）建立主动回收制度 应改变以往病房派专人送交出院病案的被动服务模式，由病案工作人员主动深入临床一线回收病案，以减少出院病案在病房滞留的时间，避免病案材料丢失。

3．严格把关，确保病案材料的真实性

应增强病案工作人员的责任感和法律意识，提高病案工作人员的政治素质和业务素质并运用到工作中。病案工作人员应认真检查回收的出院病案，严格审核病案首页、医疗记录、护理记录等内容的完整性、规范性，把好归档病案首页和病案框架质量关。一旦发现涂改、伪造病案，决不姑息，退回到原病房并要求重写；对于首页空项、漏项和记录不全等缺陷病案，应及时通知各病区补全，做到不合格的病案不归档，以确保病案内容的客观性、真实性。

4．加强培训，确保病案材料的准确性

首先，把好病案质量事前控制关。组织新入职医生、进修医生等各级医务人员学习病案书写规范，使他们牢固树立质量意识和法律意识，培养他们良好的书写习惯，以确保病案资料的准确性。其次，把好病案质量事中控制关。以病案书写规范化、证据化为依据，通过科室质控员交叉检查的方式，及时发现医务人员在实际病案书写中存在的问题，并提出解决问题的方法，以提高病案书写质量。最后，把好病案质量事后控制关。以医院病案质量检查评分表为标准，检查终末病案质量，对于存在的问题，可在每一季度的病案质量控制会议上提出，以促进病案书写规范化。

5．建立病案奖惩制度，确保病案资料的及时性

通过建立激励为主、奖惩结合的病案奖惩制度，引起医务人员对病案书写的重视，以确保病案及时书写和回收。具体流程如下：首先每月由病案科随机抽查各科室的病案书写和回收情况，然后在医院办公网上公示检查情况，最后根据检查结果，医院对病案书写和归档及时的科室予以表扬和奖励，反之予以批评和扣除奖金，同时将各科室的病案书写和回收情况与科室考核、个人考核挂钩。

附录

某医院病案收集制度

1．在患者出院后24小时内，经管医护人员必须将病案内所有资料整理齐全，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师及责任护士在签字完毕后交护士长或放置在规定的存放地点，做好交接手续，任何人不得私藏及私自外借。

2．在患者出院后5天内，主任（副主任）医师、科主任及护士长应完成病案质量检查及签字工作。若科主任外出，则可委托相应水平的主诊医师代为检查及签字；若主任（副主任）医师外出，则可由本组主治医师代为检查及签字。护士长及护理组长外出也同样处理。

3．在每周二下班前，由各科室护士长负责将上上周六至上周五的病案及时整理、登记；每周三下午病案科负责收集内科系统出院病案；每周五下午病案科负责收集外科系统出院病案；在每月5日前应把上个月的出院病案全部送到病案科，每延误1天，每份扣罚50元，并落实至诊疗组，未设立诊疗组的科室应落实到病区，跨科病案由住院病区护士长负责。因故造成病案遗失的，每份扣罚2000元（落实到个人），且由此所造成的不良后果另行处罚，科主任、护士长承担病案迟交和遗失的相应责任。各科室护士长和病案工作人员应认真做好病案的交接工作（书面登记并签字），病案迟交及遗失的责任界定工作原则上由护士长负责。

4．病案工作人员应经常到各科室检查并督促病区病案的整理情况，对收集到的病案认真做好签收、登记工作，及时催交迟交病案；对有缺陷的病案，及时发出病案质量初查缺陷通知单，限在48小时内修正上交，48小时后上交的，按迟交论处。病案科在每月15日前将病案收集情况汇总并报至医务处。