第二节 胸腰椎骨折

一、定义

胸腰椎骨折是指胸腰椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩（见图2-2-1），是较为常见的骨折，占全身骨折的5%～6%。在青壮年患者中，高能量损伤是其主要致伤因素，如车祸、高处坠落等。在老年患者中，由于本身存在骨质疏松，致伤因素多为低暴力损伤，如滑倒、跌倒等。胸腰椎骨折属于不稳定性骨折，临床症状较为严重，常会伴随有脊髓神经压迫，最终可能导致脊髓神经损伤，严重的影响患者的身体健康。同时，常合并其他脏器损伤。

二、病因

1．间接暴力损伤

间接暴力占绝大多数，如从高处坠落，足臀着地，躯干猛烈前屈，从而造成屈曲型损伤，临床以这种损伤比较多见。亦可因弯腰工作，重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。

2．直接暴力损伤

直接暴力系指外力的直接撞击。直接暴力所造成的损伤较少见。多因工伤或交通事故直接撞击胸腰部，或因弹击伤形成。

3．肌肉拉力损伤

肌肉拉力损伤系因肌肉突然收缩而致的横突骨折或棘突撕脱性骨折。

4．病理性骨折

病理性骨折系指脊柱肿瘤或侵袭性脊椎血管瘤、骨质疏松症等其他骨病，加之轻微外伤。

小结：外伤，尤其暴力所致的骨折，是胸腰椎骨折的常见原因，主要是由于来自头、足方向的传达暴力使脊柱骤然过度屈曲所形成的。由于屈曲暴力集中作用到一个椎体前部，同时该椎体又受到上、下椎体的挤压，故而该椎体被压缩而呈楔形，并向后移位，进一步损伤脊髓或马尾神经。胸腰段骨折一般指胸11～腰1节段，该节段承启相对固定的胸椎和活动度相对较大的腰椎，其解剖特点决定了外伤时该节段椎体容易发生损伤，是脊柱损伤最常见的部位。在青少年的患者中，导致损伤的常见原因包括意外车祸、高处坠落损伤等（见图2-2-2）；在老年的患者中，导致损伤的常见原因包括骨质疏松、跌倒等（见图2-2-3）。

三、临床表现

1．有严重伤病史。

2．有损伤的局部表现。外伤后出现局部剧烈的疼痛，伴有损伤部位的压痛、叩击痛，椎旁肌紧张，肌肉痉挛，胸腰椎活动受限，受损部位出现棘突后凸或成角畸形。剧烈疼痛使患者不能站立，翻身困难，在被搬动时常感疼痛加剧。

3．有神经损伤的表现。受伤后，躯干及双下肢感觉麻木，呈无力或者刀割样疼痛，如果脊髓和马尾同时受损伤，则严重者可使双下肢感觉运动完全消失。脊髓损伤可表现为受累平面以下感觉、运动及括约肌功能障碍（无法自行排便或者二便失禁）。马尾神经损伤可表现为下肢的弛缓性瘫痪、感觉丧失及会阴区功能障碍和感觉障碍。

4．有合并损伤的表现。脊柱骨折常常合并其他脏器损伤。国外有学者报道，脊柱骨折的发生率约为6%～30%，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折的比例超过50%，且多合并有胸、腹部其他脏器的创伤。如：可能造成肺部功能受影响、并发肺部感染，甚至还可能出现呼吸困难、休克、意识丧失；还可能合并肠系膜血肿，进而刺激植物神经，从而造成腹胀、腹痛等。

四、术前指导

1．心理护理

胸腰椎骨折多为意外事故造成的，常伴神经系统的损伤，给患者心理上造成极大的创伤。由于患者躯体疼痛、自理能力下降，加之对手术了解甚少，且担心预后不良等，所以易产生焦虑、恐惧心理，甚至产生悲观、消极情绪，少数患者因紧张还会引起血压升高，进而影响手术安全。因此，根据患者的心理状态，及时地进行心理上的支持、安慰、疏导，使患者感受到被关爱、被尊重；同时加强病房巡视，建立良好的护患关系，增加与患者交谈沟通，及时发现患者不良心理并进行干预、疏导；利用成功手术的实例来安慰患者，有利于增加患者的安全感，清除患者的紧张、恐惧等情绪。根据患者具体情况，使用通俗易懂的语言，耐心地向患者解释手术的方法、优点、适应证和疗效，同时介绍主治医生情况，并且向患者交待手术的必要性、预后效果和可能发生的并发症，以及术后恢复过程中的注意事项等，使患者做好充分的心理准备，以良好的心境接受手术。

2．术前准备

（1）基础准备：监测体温、脉搏、血压、呼吸及评估疼痛这五大生命体征。

（2）常规准备：完善术前评估，予绝对平卧硬板床。翻身时，采用轴线翻身法，保持头、颈、躯干呈一条直线，严禁躯干的扭曲和旋转，防止脊髓的继发损伤或再度损伤。检查背部皮肤的完整性，正确使用压疮评分表进行评估。了解患者有无基础疾病，评估神经功能、肺功能，检查疼痛部位及双下肢感觉、运动、反射、括约肌功能及二便控制能力等具体情况；了解患者脊柱柔韧性及稳定性，及时执行相关检查。

（3）辅助检查准备：嘱患者配合完成拍片、心电图、相关实验室检查等术前准备，做好术中药物皮试，宣教禁饮、禁食等相关事项，必要时备血。

（4）皮肤准备：术前皮肤准备必须彻底。备皮范围由肩胛下角线至臀沟，左右过腋中线。备皮以无汗毛为宜，注意不能损伤皮肤，保持手术区域皮肤无破损，再用肥皂水反复擦洗，彻底清洁手术部位。对大小便功能障碍者要留置导尿管，做好会阴护理。

（5）术前适应性训练：如下。①伤后卧位训练：指导患者适应卧床生活，对于择期手术患者可以提前进行卧床进食及大小便训练。②呼吸训练：术前指导患者进行呼吸训练，从而增加肺活量，改善肺功能，防止肺部感染和肺不张等并发症的发生。③排便训练：多食富含粗纤维和维生素的蔬菜、水果以及蜂蜜等，保持大便通畅；对于术前未排大便者，必要时予以灌肠。④术中卧位训练：术前2～3天让患者行俯卧位，头偏向一侧，两臂上举，屈曲置于头部两侧，腰部两侧垫软枕，使之处于过伸位。每日训练数次，时间由短渐长，循序渐进，直到能坚持2～3小时，有助于患者耐受术中体位，帮助肌肉放松，提高手术的耐受力。

3．饮食护理

（1）受伤早期：在急性期，患者一般有明显腰痛症状，需要卧床休息，因此日常活动受限；部分患者有后腹膜血肿形成或肠蠕动减弱等情况出现；大部分患者还会出现胃肠功能下降、食欲降低、便秘等症状；还有部分患者会有不同程度的腹胀，如果大量进食会进一步加重腹胀。因此，应指导患者少量多餐，多进食清淡、易消化、营养丰富的食物，忌油腻、辛辣等刺激性食物，忌甜食，多食新鲜蔬菜、水果。可在进食后用手环形按摩腹部20～30分钟，以促进肠蠕动。

（2）受伤后期：随着腹胀的减轻，逐渐增加高蛋白质、高维生素、高粗纤维的食物并增加饮食量，保证营养的供给，告知患者多饮水，以防止便秘。嗜好烟酒的患者，要戒烟、戒酒；糖尿病患者要严格控制饮食，避免血糖波动；高血压、高血脂患者宜低盐、低脂饮食。

五、术后指导

1．体位护理

一般术后去枕平卧6小时，保持患者脊柱平直，有利于压迫止血，减少渗出，减轻麻醉反应。6小时后，患者可采用左右交替卧位，白天每2～3小时翻身1次，夜间每3～4小时翻身1次，同时保持床单位整洁、干燥，按摩骨隆突处，预防压疮的发生。翻身时，应遵循轴线翻身原则，常采用一人轴线翻身法（见图2-2-4）和二人轴线翻身法（见图2-2-5）。在帮助患者翻身时要注意，两手用力要均匀，保证肩、胸、腰、臀在翻身过程中的一致性，避免拖、拉、推动作，侧卧位时背部用枕头顶住，两膝间垫一小枕。

2．生命体征的监测

24小时内持续心电监护，予以低流量、低浓度鼻导管持续吸氧。术后6小时后可进食少量的流食。每2小时监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并做好记录，随时监测生命体征变化，特别注意血氧饱和度的变化（血氧饱和度应维持在90%以上）。严密观察患者的意识、面色、皮肤黏膜变化，有无头痛、头晕、嗜睡等血容量不足的早期征象以及恶心、呕吐及四肢感觉运动功能变化等情况。

3．切口及引流管护理

手术切口应无菌加压包扎，密切观察敷料渗出情况并及时更换。保持引流管通畅，可经常挤压引流管，防止引流管受压、扭曲，并且在给患者进行轴线翻身时，应注意妥善固定，避免滑脱。在无菌操作下，每天更换引流袋1次，观察引流液的量、颜色、性质，并详细记录。如引流液为红色血性液，且术后3小时内引流量≥300毫升，应及时妥善处理；如手术当日引流量为200～300毫升尚属正常情况；若引流量＞500毫升，需报告医生；术后48～72小时，如果引流液的量低于50毫升，则可以拔除引流管。

4．观察脊神经功能

术后72小时严密观察双下肢感觉、运动功能，观察肢体运动的恢复，及时发现感觉和运动障碍情况，并及时与医生取得联系。

5．术后疼痛的护理

指导患者掌握疼痛评估方法，一般清醒患者可采用数字评分法。术后在去枕平卧的6小时内，用软枕垫肩的方法交替进行双下肢的屈髋、屈膝，以缓解腰肩部肌肉的疲劳。注意观察患者是否有头晕、恶心及呕吐、尿潴留等并发症。一般于手术后当天，患者可应用1～2次止痛药，护士应加强巡视，如疼痛剧烈，可及时给予止痛药物。

6．大小便的护理

因麻醉、手术创伤、疼痛或术后卧床等原因，术后患者易引起腹胀或便秘。应指导患者进清淡、易消化、含粗纤维、营养丰富的食物，防止便秘；同时嘱患者适当增加床上活动，如沿结肠走向按摩腹部，刺激肠蠕动以促进排便。对于留置导尿管者，每日2次进行会阴护理；同时定时夹闭尿管，每2～3小时或当膀胱区膨隆有尿意时，再开放尿管，排空膀胱，以防止膀胱容量变小，促进自主排尿的恢复。

7．脑脊液漏的护理

观察患者术后有无头痛、恶心、呕吐的情况，如腰背部伤口有淡红色血性液体或清亮液体渗出，或伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体，则可能发生了脑脊液漏，应及时报告医生，并安抚患者情绪，给予对症处理。出现脑脊液漏的患者，应保证绝对卧床休息，必要时取头低足高位（10°～30°）或俯卧位，并随时观察引流量变化。拔除引流管后，继续卧床休息，伤口用无菌针线缝合或用蝶形胶布牵拉后覆盖厚无菌棉垫。当脑脊液漏停止后，继续保持治疗体位48小时，再恢复正常体位，防止因硬脊膜承受的压力增大而再次出现脑脊液漏。

8．其他并发症的护理

术后还要防止深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。指导患者进行踝泵运动，即踝关节的过屈、过伸的一种主动活动，是一种动力型的关节功能运动；并指导患者进行有效咳嗽和深呼吸，必要时给予雾化吸入。

六、功能锻炼

患者根据术前指导和已掌握的腰背肌锻炼方法，进行康复训练，发挥主观能动性，积极主动配合训练，遵循尽早锻炼、循序渐进、持之以恒的原则。手术治疗后的患者在拔除切口引流管后，可先开始进行下肢双侧股四头肌的舒缩锻炼，随后再逐渐开始腰背肌力量锻炼，根据患者年龄、伤势、体质及精神状态量力而行。

1．第一阶段（共3～5天）

（1）仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动：防止神经根粘连，初次运动由30°开始，保持连续运动时由15秒开始逐渐增加，每组10次，每天2～3组（见图2-2-6）。

（2）踝关节背伸跖屈运动：每个动作保持10秒，每组20次，每天3～4组。

（3）抱膝触胸：仰卧位，双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，坚持连续运动（见图2-2-7）。

2．第二阶段

主要是腰背肌锻炼，具体参照腰椎间盘突出症章节相关内容。

3．第三阶段（术后30天开始）

在佩带腰围（腰围的选择应与患者的体型相应，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜过紧）的情况下，练习下床活动。站立练习法，即站立时双脚分开与肩同宽，双手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收缩。练习行走时，注意保持正确的姿势，抬头挺胸收腹。坐位时必须端正，不要弯腰。注意不要连续使用腰围3个月以上，以免造成肌肉失用性萎缩。

术后3～6个月，避免剧烈活动及提重物，尽可能避免久坐、跑、跳，避免睡软床，从地上搬起重物时应采取屈膝、下蹲的姿势。形成良好的生活方式，经常改变坐姿，加强腰背肌锻炼并坚持半年以上，增强腰部肌肉及脊柱的稳定性。减少慢性腰痛的发作，防止腰部损伤及腰椎间盘突出的复发。

七、出院指导

1．卧床和离床方法

出院后继续卧硬板床，术后2周即可佩带支具下床；术后4～6周，使用特制腰围保护，下地时需扶双拐行走。

2．逐渐加强功能锻炼

坚持腰背肌及肢体功能锻炼，但不可过早行腰椎前屈、左右侧弯活动或旋转运动。4～6个月后可适当参加劳动，但6个月内避免弯腰、扛物、挑担等重体力活动。同时根据康复计划，循序渐进，持之以恒，继续加强功能锻炼。

3．门诊复查

出院后前3个月，每月复查一次；3个月后，每3个月复查一次，连续复查一年。若出现腰部不适，应及时到医院检查。一般在1年后，脊柱稳定、植骨达到骨性融合，即可取出内固定装置。