第九节 气管切开术

气管切开术（tracheostomy）是切开颈段气管前壁，置入气管切开导管，使患者可以通过新建立的通道进行呼吸的一种手术；是建立人工气道的一种常用方法，可为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件，有常规手术气管切开术和经皮气管切开术（又称经皮气管导管置入术）两种。

一、适应证

（1）需要长时间接受机械通气的重症患者。

（2）上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈部严重软组织感染、损伤导致肿胀，小儿咽后壁脓肿、下咽或口咽部巨大肿瘤，以及气管塌陷等。

（3）气道保护性机制受损，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困难导致下呼吸道分泌物淤积、阻塞者，如严重肺心病与肺性脑病、脑血管疾患与颅脑损伤、中毒等原因导致深昏迷，多发性神经根炎和高位颈髓损伤，严重的胸部外伤或胸、腹部手术后等。

（4）口腔、颌面、咽、喉、头颈部大手术或严重创伤的患者，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可行预防性气管切开。

（5）极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。

二、禁忌证

无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用。COPD反复合并呼吸衰竭者应权衡具体病情及必要性，避免过早气管切开。

经皮气管导管置入术有以下相对禁忌证：①儿童；②颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形难以扪及气管；③气管切开，局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；④难以纠正的凝血障碍。

三、操作要点

（一）常规气管切开术

常规气管切开主要操作步骤如图2-26所示。

1．患者体位

体位通常采用仰卧、肩枕、头后伸位。

2．切口选择

（1）横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹水平皮肤切口长4～5cm。

（2）纵切口：颈前正中切口可取自环状软骨下缘至胸骨上切迹的纵行皮肤切口；纵切口所需手术的时间稍短，但遗留瘢痕明显。现今常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。

（3）切口应注意保持正中位置，以免伤及颈部大血管。对病情严重、颈部粗短或肿胀的患者，宜采用纵切口并使切口加长，以便操作及缩短手术时间。

3．切开皮肤、皮下组织及颈前筋膜

用拉钩将皮肤及皮下组织向两侧稍行分离，于正中可见两侧带状肌相接的白线，用刀将其划开，钝性沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部。

4．处理甲状腺峡部

通常可用拉钩将峡部向上拉起，暴露气管前壁。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡肥大，影响气管的暴露，可自峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，然后以血管鞘两侧垂直平行夹住峡部，钳夹后切断并将断端“8”字形缝合止血。

5．暴露并确认气管

甲状腺峡部处理后，即见气管前筋膜，其下方隐约可见气管软骨环，暴露不清时，术者可以食指触诊，以感觉气管的位置。以血管鞘将气管前筋膜略做分离，暴露气管环。

6．切开气管

气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺入气管，成年患者回抽空气确认气管后，迅速注入1%丁卡因做气管内表面麻醉，使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因，试穿刺有助于确定并与颈总动脉鉴别。

气管切开部位应在2～4环间，以3～4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤甲状软骨导致喉狭窄，过低有损伤血管并导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。以尖刀从软骨环间切开，常选纵行或舌形瓣切开气管。切开后做气管前壁造痰切除软骨及环间组织，使前壁成一圆形痰口。小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气管狭窄。

切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管。气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净。

7．插入气管套管与切口缝合

气管套管必须在明视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误插入组织间隙，确定位置无误后将管芯取出。切口间断缝合，缝线不宜太过紧密，以防发生皮下气肿。若组织分离时气管旁腔隙加大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防皮下气肿和出血，24h后将纱条取出。缝合后无菌纱布覆盖伤口。

气管套管插入后予以妥善固定，以防止脱出，尤其术后早期脱出因窦道未形成难以再次置入，而造成危险。将套管托上的线带系于颈部，以固定套管，防止脱出。线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜，太紧会使颈部受压，太松套管则易滑出。

8．术后体位

术后体位为仰卧位去枕或低枕。

（二）经皮气管切开术

（1）检查经皮气管切开包中的器械（见图2-27），确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。

（2）使患者处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测患者的血氧饱和度、血压及心电图。操作前让患者吸入一段时间的100%纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1～2或第2～3气管软骨环间置入气管套管。若患者带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在术前经超声评估甲状腺及表面血管情况，在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

（3）局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。

（4）在选定的气管套管插入位置做水平或纵向切口，长1.5～2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上（见图2-28）。

（5）在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

（6）撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。

（7）适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器—软套管进入气管管腔，长度不少于10cm，气管外导丝的长度约为30cm。导丝进入气管后常会引发患者一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，以及能否在气管内自由移动。

（8）经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁，确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。

（9）合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出，固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。

（10）重复步骤8和9，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。

（11）经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。

（12）将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。

（13）吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体，使套囊充盈。若患者带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。

四、注意事项

（1）误切颈总动脉已有多例报道，尤其小儿的颈总动脉不易与气管鉴别。颈总动脉一般均较气管细，但有弹性，触之较软，并有搏动感，试穿刺有助于鉴别。

（2）气管前筋膜不应过度分离，前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。

（3）患者咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，则可能损伤胸膜而造成气胸，多发生于小儿患者，有侧多见，此外小儿气管前方可能遇到胸腺。将拉钩向下推移即可暴露气管，并可用钝拉钩将胸膜拉向下方以保护之。

（4）气管壁切口不应过大，以避免瘢性狭窄。气管应尽量在无咳嗽时切开，切开时刀尖不宜用力过猛，以免刺伤气管后壁及食管前壁，尤其是咳嗽及用力吸气时，气管后壁前突，更易造成损伤。

（5）手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管，应尽快更换合适套管，直至无搏动为止。

（6）注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松时脱管。

五、并发症及其防治

1．皮下气肿、纵隔气肿和气胸

皮下气肿主要由于气管前软组织分离过多、皮肤缝合过紧和术后咳嗽所致。单纯的皮下气肿一般危害不大，无须特殊处理。应警惕皮下气肿的信号性症状意义，因其可提示存在纵隔气肿或气胸。

（1）纵隔气肿可能由于以下因素引发：①术中气管前筋膜分离过多；②喉阻塞时肺内压力增高导致肺泡破裂，空气经肺间质至肺门，进入纵隔；③皮肤切口过低达胸骨上窝或更低。

（2）气胸为较为严重的并发症，发生原因有：①纵隔气肿时壁层胸膜破裂导致气胸；②严重呼吸困难时肺泡及脏层胸膜破裂；③手术中损伤胸膜顶，由于小儿胸膜顶较高，发生概率较大。许多学者的经验表明，气管切开术前插入气管插管可预防和减少气胸的发生。

2．原发性出血

原发性出血发生的主要原因为术中止血不完善，颈前静脉、甲状腺下静脉、甲状腺下动脉和甲状腺峡为较常见的出血部位。轻者可用一凡士林纱条填塞压迫伤口止血；严重者提示可能伤及较大血管，应立即打开伤口探查、止血。

3．继发性大出血

尽管继发性大出血较少见，但后果极为严重，可造成患者迅速死亡，通过改善手术技巧和术后护理可减少发生的机会。头臂干是最常见的出血部位，颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉、主动脉弓等部位也可发生。为避免继发性大出血的发生，应保持伤口清洁，预防和控制感染；对小儿、昏迷或瘫痪患者须密切注意其头位，避免过度屈曲、后仰或扭曲；患者的气囊压力控制在25～30cmH2O。呼吸机与气管套管应妥善固定，避免因套管摆动造成气管壁损伤。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。一旦发生继发性大出血，可立即将气管切开套管更换为气管插管，充起气囊，以其中保持呼吸道通畅和压迫止血，同时可用手指向下将无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血，为进一步开胸止血赢得时机。

4．气管食管瘘

手术中气管前壁切开时切入过深误伤食管，若术中发现应立即修补；若术后发现，瘘孔小者经鼻饲观察可能自愈，瘘孔大者则需手术修补。气管套管的气囊长时间压迫和腐蚀气管壁，向后方破坏即可形成气管食管瘘，须待全身和局部情况允许时择期手术修复。

5．喉、气管狭窄

喉狭窄主要为手术损伤环状软骨所致，气管切开术中不应损伤第1气管环。气管狭窄常发生于气管切口处和气囊所在部位。气管切口处愈合后表面可形成肉芽肿导致管腔阻塞，气管切开口的瘢痕形成和凹陷也是气管狭窄的成因，这类狭窄多发生于气管前壁和侧壁。气管套管的气囊压迫可损伤气管的各个壁，造成气管的环形狭窄。

6．空气栓塞

空气栓塞为死亡率很高的并发症，主要是由于患者深吸气时颈部静脉内存在较高的负压，一旦静脉破损，将空气吸入形成空气栓塞。手术中应将甲状腺下静脉等颈部静脉妥善结扎。

7．切口感染

切口感染是造成气管狭窄和继发致死性大出血的重要原因，其防范措施为注意无菌操作、适当的引流、加强支持治疗和合理应用抗感染药物。

（费敏 杨向红）