2.1 肝脏的解剖标志

2.1.1 肝门

2.1.1.1 第一肝门

肝动脉、门静脉、肝胆管在肝脏面横沟各自分出左、右支进入肝实质内，称为第一肝门。在腹腔镜肝脏切除中，上提胆囊或肝圆韧带即可显露第一肝门（见图2-1和图2-2）。第一肝门的解剖在腹腔镜肝脏切除中有重要意义。我们中心在解剖性左半肝、右半肝和部分肝段切除病例中，常规行第一肝门解剖。

图2-1 第一肝门示意图

A：胆囊；B：方叶；C：左肝外侧叶；D：肝胆管；E：肝动脉；F：门静脉；G：下腔静脉；H：肝圆韧带。

图2-2 第一肝门

A：右肝；B：胆囊；C：方叶；D：肝圆韧带；E：脐裂；F：左肝外侧叶；G：肝固有动脉；H：肝外胆管；I：下腔静脉。

在肝门处，一般肝管在前，肝动脉居中，门静脉在后。此外，左、右肝管的汇合点最高，左、右门静脉的分叉点稍低，肝固有动脉分叉点最低。因此，在肝门部的解剖过程中，如果从肝十二指肠韧带的左侧入路，最先遇到肝动脉左支（见图2-3）；而从右侧入路则最先遇到的是肝胆管，在悬吊动脉和胆管后，则能顺利地在其后方解剖出门静脉（见图2-4）。

图2-3 腹腔镜左半肝切除，左侧入路解剖第一肝门

A：肝胆管；B：门脉左支；C：肝动脉左支（已离断）。

图2-4 腹腔镜右肝后叶切除，右侧入路解剖第一肝门

A：右肝；B：右后叶门静脉；C：右前叶门静脉；D：右肝动脉；E：左肝；F：肝胆管（胆囊已切除）。

肝门部相应动脉、门静脉和胆管组成的结构称为“门脉三联”或“肝蒂”。右侧的门脉三联在进入肝脏实质之前，大约有1.0～1.5cm走行在肝外，而左侧门脉三联沿着小网膜囊的上缘走行，有大约3～4cm的肝外段。因此，肝外更易解剖出左侧门脉三联。事实上，在腹腔镜右肝后叶切除中，并不是每个病例都能在肝外解剖出右肝后叶的门脉三联。

2.1.1.2 第二肝门

在国外的解剖专著中很少见到“第二肝门”“第三肝门”的名词，我国肝胆外科学者将肝脏的出肝血流从解剖上定义为第二肝门与第三肝门。在膈面，腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处，被称为第二肝门（见图2-5）。肝右静脉走行在右叶间裂中，将右肝分为右前叶与右后叶，肝右静脉在汇入下腔静脉前，一般只有1cm的肝外段（见图2-6）。肝左静脉走行在左叶间裂中，肝中静脉走行在正中裂中。在腹腔镜肝脏切除中，由于角度的关系，解剖第二肝门并不容易，并且肝左静脉与肝中静脉通常在肝内汇合共干后汇入下腔静脉左侧。只有一部分左半肝切除的病例能在断肝前分离出肝左静脉并予以阻断（见图2-7）。

图2-5 第二肝门示意图

A：肝右静脉；B：肝中静脉；C：肝左静脉；D：下腔静脉。

图2-6 第二肝门的肝右静脉（蔡氏ALPPS术中解剖第二肝门用于绕肝带的放置）

A：下腔静脉；B：肝左静脉；C：左肝。

图2-7 在腹腔镜左半肝切除术时，分离肝左静脉

A：肝中静脉；B：肝左静脉；C：左肝。

2.1.1.3 第三肝门

第三肝门指的是右肝及尾状叶直接汇入下腔静脉的数支小的肝短静脉。部分病例还会遇到较粗大的副右肝静脉（见图2-8）。在腹腔镜下游离右肝时，首先需要离断右侧三角韧带，显露出第三肝门，分别离断肝短静脉后，在下腔静脉前方“无血管区”向头侧可以直通第二肝门的腔静脉沟，打通“肝后隧道”。该步骤在腹腔镜绕肝带二步法肝切除术（蔡氏ALPPS）中是绕肝提拉成功的关键。

图2-8 在腹腔镜右半肝切除术中，显露第三肝门

A：副右肝静脉；B：右肝；C：肝短静脉；D：下腔静脉。