第四章 成人癌症疼痛的治疗
一、轻度癌症疼痛的药物治疗
消除疼痛是基本人权，疼痛被列为继体温、脉搏、呼吸、血压后的第五大生命体征。癌症疼痛（以下称为“癌痛”）的全面评估至关重要，如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳，因此治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始时接受疼痛筛查。首先确定疼痛的类型，如与肿瘤急症相关，则需进行针对性治疗；了解疼痛史（如起病时间、持续时间、过程等）和治疗情况；判断疼痛性质（详见注3）；判断疼痛强度（详见注4）；确定疼痛部位及有无牵涉痛、放射痛；有无疼痛加重或缓解的因素；重要的社会心理因素；其他与疼痛相关的问题（如疼痛对于患者和家属的意义、社会文化对疼痛认知的影响、精神或宗教理念）。针对患者对疼痛治疗的目标和期望进行讨论，包括舒适度和功能需求。
布洛芬剂型较多，其中有布洛芬分散片（0.2～0.4g po tid）、布洛芬缓释片（0.3～0.6g po bid）和布洛芬缓释胶囊（0.3g po bid）。布洛芬和非诺洛芬的日限制量均≤3.2g/d。
舒林酸日限制量≤400mg/d。其他非甾体消炎药（NSAIDs）亦可按说明书使用，不一一列出。不宜大量和长期服用NSAIDs，以免引起出血及肝肾功能损害。
对乙酰氨基酚日限制量有争议，国外参考剂量≤4g/d，而我国药典规定的日限制剂量≤2g/d，且服用时间不超过10天。
阿片复方制剂不作为轻度疼痛的首选用药，对NSAIDs控制不好的轻度疼痛可选择使用。每片氨酚羟考酮含盐酸羟考酮5mg和对乙酰氨基酚325mg，每片氨酚双氢可待因含酒石酸双氢可待因10mg和对乙酰氨基酚500mg。这两种药门诊可开普通处方获得，较为方便，但处方上的剂量未显示对乙酰氨基酚的剂量，因此医师开处方时务必清楚地计算出对乙酰氨基酚的剂量，并控制在日限制剂量范围内。
如果出现高血压或高血压进展，应停用NSAIDs。有心血管病史、心血管病风险或相关并发症者，NSAIDs与其他抗凝血药（如华法林、肝素）合用明显增加出血并发症的风险。
如果血尿素氮或肌酐升高1倍以上，应停用NSAIDs。具有高危肾毒性的患者（年龄>60岁，体液失衡，间质性肾炎，肾乳头坏死，同时使用其他肾毒性药物以及使用经肾排泄的化疗药等）应用NSAIDs易造成肾功能进一步损害。
具有高危胃肠道毒性的患者[如年龄>60岁，有消化性溃疡或过度饮酒病史（即饮酒精性饮料≥3次/天），包括肝功能失调在内的重要器官功能障碍及长期应用大剂量NSAIDs等]服用NSAIDs有出现消化道出血的危险。如果患者出现胃不适或恶心，可考虑停用NSAIDs或转换为选择性COX-2抑制剂。COX-2抑制剂胃肠道毒性低，不抑制血小板聚集，但没证据表明它们的肾毒性更低。也可考虑在服用NSAIDs时增加抑酸药、H2受体拮抗药、米索前列醇及奥美拉唑来预防其副作用。如果患者出现胃肠道消化性溃疡或胃肠道出血，则应停止使用NSAIDs。如果肝功能指标高于正常上限的1.5倍，应停用NSAIDs。
疗效评估的指标主要如下。
a.理想的疼痛规范化处理的目标：持续有效地消除疼痛；控制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。
b.控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度<3或达到0；24h暴发痛次数<3次；24h内需要解救药物次数<3次。同时达到睡眠不受疼痛影响，白天安静时无疼痛，站立活动时无疼痛，有效镇痛作用与最低不良反应之间的平衡。短效吗啡的剂量滴定时间应在3天以内完成。
注：1.因儿童及老年人应用镇痛药与成年人差别较大，美国国立综合癌症网络（NCCN）也仅制订了成人癌痛指南，因此本章仅介绍成人癌痛治疗，儿童及老年的癌痛治疗不应根据本章内容进行。
2.成人癌痛治疗主要指与肿瘤急症无关的慢性癌痛治疗，对与肿瘤急症相关的疼痛（如骨折或者承重骨骨折先兆、脑转移瘤、硬膜外转移、软脑膜转移、与感染有关的疼痛、脏器梗阻或内脏穿孔等），除针对肿瘤急症进行特殊治疗外（如手术、激素、放疗、抗生素），同时可根据本章内容进行药物镇痛治疗。
3.疼痛性质常分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛。躯体痛常表现为定位准确的钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛；内脏痛常表现为定位不准确的咬噬性痛、痉挛性痛、钝痛、刀割样痛；神经病理性疼痛是由于神经损伤引起的刀割样痛、麻刺痛、烧灼样痛、电击样疼痛。
4.疼痛强度，常采用的是数字分级法（NRS，见本书后勒口）。
5.应用NSAIDs要注意可能会对患者肾、胃肠道、心脏、血小板功能、出血性疾病产生不良影响，并注意若与化疗药物同时应用可能会增加患者出血及肾肝和心血管毒性。如有以上情况，应将NSAIDs改为阿片类药物，后者是一种有效且安全的选择。
6.如果连续选用2种NSAIDs均无效，则换用其他镇痛方法；如果NSAIDs治疗有效，但出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAIDs；当不适合全身给药时，可考虑局部NSAIDs；抗癌治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险。
7.NSAID的毒性监测测基线血压、尿素氮（BUN）、肌酐、肝功能[碱性磷酸酶（ALK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）]以及粪隐血试验，每3个月重复一次以确保安全。
8.应用NSAIDs出现“天花板”效应（剂量增加到一定量时，再增加NSAIDs剂量，镇痛效果也不会增加）时，应更换为阿片类镇痛药。