第九节　消化道出血

一、上消化道出血

诊断要点

①患者有呕血、黑便的病史，排除消化道以外的出血及进食和药物引起的黑便。

②大便潜血阳性：出血量5～10ml/d。黑便：出血量50～100ml/d。胃内积血量在250～300ml可呕血。

③根据患者既往病史及出血量大小区分出血为溃疡病、应激性溃疡、炎症等引起的非食管胃底静脉曲张破裂出血还是肝硬化门脉高压引起的静脉曲张破裂出血。

治疗方案

（1）非食管胃底静脉曲张破裂出血

预案1：一般治疗。

记录呕血、黑便和便血的频次、颜色和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等。监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度、尿量等，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。

预案2：内镜下止血。

起效迅速、疗效确实，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的出血性病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。

药物局部注射：使用一次性注射器注射1:10000肾上腺素溶液，于出血点周围的4个象限进行注射，共注射4～16ml。这一方法可在95％的患者中达到初次止血，再出血率为15％～20％。研究表明，加用硬化剂不能降低再出血率，而这些制剂可能引起注射部位坏死，已不建议使用。注射无水乙醇于出血部位并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险，而注射可直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶是有效的。

热凝止血：可使用高频电、氩离子喷凝术（APC）、单极或双极电凝探头及热探头等进行止血治疗。止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验。

机械止血：主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。

预案3：抑酸药物。

推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h速度持续输注72h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12h一次，实用性强，适于基层医院开展。

预案4：止血药物。

局部应用止血药物，可经口服或胃内灌注，常用去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml，每次20ml。或凝血酶1000U，每4～8h一次。

预案5：血管介入治疗。

选择性动脉内药物灌注止血：应用Seldinger插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量明显减少而起止血作用。

选择性动脉栓塞：经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性注入某一血管并使其阻塞，以达到治疗目的的一项技术。栓塞材料主要有明胶海绵、弹簧圈、PVA颗粒。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的，对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。

预案6：手术治疗。

药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。

择期手术。大部分上消化道出血的病例经内科治疗，在出血停止或基本控制后，通过进一步检查明确病变的部位和性质，如有手术适应证，应择期手术。

急诊手术。急诊手术的适应证为保守治疗无效，24h内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者。

预案7：原发病的治疗。

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAID者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。

（2）静脉曲张性出血

预案1：一般治疗。

同非静脉曲张性出血。但食管胃底静脉曲张破裂时须禁食。呕血停止后2～3天开始进食。

预案2：药物治疗。

血管加压素或垂体后叶素0.2～0.4U/min，连续静脉泵入，最高可加至0.8U/min，常联合静脉输入硝酸酯类药物。

生长抑素首剂负荷量250μg静脉注射后，持续进行250μg/h静脉滴注。

奥曲肽起始静脉注射50μg，之后50μg/h静脉滴注。

PPI可以提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。可使用喹诺酮类抗生素。

预案3：气囊压迫止血。

气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单气囊止血。进行气囊压迫时，应根据病情8～24h放气一次，拔管时机在血止后24h，一般先放气观察24h，若仍无出血即可拔管。

预案4：内镜下治疗。

套扎治疗。适应证为急性食管静脉曲张破裂出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。

硬化治疗。适应证同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉曲张者，也可考虑应用硬化治疗。

组织黏合剂治疗。适应证为急性胃底静脉曲张出血；胃底静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）。组织黏合剂疗法有效而经济，但组织黏合剂治疗后可发生排胶出血、败血症和异位栓塞等并发症，且有一定的操作难度及风险。

预案5：介入治疗。

经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）：能在短期内明显降低门脉压力，因此推荐用于治疗门脉高压和食管胃底静脉曲张破裂出血。

预案6：外科手术治疗。

外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。

预案7：药物预防。

非选择性β-受体阻滞剂：可减少再出血，提高生存率。

二、下消化道出血

诊断要点

下消化道出血为Treitz韧带以下的出血，常以黑便或暗红色血便为主，偶有便潜血阳性或鲜血便。明确便血原因至关重要，病情许可时可行结肠镜或小肠镜检查以明确出血部位，也可行动脉造影或同位素扫描来判断出血部位。

治疗方案

预案1：保守治疗。

下消化道出血一经查明原因多先行保守治疗，除一般对症治疗外，对结肠良性出血病变还可采用冰盐水灌肠，一般将8mg去甲肾上腺素加入200～300ml生理盐水中保留灌肠，使局部血管收缩而止血。绝大多数患者经此治疗可达止血目的。

预案2：内镜治疗。

可在出血灶周围注射1:10000肾上腺素溶液止血，也可在出血灶上喷洒去甲肾上腺素、凝血酶、医用黏合胶等止血，还可采用高频电凝、热探头、止血夹止血等方法。

预案3：介入治疗。

下消化道出血的介入治疗由于选择性动脉插管的导管可以直达出血病灶的肠管边缘血管，局部用药及栓塞的安全性大为提高，且疗效确实，目前在临床应用较广。但对血管栓塞仍应持慎重态度，不可因误栓而导致肠管坏死。其方法一般包括两个方面：一是经导管注入垂体加压素，注射速度为0.2～0.4U/min，值得注意的是肠缺血性疾病所致的出血，垂体加压素滴注会加重病情，应为禁忌，还可选择立止血等止血药；二是选择性动脉栓塞疗法，分暂时性栓塞和永久性栓塞两种，前者用明胶海绵、自体血凝块等，后者用金属线圈、聚乙烯醇等。对于消化道出血严重，但又不能手术的患者，可先栓塞，待病情稳定后择期手术。

预案4：手术治疗。

a.择期手术。大部分下消化道出血的病例经保守治疗，在出血停止或基本控制后，通过进一步检查明确病变的部位和性质，如有手术适应证，应择期手术。

b.急诊手术。急诊手术的适应证为保守治疗无效，24h内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；已查明出血原因和部位，仍继续出血者；大出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔或急性腹膜炎者。对于出血难以控制，且经过多种特检方法仍不能明确出血部位及病变性质的病例，应在抢救的同时，在病情尚能耐受手术的情况下，行急诊剖腹探查术。术中应从空肠起始段开始逐段顺序向远端检查，若借助无影灯或冷光源透照肠壁，能观察溃疡及血管病变，触摸可发现肠壁隆起性病变。若仍未能发现出血部位，可选择术中内镜检查、术中动脉造影、肠管分段钳夹和穿刺肠系膜上/下动脉注入亚甲蓝等方法进一步寻找出血部位。对于术前行动脉造影发现出血而定位不准确者，可留置血管导管，术中于导管内注入亚甲蓝，以准确、快速找出出血点，以便进一步治疗。