第四节 脑部感染性疾病
一、单纯疱疹性脑炎
单纯疱疹性脑炎多由单纯疱疹病毒Ⅰ型所致。
诊断要点
①患者多有黏膜、皮肤疱疹史或长期应用激素、免疫抑制药物史。
②急起发热、头疼与颈项强直，有脑膜刺激征，有时可有失语、失用、幻味、幻嗅，精神症状如兴奋、定向与记忆障碍，人格改变，共济失调，感觉异常与视乳头水肿等。
③脑脊液压力增高，外观可呈血性或黄色，脑脊液蛋白一般升高，细胞数升高。
④CT示颞叶不对称低密度灶，MRIT2加权影像显示单侧颞叶或双侧颞叶炎性改变，早于CT。
治疗方案
预案1：阿昔洛韦15～30mg/（kg·d），加入生理盐水250ml中，分3次静脉滴注，连用14～21天。
预案2：更昔洛韦5～10mg/（kg·d），加入生理盐水250ml中，每12h一次静脉滴注，连用14～21天。
说 明
有肾病者慎用上述药物。应用降颅压药物，合并细菌感染者应用抗生素。癫痫发作者应用抗癫痫药。
二、结核性脑膜炎
在机体抵抗力下降时，脑或脑膜结核破溃入蛛网膜下腔而导致结核性脑膜炎。
诊断要点
①患者有结核病史。
②低热、消瘦，脑膜刺激症状日趋加重。可有嗜睡、烦躁等意识变化，以及颅内压增高等神经症状。
③通过检查全身可见结核病灶，红细胞沉降率增加。
④脑脊液压力增高，外观毛玻璃样，淋巴细胞升高，糖和氯化物降低，涂片与培养找到结核杆菌。
⑤头颅CT见脑底池多发钙化灶。
⑥MRI增强扫描见蛛网膜下腔强化，脑白质见弥漫性异常信号区可确定诊断。
治疗方案
预案1：最初两个月异烟肼600mg，每日1次，口服；链霉素750mg，每日1次，口服；利福平600mg，每日1次，口服。
之后4个月异烟肼600mg，每日1次，口服；链霉素750mg，每日1次，口服；乙胺丁醇750mg，每日1次，口服。
接下来6个月异烟肼600mg，每日1次，口服；乙胺丁醇750mg，每日1次，口服。
预案2：前两个月异烟肼600mg，每日1次，口服；链霉素750mg，每日1次，口服；利福平600mg，每日1次，口服；吡嗪酰胺1500mg，每日3次，口服。
之后10个月异烟肼600mg，每日1次，口服；乙胺丁醇750mg，每日1次，口服。
说 明
①近年提倡抗结核药全日量在早饭前或晚饭后1小时1次顿服，口服异烟肼时应给予维生素B6，预防该药导致的周围神经病。用链霉素治疗时应该每月进行听力检查，出现前庭毒性症状时立即停药。治疗期间应监测肝酶水平，因为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺都有肝毒性，但即使肝酶水平升高，只要患者无肝脏受损的临床表现，仍应继续坚持治疗。
②病原体对抗结核药物敏感者，如出现以下情况时应同时给予皮质激素治疗，一般选用氢化可的松0.1g加入生理盐水500ml中，每日1次，静脉滴注。
a.颅压升高，合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；b.脑脊液中蛋白浓度极高，有可能形成凝块造成椎管堵塞、结核球伴周围水肿、视觉损伤；c.肾上腺功能不全的替代治疗；d.患者严重虚弱。
三、化脓性脑膜炎
多由肺炎双球菌、流感嗜血杆菌引起，其他尚有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。
诊断要点
①起病急，有急性感染史。
②高热39～40℃，伴头痛、颅内压增高、脑膜刺激征、视力减退、眼球运功障碍、听力下降等。
③血白细胞升高。
④脑脊液压力升高，外观浑浊，IgM明显升高，细菌涂片和培养可确定病原菌。
⑤CT可见脓肿。
治疗方案
针对病原菌选取足量敏感的抗生素。
预案1：青霉素每日（8～9.6）×106U加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，连用14～21天。
预案2：头孢曲松2g加入生理盐水100ml中，静脉滴注，每日1次。必要时加用万古霉素。
说 明
①有颅内压增高指征时需降颅内压，如3天未能进食应下鼻饲管。
②停药指征：a.体温正常5天以上；b.脑膜刺激征消失；c.脑脊液细胞数小于30×106个/升；d.脑脊液蛋白定量小于0.6g/L；e.脑脊液培养阴性。
四、隐球菌性脑膜炎
隐球菌存在于某些鸟粪和土壤中，是一种条件致病菌，原有慢性疾病者或大量应用免疫抑制剂者容易感染。
诊断要点
①有上述好发条件，或有鸽等鸟类接触史。
②合并感染中毒症状、脑膜刺激征、颅内压增高征、眼底水肿，视力减退、精神淡漠、嗜睡、烦躁等脑损害症状。
③脑脊液压力可高达3.9kPa（400mmH2O），蛋白升高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片和培养发现隐球菌为确诊依据。
④CT和MRI可见脑水肿、脑室扩大。
治疗方案
预案1：两性霉素B静脉滴注。开始每日1mg加入5％葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注，一般不少于6小时；以后逐日增加5mg，争取在两周内达到每日25～35mg的有效剂量。疗程3～6个月，总剂量达3.0～4.0g，在静脉滴注前给予地塞米松2～5mg以减轻副作用。
预案2：两性霉素B鞘内注射。常规腰穿采液2～4ml后，首次将两性霉素B0.05～0.1mg溶于1～2ml注射用水中，加入地塞米松2～4mg，缓慢注入。注射过程中回抽5～6次3～5ml脑脊液进行稀释。以后逐渐增加药量至每次0.5～0.7mg，3次脑脊液培养阴性者可停止鞘内注射。
预案3：5-氟胞嘧啶5g，分3～4次口服，或分2～3次静脉滴注。与两性霉素B联合应用可提高疗效。
预案4：氟康唑200mg加入5％葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注，每日2次，脑脊液培养转阴后继续治疗8～10周。不宜与两性霉素B合用。
说 明
①两性霉素B要避光静脉滴注，副作用较重，常见为发热、畏寒、恶心、呕吐、局部静脉炎、肾毒性、低钾、贫血等，基本可逆。症状严重者，可给予相应对症药物。
②颅内压较高者可给予降颅压治疗或开瓣减压术以防止脑疝。
五、脑囊虫病
脑囊虫病由囊虫的幼虫入脑引起，大多播散于大脑皮质、白质，亦可见于脑膜脑室。
诊断要点
①有食用不熟猪肉史。
②有消化道症状，皮下囊虫结节，癫痫发作，颅内压增高，脑膜刺激征及精神症状。
③血常规见嗜酸性粒细胞增多。
④大便可见虫卵或虫节。
⑤X线片可见腓肠肌里的囊虫钙化点。
⑥脑脊液细胞与蛋白轻度升高，少数糖降低。
⑦CT见低密度或等密度的病灶可帮助诊断。
治疗方案
预案1：丙硫咪唑20mg/（kg·d），分2次口服，10天为一个疗程，休息10～15天服第2疗程，通常3～5疗程，总有效率93％～100％。
预案2：吡喹酮10mg/（kg·d），口服，每日3次，囊虫数量少时连服4～6天，为一个疗程；囊虫数量多，病情重者，采用小剂量长疗程为宜。即总剂量180mg/kg，分9天服，每日3次，1个疗程不愈者，间隔2～3个月再服1个疗程，总有效率80％～100％。
预案3：甲苯咪唑300mg/（kg·d），分3次口服，60天为一个疗程。共服用2～3个疗程，但该药可导致睾丸萎缩、畸胎、粒细胞减少。
说 明
①吡喹酮治疗偶见心电图异常，患者最好住院治疗。
②吡喹酮使囊泡肿胀，囊壁通透性增加，释放出囊液致发热、颅压增高、癫痫发作及精神异常等治疗反应，因此治疗前颅内压增高明显时应使用地塞米松与甘露醇。癫痫发作频繁时应给予抗癫痫药物控制症状。