第二节　影响健康的因素和健康测量

随着人类文明的发展，人们对健康与疾病的认识逐步深化，从最初的“无病即健康”，到现今整体、现代的健康观，健康正受到人们越来越多的重视。

一、健康的概念及影响健康的因素

（一）健康的概念

世界卫生组织（WHO）所提出的健康的定义为：“健康（health）是身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。1990年，WHO又将健康的内涵进一步扩大为“躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康”四个方面。“健康是日常生活的资源，而不是生活的目标。健康是一个积极的概念，它不仅是个人身体素质的体现，也是社会和个人的资源”。

（二）影响健康的因素

健康决定因素（determinants of health）是指决定个体和人群健康状态的因素。人们在同疾病长期斗争的过程中逐步认识到，人体内外环境变化都会直接或间接影响人体健康。内环境包括生理和心理状态的平衡；外环境包括自然环境和社会环境。综合起来，影响健康的因素有五个方面。

（1）环境因素　除了生物因素外，还有物理、化学、社会、经济、教育、文化等因素。

（2）生活及行为方式　包括营养、风俗习惯、嗜好（吸烟、饮酒）、交通（如车祸）、体育锻炼、精神紧张、性生活等。

（3）心理因素　个人的智力、自制力、社会交往能力等。

（4）医疗卫生服务　医疗卫生设施的分配、医疗卫生制度及其利用。

（5）遗传因素　造成先天性缺陷或伤残。

影响健康的因素如何作用于人体来影响健康？目前普遍公认的解释是健康生态学模型。健康生态学模型（health ecological model）强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务、物质和社会环境因素相互依赖、相互作用的结果，这些因素之间也相互依赖、相互制约，以多层面的交互作用来影响个体和群体的健康。作为一种思维方式，它是总结和指导预防医学实践的重要理论模型。如图2-2所示，该模型结果可分为5层，第一层是核心层，包括先天的个体特质，如年龄、性别、种族等生物学因素及一些疾病的易感基因等。第二层是个体的行为特点。第三层是社会、家庭和社区的人际关系网络。第四层是生活条件和工作条件，包括社会-心理因素、是否有工作、职业因素、社会经济地位、公共卫生服务、医疗保健服务等。第五层即宏观层面，是全球水平、国家水平乃至当地社会、经济、文化、卫生和环境条件，以及相关的政策等。虽然我们常觉察到的是包括基因敏感性在内的个体水平的健康影响因素对健康的作用，但从人群健康的监督来看，宏观水平的条件和政策，如社会经济与物质环境因素是起根本决定性作用的上游因素，这些因素又间接影响中游因素（心理和行为生活方式）和下游因素（生物和生理因素），成为“原因背后的原因”。

二、健康危险因素及其评价

健康危险因素是指在机体内外环境中存在的与疾病发生、发展及死亡有关的因素。概括起来有环境危险因素、行为危险因素、生物遗传危险因素和医疗服务的危险因素。

（一）健康危险因素的特点

1.潜伏期长

人们需要长时间反复接触这些危险因素后才会发病，潜伏期的长短因人而异。

2.特异性弱

健康危险因素并非直接地特定地与某一种疾病相联系。例如，吸烟可增加慢性支气管炎、肺源性心脏病、肺癌、高血压病、胃溃疡等多种疾病的风险，表现为单因多果。

3.联合作用

健康危险因素可通过联合作用，增强致病的危险性。如肺癌可因吸烟、厨房油烟、工厂、汽车废气污染等多种危险因素引起，表现为多因单果。

（二）健康危险因素评价

健康危险因素评价是研究危险因素与疾病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。它研究人们生活在有危险因素的环境中发生死亡的概率，以及当改变不良行为，消除或降低危险因素时，可能延长的寿命。目的是促进人们改变不良行为，减少危险因素，提高健康水平。

健康危险因素评价分为个体评价和群体评价。个体评价的结果主要用于个体健康预测，有利于医生对个体的慢性病进行控制和管理。群体评价是在个体评价的基础上进行的，其结果可以用于了解危险因素在人群当中的分布和严重程度，为确定疾病防制工作的重点，制订防制措施对策提供依据。

（三）个体健康危险因素评价

危险分数是代表发病危险指标。对于个体某一危险分数而言，危险分数为该个体发生该疾病的概率与同年龄同性别人群发生该疾病的危险分数概率的比值。通过对个体的评价，可以计算以下三种危险分数。

1.目前的危险分数

根据目前情况所计算的现实的危险分数，由个体的生活方式、遗传因素等确定。

2.一般人群的危险因素

同年龄、同性别个体的危险因素，作为评估对象的参照，一般为1。

3.目标危险分数

由于有些与行为方式有关的危险因素是可以改变的。因此，计算出全面建立健康行为的理想生活方式下个体的危险分数。目标危险分数应小于或等于目前的危险分数。

对于大多数慢性病来说，其危险因素往往不是单一的。因此，需要计算组合危险分数，即把每一项危险因素对某病发病或死亡的影响进行综合。

组合危险分数计算方法：先根据危险分数表查得在每一项危险因素中的危险分数，在根据下列公式计算：

Pz=（P1-1）+（P2-1）+…+（Pn-1）+Q1×Q2×…×Qm

Pn：＞1的各项危险分数；Qm：≤1的各项危险分数。

将大于1的危险分数减去1作为相加项，小于或等于1的部分相乘作为相乘项，相加项和相乘项之和为危险组合分数。

对于个体危险度计算：发病危险=人群总发病率×组合危险分数

由于人们对所计算出来的危险分数的认知往往比较抽象，因为一般人无法判断。例如5/万的肺癌发病危险究竟意味着什么，而计算的危险分数则比较直观，例如某人肺癌的危险分数为10，这就意味着他发生肺癌的危险是和他同龄、同性别个体的危险的10倍，他属于肺癌的高危人群。因此，我们可以直接用（组合）危险分数来评估个体患病危险。

目标危险分数的计算：应该看到，有些危险因素是人为难以改变的，如家族史、既往史等。而有些因素通过努力是可以改变的，如吸烟、酗酒等，如果改变不良习惯可降低疾病的危险性。计算这些改变的危险因素消除或降低后的发病危险为目标危险分数。

计算目标危险分数的方法与上述的组合危险分数计算方法一致，只是所估计的是不良行为得到控制或改变情况下的危险分数。

健康危险度的个体评估，通过比较目前的危险分数、一般人群的危险分数、目标危险分数即可以对该病的发病风险进行评价。评价结果可以分为：

（1）低危险型　被评价者发生该病的目前分数小于1，即低于同年龄、同性别一般人群的发病危险。当然，通过调整行为生活方式仍可以进一步降低风险，但程度有限。

（2）自创型　被评价者发生该病的目前分数大于1，而目标危险分数远小于目前危险分数。被评价者发生该病的目前危险分数大于1，说明危险分数的平均水平较高；目标危险分数和目前危险分数相差较大，说明这些危险分数属于自创型，通过降低危险分数的措施，可以降低发病危险。

（3）难以改变的危险因素型　被评价者发生该病的目前分数大于1，但目标危险分数和目前危险分数相差较小。说明个体危险因素主要来自生物遗传因素和既往疾病史，通常不易改变，降低发病危险的可能性较小。

（4）一般危险型　被评价者发生该病的目前危险分数接近于1，目标危险分数和目前危险分数相接近。说明被评价者的发病危险接近一般人群，降低的可能性有限。

（四） 群体健康危险因素评价

群体健康危险因素评价是运用社区人群调查资料，发现社区健康问题，确定高危人群和危险因素，明确社区可利用资源，为实施社区干预提供依据。

1.汇集调查资料

首先在现有的资料中寻找需要的信息，如果现有资料还不能满足需要，就要根据需要，有目的地开展专题调查，收集相关统计资料。

现有的资料包括疾病统计资料、病例档案以及人口资料和经济资料等。资料来源的渠道有卫生部门、统计部门、医学院校、医疗机构、地方政府的计划部门以及相关组织（如世界卫生组织、世界银行等）。

（1）人口学指标　社区总人数，人口年龄别、性别构成，人口增长率，平均寿命，重点人群和高危人群的特征。

（2）健康指标　社区居民的疾病谱、死因谱，疾病别发病率、患病率、死亡率及营养状况等。

（3）反映居民生活习惯和健康意识的指标　如体育锻炼情况，刷牙率，定期体检率，吸烟率，吸烟量、饮酒率、饮酒量及食盐消耗情况等。

（4）社区环境状况　自然环境包括地理、气候、自然资源、电力、经济、病媒昆虫密度等，交通运输、“三废”处理，食品生产、供应，居住情况、安全饮用水普及率、卫生厕所使用率，空气、水、土壤污染情况，家庭及工作学习环境的卫生状况等。

社会环境包括社区内的政府机构和学校等分布情况，社区风俗习惯、宗教、政治、文化教育、公众的道德修养、经济水平和产业结构、人们的消费观念、家庭结构与功能等。

（5）卫生资源情况　包括社区卫生设施，卫生人力、物力、财力及技术，卫生事业建设项目等。

（6）卫生服务状况　就诊人数、住院人数等（医院），居民实际接受卫生服务的数量、质量及满意度（社区调查），病床数、社区卫生服务中心等资料，医生、护士、牙科医生及其他人员数等。

2.分析资料

用发病率、患病率、死亡率等指标和统计图表对资料的特征及分布规律进行描述，发现社区主要疾病和人群主要健康危险因素。

3.社区诊断

决定优先解决的问题，写出社区诊断报告。一个社区或一个人群，面临的卫生问题众多，应从中决定优先解决的问题，这样才能集中资源和精力达到预期目标。社区诊断报告包括社区基本情况，调查内容、方法、人群、结果，发现的主要问题及原因，干预计划等。

例如某社区有人口187510人，男性、女性各占50.9%和49.1%。居民前五位死因为脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、心血管疾病。社区35岁以上人群高血压发病率为24.2%，管理率45%；糖尿病患病率14%，管理率32%；慢性阻塞性肺疾病患病率11.6%，管理率37%。

社区主要健康问题是：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。影响社区居民整体健康水平的主要因素是：居民对高血压、糖尿病知识的知晓率低，不参加体育锻炼，不吃或少吃奶及奶制品，吸烟，口味偏咸。

三、健康测量指标

健康测量是将健康概念及与健康有关的事物或现象进行量化的过程。为适应现代健康的需要，健康测量指标中一方面引入了很多新的指标，如心理指标、行为指标；另一方面也不放弃原有的死亡和疾病指标，对它们进行改进和发展，如利用死亡资料和疾病、残疾资料计算减寿年数（YDLL）、无残疾期望寿命和伤残调整生命年（DALY），旨在反映死亡的不合理性和人们的生存质量。进而将健康测量从对死亡和疾病的负向测量逐步扩大到以健康为中心的正向测量；从对生物学因素的测量扩大到对心理因素、行为因素和生活因素的综合测量。

单一指标：群体健康测量指标（如死亡率、发病率、患病率、死因构成比等）；个体健康测量指标（如心率、血压、肺活量等生理、生化指标）以及在这些健康测量指标基础上演变的指标（如期望寿命）。

综合指标：是通过某种方法将多个单一指标结合起来所产生的一个新指标。其特点是将反映健康状况的多方面资料概括起来，用一个数值来表示，以提供对个体或群体健康状况的多维测量和简单评价。如生存质量指数、无残疾期望寿命、伤残调整生命年、心理量表评分等。

（一） 人口统计指标

1.死亡率

死亡率指某地某年平均每千人口中的死亡数，粗略地反映人口的死亡水平，用来衡量和评价一个国家的卫生文化水平。

2.出生率

出生率指某地某年平均每千人口中的出生数（活产数）。

3.人口自然增长率

人口自然增长率是出生率与死亡率之差。

4.死因构成比

死因构成比是指某类死因的死亡数占总死亡数的百分数。按死因构成比由高到低排出位次，即死因顺位。用于观察何种疾病是造成当地居民死亡的主因。

（二） 疾病统计指标

1.发病率

发病率是指某年某地某病新发病例数，常用于研究疾病发生的因果和评价预防措施的效果。

2.患病率

患病率指在某时点检查某一定人群中某病的现患严重程度。最适用于病程较长的疾病统计研究。这是一个时点的指标。

3.感染率

感染率是指检查时发现感染某病原体的人数。

4.治愈率

治愈率是指表示受治患者中治愈的频率。

5.病死率

病死率是指表示某病患者中因该病死亡者所占的比例，是衡量疾病预后的指标。

6.有效率

有效率是指表示受治患者中治疗有效的频率。

（三） 营养状况指标

全面的营养状况评价应该是膳食调查、体格检查和实验室检查的综合营养评价。

1.膳食调查

膳食调查包括：①平均每人每日各种食物进食量；②平均每人每日能量和营养素摄入量占RNIs的百分比；③能量食物和能量营养素的来源分布；④蛋白质的食物来源分布；⑤脂肪的食物来源分布；⑥膳食质量、膳食构成及膳食制度等是否合理；⑦提出改善意见。

2.人体测量及临床体征检查

人体测量及临床体征检查常将人的体重、身高以及皮褶厚度作为评价营养状况的综合观察指标。在这些指标中，以身高和体重最为重要，它可以综合反映蛋白质、热量及一些常量元素和微量元素的摄入、利用和储备情况。因此这三项指标被WHO列为营养调查的必测项目。

人体测量及临床体征指标见表2-1。

标准体重也称理想体重（ideal body weight，IBW）。

理想体重（kg）=身高（cm）-100（Roca公式）

理想体重（kg）=身高（cm）-105（Broca改良公式）

理想体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9（平田公式）

理想体重±10%为正常，±10%～20%为超重或瘦弱，±20%为肥胖或极瘦弱。

3.人体营养水平鉴定生化检查参考指标及临界值（表2-2）

（四）其他指标

1.心理指标

心理指标包括对人格、智力、情绪、情感测量，如MMPI量表、艾森克个性量表、Beck抑郁问卷（BDI）、焦虑自评量表（SAS）、UCLA孤独量表、个人评价问卷等。

2.行为指标

行为指标包括行为模式（A型行为与B型行为的测量、得克萨斯社交行为问卷）、生活方式（生活丰度、生活频度、活动谱、生活满意程度等的测量）、人际关系（人际关系指数）、个人地位和个人经历的测量指标。

3.综合指标

常用症状和功能调查量表包括康奈尔量表（CMI）、一般健康问卷（GHQ-20）、明尼苏达多项人格调查量表（MMPI）和压力反应问卷（SRQ）。生活质量指标包括生存质量指数、功能状态量表和生存质量量表；其他，如减寿年数（YDLL）、无残疾期望寿命、伤残调整生命年（DALY）等。

思考题

一、名词解释

环境污染　二次污染物　健康危险因素　健康生态学模型

二、填空题

1.健康的内涵包括以下四个方面：______、______、______、______。

2.环境对健康的影响包括以下四个方面：______、______、______、______。

3.环境污染可引起的间接效应包括______、______、______。

4.对个体进行健康危险因素评估，评价结果可分为： ______、______、______、______。

三、简答题

举例说明环境污染对人体健康的危害。

（潘敏侠）